NCCN指南：ctDNA檢測在腫瘤管理中的應(yīng)用建議演講人NCCN指南：ctDNA檢測在腫瘤管理中的應(yīng)用建議1.引言：ctDNA檢測在腫瘤管理中的價(jià)值與NCCN指南的權(quán)威性作為腫瘤領(lǐng)域深耕多年的臨床工作者，我親歷了腫瘤診療從“一刀切”經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向“量體裁衣”精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的深刻變革。其中，循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA,ctDNA）檢測技術(shù)的崛起，無疑是這場變革中最具突破性的力量之一。ctDNA作為腫瘤細(xì)胞凋亡或壞死釋放到外周血中的DNA片段，攜帶了腫瘤的基因突變表型、異質(zhì)性及動態(tài)演化信息，能夠?qū)崿F(xiàn)“液體活檢”，為腫瘤的早期診斷、療效監(jiān)測、預(yù)后評估及個體化治療提供了前所未有的無創(chuàng)、動態(tài)、實(shí)時的監(jiān)測手段。然而，一項(xiàng)技術(shù)的臨床價(jià)值不僅取決于其技術(shù)可行性，更在于其是否被科學(xué)、規(guī)范地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）作為全球腫瘤臨床實(shí)踐指南的權(quán)威機(jī)構(gòu)，始終以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，整合最新臨床研究證據(jù)，為腫瘤診療提供標(biāo)準(zhǔn)化、個體化的建議。2023年NCCN指南更新中，ctDNA檢測的應(yīng)用場景進(jìn)一步擴(kuò)展，推薦級別更趨細(xì)化，標(biāo)志著ctDNA檢測已從“探索性研究”逐步走向“規(guī)范化臨床應(yīng)用”。本文將以NCCN指南為核心框架，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)梳理ctDNA檢測在腫瘤管理中的具體應(yīng)用建議，從技術(shù)基礎(chǔ)到臨床實(shí)踐，從現(xiàn)有證據(jù)到未來挑戰(zhàn)，力求為腫瘤科醫(yī)師、檢驗(yàn)科醫(yī)師及相關(guān)研究者提供一份全面、嚴(yán)謹(jǐn)且具操作性的參考。正如我在臨床中常與患者溝通的那般：“醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，不僅在于發(fā)現(xiàn)新的技術(shù)，更在于讓合適的技術(shù)用在合適的人身上，讓每一位患者都能從精準(zhǔn)醫(yī)療中獲益?！?1ctDNA檢測的技術(shù)基礎(chǔ)與臨床意義021ctDNA的生物學(xué)特性與檢測技術(shù)031.1ctDNA的釋放機(jī)制與生物學(xué)特征1.1ctDNA的釋放機(jī)制與生物學(xué)特征ctDNA主要來源于腫瘤細(xì)胞的主動釋放（如外泌體包裹）和被動釋放（如細(xì)胞壞死、凋亡），其含量與腫瘤負(fù)荷、侵襲性及分期密切相關(guān)。值得注意的是，ctDNA的半衰期短（約2小時至數(shù)小時），能夠?qū)崟r反映腫瘤的分子狀態(tài)，避免了傳統(tǒng)組織活檢因“時空異質(zhì)性”導(dǎo)致的取樣偏差。此外，ctDNA中的突變類型（如點(diǎn)突變、插入缺失、基因重排、甲基化等）與原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶高度一致，使其成為“液體活檢”的理想標(biāo)志物。041.2主流ctDNA檢測技術(shù)平臺1.2主流ctDNA檢測技術(shù)平臺目前臨床常用的ctDNA檢測技術(shù)主要包括以下幾類，各具優(yōu)勢與局限性：-高通量測序（NGS）技術(shù)：包括靶向NGS（如基于panels的測序）和全外顯子組/全基因組測序（WES/WGS）。靶向NGS因檢測深度高（通?！?.1%）、覆蓋基因明確、成本相對較低，成為臨床主流，適用于多基因突變聯(lián)合檢測（如EGFR、ALK、ROS1、KRAS等）；WES/WGS則適用于未知突變或罕見突變的探索，但因檢測成本高、數(shù)據(jù)分析復(fù)雜，多用于科研場景。