兒童牙科保健條款合同2025年專屬合同編號：[合同編號]甲方（服務提供方）：[診所名稱]法定代表人/負責人：[診所負責人姓名]統(tǒng)一社會信用代碼/營業(yè)執(zhí)照號：[診所證件號碼]地址：[診所詳細地址]聯(lián)系電話：[診所聯(lián)系電話]乙方（服務接受方及責任承擔方）：姓名：[家長姓名]身份證號碼：[家長身份證號碼]與孩子關系：[與孩子關系，如：母親、父親]住址：[家長詳細住址]聯(lián)系電話：[家長聯(lián)系電話]孩子姓名：[孩子姓名]性別：[孩子性別]出生日期：[孩子出生日期]身份證號碼（如有）：[孩子身份證號碼]緊急聯(lián)系人：[緊急聯(lián)系人姓名]緊急聯(lián)系人電話：[緊急聯(lián)系人電話]鑒于甲方擁有合法資質(zhì)，提供兒童牙科保健服務；乙方因需為上述孩子（以下簡稱“患者”）接受牙科保健服務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》等相關法律法規(guī)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議，以資共同遵守。第一條服務內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為患者提供本合同約定的兒童牙科保健服務。服務內(nèi)容主要包括但不限于：(1)口腔常規(guī)檢查：包括但不限于視診、探診、叩診、咬合檢查等，了解患者口腔健康狀況。(2)口腔衛(wèi)生指導：提供正確的刷牙方法、牙線使用等口腔衛(wèi)生維護指導。(3)超聲波潔牙/潔牙：去除牙齒表面的牙菌斑、牙結(jié)石。(4)涂氟預防：定期為患者牙齒表面涂布氟化物，增強牙齒抗齲能力。(5)窩溝封閉：在患者牙齒窩溝處涂抹封閉劑，預防窩溝齲。(6)兒童牙體牙髓病治療：包括但不限于充填治療（補牙）、乳牙拔除等。(7)兒童口腔預防性治療：如窩溝封閉、涂氟等。(8)[診所根據(jù)2025年服務特色增加的其他服務項目，例如：數(shù)字化口腔掃描、早期矯治咨詢等]。1.2甲方提供的具體服務項目及次數(shù)，可根據(jù)患者的實際口腔狀況和需求，由甲方醫(yī)護人員確定，并征得乙方同意。第二條服務標準與流程2.1甲方保證提供服務的醫(yī)護人員均具備相應的執(zhí)業(yè)資格和資質(zhì)。2.2甲方應遵循國家及行業(yè)相關兒童牙科診療操作規(guī)范、指南，并確保診療環(huán)境符合衛(wèi)生標準，消毒措施嚴格到位。甲方承諾將執(zhí)行2025年適用的最新消毒隔離制度。2.3患者接受服務前，甲方醫(yī)護人員應詳細告知服務流程、可能存在的風險及注意事項，并取得乙方或患者的明確同意（患者具備相應認知能力時）。2.4乙方應按照甲方要求提前預約服務時間，并按時到達。如需變更或取消預約，應至少提前[約定天數(shù)，例如：24]小時通知甲方，否則可能需要承擔相應費用（具體費用標準依甲方規(guī)定或本合同約定）。第三條費用與支付3.1本合同項下服務的收費標準如下：(1)兒童口腔常規(guī)檢查：人民幣[金額]元/次；(2)超聲波潔牙/潔牙：人民幣[金額]元/次；(3)涂氟預防：人民幣[金額]元/次；(4)窩溝封閉：人民幣[金額]元/顆；(5)兒童牙體牙髓病治療：根據(jù)具體治療項目確定費用；(6)[其他服務項目及其收費標準]。*上述價格為2025年度標準價格，甲方有權(quán)根據(jù)政策調(diào)整或成本變化，在提前[約定通知期，例如：15]天通知乙方的前提下，對2025年度價格進行適當調(diào)整，調(diào)整后的價格適用于通知期后發(fā)生的服務。3.2總費用：本合同約定的服務項目總費用為人民幣[總金額]元（大寫：[大寫金額]）。（若為首次簽署，可寫：具體費用以實際提供的服務項目及單次收費標準計算）。3.3支付方式：乙方應于服務完成后（或按約定分階段）向甲方支付服務費用。支付方式包括現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保結(jié)算（如適用）等。甲方支持使用[診所積分/會員系統(tǒng)名稱]抵扣部分費用。3.4乙方應按甲方要求支付費用。逾期支付可能產(chǎn)生額外費用或影響后續(xù)服務的預約。第四條隱私與保密4.1甲方承諾對乙方及患者的個人信息（包括但不限于姓名、聯(lián)系方式、身份證號碼、口腔健康信息等）嚴格保密，僅用于提供服務、醫(yī)療記錄管理、保險理賠（如需）等必要目的，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或有權(quán)機關依法要求除外。4.2甲方應妥善保管患者的口腔健康檔案，確保信息安全。第五條知情同意與風險承擔5.1甲方在為患者提供任何治療或操作前，應向乙方充分告知治療方案的必要性、過程、預期效果、可能的風險及替代方案。5.2乙方應確保向甲方提供的患者健康信息、過敏史等資料真實、準確、完整。若因乙方提供虛假信息導致不良后果，乙方應承擔相應責任。5.3患者在接受服務過程中，可能存在意外傷害或治療反應等風險。甲方將采取合理措施保障患者安全，但無法完全排除所有風險。乙方應自行或委托其監(jiān)護人承擔患者在接受服務期間發(fā)生意外時的相應風險。5.4對于患者特殊體質(zhì)或病情復雜導致的非甲方常規(guī)操作范圍的不良后果，甲方將盡力采取救治措施，但可能不承擔由此產(chǎn)生的額外責任。第六條預約、變更與取消6.1乙方可通過[甲方指定的預約方式，例如：電話、線上平臺]進行服務預約。預約成功后，乙方應按時到達。6.2乙方如需變更預約時間或取消預約，應提前通知甲方。具體預約變更和取消規(guī)則及可能產(chǎn)生的費用，按照甲方公示的規(guī)定執(zhí)行。第七條爭議解決7.1因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。7.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條合同生效與期限8.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。8.2本合同有效期為自[起始日期]至[終止日期]（例如：自2025年1月1日起至2025年12月31日止）。若合同期限屆滿前[約定天數(shù)，例如：30]日，雙方未就續(xù)約達成一致，本合同自動終止。乙方如需繼續(xù)享受服務，可另行與甲方協(xié)商簽訂新合同。8.3本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。第九條其他9.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。9.2