-數(shù)字PCR（dPCR）技術(shù)：包括微滴式數(shù)字PCR（ddPCR）和微流控?cái)?shù)字PCR，通過將反應(yīng)體系分割為大量微反應(yīng)單元，實(shí)現(xiàn)絕對定量檢測，靈敏度可達(dá)0.01%-0.001%，特別適合低豐度突變的檢測（如術(shù)后微小殘留病灶監(jiān)測）。1.2主流ctDNA檢測技術(shù)平臺-甲基化檢測技術(shù)：如甲基化化測序、甲基化特異性PCR等，通過檢測ctDNA的甲基化模式（如SEPT9、SHOX2基因甲基化）輔助腫瘤診斷，尤其在組織活檢困難的場景（如肺癌早期篩查）中顯示出獨(dú)特價(jià)值。051.3檢測性能的關(guān)鍵指標(biāo)1.3檢測性能的關(guān)鍵指標(biāo)臨床應(yīng)用中，ctDNA檢測的性能需關(guān)注以下核心指標(biāo)：-靈敏度（Sensitivity）：指在腫瘤患者中檢測到ctDNA突變的概率，受腫瘤分期、腫瘤負(fù)荷、轉(zhuǎn)移部位等因素影響（如晚期患者靈敏度可達(dá)80%以上，早期患者可能低于30%）。-特異性（Specificity）：指在非腫瘤人群中未檢測到目標(biāo)突變的概率，需排除良性病變、克隆性造血等干擾因素。-陽性預(yù)測值（PPV）與陰性預(yù)測值（NPV）：直接反映檢測結(jié)果對臨床決策的指導(dǎo)價(jià)值，需結(jié)合患病率綜合判斷。062.1早期診斷與篩查2.1早期診斷與篩查傳統(tǒng)腫瘤篩查依賴影像學(xué)及血清腫瘤標(biāo)志物，但存在靈敏度低、特異性不足等問題。ctDNA檢測憑借其“分子溯源”特性，為早期腫瘤篩查提供了新思路。例如，NCCN指南推薦對于高危人群（如長期吸煙者、結(jié)直腸腫瘤家族史者），聯(lián)合ctDNA甲基化檢測（如EpiproColon?）與糞便隱血試驗(yàn)，可提高結(jié)直腸癌早期篩查的靈敏度至70%以上。然而，需注意早期腫瘤ctDNA釋放量極低，易出現(xiàn)假陰性，且良性病變可能導(dǎo)致假陽性，因此指南強(qiáng)調(diào)“ctDNA篩查需與傳統(tǒng)方法聯(lián)合應(yīng)用，且需結(jié)合影像學(xué)隨訪驗(yàn)證”。072.2療效動態(tài)監(jiān)測2.2療效動態(tài)監(jiān)測治療過程中，腫瘤負(fù)荷的變化可通過ctDNA水平實(shí)時反映。例如，在晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者接受EGFR-TKI治療時，若ctDNA突變豐度較基線下降≥50%，通常提示治療有效；若突變豐度持續(xù)上升或出現(xiàn)新突變，則可能預(yù)示耐藥。NCCN指南指出，ctDNA療效監(jiān)測的“動態(tài)變化趨勢”比單次檢測結(jié)果更具臨床價(jià)值，推薦在治療基線、治療中（每2-3周期）、治療結(jié)束時及隨訪期定期檢測，以實(shí)現(xiàn)“早期療效評估”和“及時治療方案調(diào)整”。082.3微小殘留病灶（MRD）檢測2.3微小殘留病灶（MRD）檢測根治性手術(shù)后，體內(nèi)殘留的微量腫瘤細(xì)胞（MRD）是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源。ctDNA檢測通過監(jiān)測手術(shù)/治療后血液中ctDNA的清除情況，可預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。例如，III期結(jié)直腸癌患者術(shù)后ctDNA持續(xù)陽性者，2年復(fù)發(fā)率高達(dá)80%以上，而陰性者復(fù)發(fā)率低于10%。NCCN指南推薦對于II期高危（如T4、淋巴結(jié)檢出數(shù)<12枚）、III期結(jié)直腸癌患者，術(shù)后進(jìn)行ctDNAMRD檢測，以指導(dǎo)輔助治療決策（如陽性者強(qiáng)化化療，陰性者避免過度治療）。092.4耐藥機(jī)制解析與治療選擇2.4耐藥機(jī)制解析與治療選擇腫瘤耐藥是晚期患者治療失敗的主因，ctDNA檢測可“捕捉”耐藥相關(guān)突變，指導(dǎo)后續(xù)治療。例如，EGFR突變陽性NSCLC患者接受奧希替尼治療后，若ctDNA檢測到T790M突變，可換用阿美替尼；若檢測到C797S突變，則需考慮聯(lián)合治療或臨床試驗(yàn)。NCCN指南強(qiáng)調(diào)，對于晚期進(jìn)展期患者，推薦通過ctDNA檢測（組織活檢困難時）進(jìn)行“全景基因檢測”，涵蓋耐藥突變、旁路激活突變等，以制定個體化挽救治療方案。NCCN指南對ctDNA在不同腫瘤類型中應(yīng)用的具體建議3.1非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）：驅(qū)動基因檢測與耐藥監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”101.1診斷與初始治療階段1.1診斷與初始治療階段NCCN指南明確指出，對于晚期非鱗NSCLC患者，若組織活檢樣本不足或無法獲取，推薦通過ctDNA檢測進(jìn)行EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、MET14外顯子跳躍、RET、KRASG12C等驅(qū)動基因檢測（推薦級別：1類證據(jù)）。例如，對于無法耐受組織活檢的老年患者，僅需10mL外周血即可完成ctDNA檢測，其驅(qū)動基因檢測靈敏度與組織活檢相當(dāng)（約85%-90%）。111.2治療后進(jìn)展與耐藥管理1.2治療后進(jìn)展與耐藥管理當(dāng)患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展時，NCCN指南推薦優(yōu)先進(jìn)行重復(fù)組織活檢，若不可行，則通過ctDNA檢測解析耐藥機(jī)制。例如，EGFR-TKI治療進(jìn)展后，ctDNA檢測到T790M突變者，推薦使用第三代EGFR-TKI（如奧希替尼）；若未檢測到T790M但出現(xiàn)MET擴(kuò)增，可聯(lián)合MET抑制劑（如卡馬替尼）。指南特別強(qiáng)調(diào)，ctDNA檢測需涵蓋“耐藥相關(guān)基因組合”，避免因單基因檢測導(dǎo)致耐藥漏診。121.3術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層1.3術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層對于IB-IIIA期NSCLC患者術(shù)后，NCCN指南提出“ctDNAMRD檢測可作為預(yù)后評估的輔助工具”：術(shù)后6-8周ctDNA陽性者，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，推薦輔助化療或免疫治療；陰性者可避免過度治療。需注意，目前MRD檢測在NSCLC中的標(biāo)準(zhǔn)化尚未完全統(tǒng)一，指南建議結(jié)合臨床病理特征（如分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）綜合判斷。132.1早期篩查與輔助診斷2.1早期篩查與輔助診斷對于50-75歲、無結(jié)直腸癌癥狀但具有高危因素（如一級家族史、長期吸煙、肥胖）的人群，NCCN指南將ctDNA甲基化檢測（如EpiproColon?）列為“可選篩查手段”（推薦級別：2B類證據(jù)），聯(lián)合糞便免疫化學(xué)測試（FIT）可提高篩查靈敏度至90%以上。對于便血或疑似結(jié)直腸癌患者，若腸鏡活檢困難，ctDNA檢測（如KRAS、APC突變）可輔助診斷，但需結(jié)合影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果。142.2術(shù)后MRD檢測與輔助治療決策2.2術(shù)后MRD檢測與輔助治療決策III期結(jié)直腸癌患者術(shù)后輔助治療的選擇一直是臨床難點(diǎn)。NCCN指南2023版更新推薦：術(shù)后4-12周進(jìn)行ctDNAMRD檢測，若陽性，無論分期如何，均推薦輔助化療（如FOLFOX或CapeOx）；若陰性，II期患者可避免輔助治療，III期患者是否化療需結(jié)合臨床風(fēng)險(xiǎn)因素（如T4、淋巴結(jié)陽性比例）綜合判斷。這一建議已改變臨床實(shí)踐，例如，對于III期低危且ctDNA陰性患者，可減少化療相關(guān)毒副作用（如神經(jīng)毒性、骨髓抑制）。152.3晚期治療與耐藥監(jiān)測2.3晚期治療與耐藥監(jiān)測晚期結(jié)直腸癌的治療高度依賴于RAS/BRAF突變狀態(tài)。NCCN指南推薦，一線治療前必須通過ctDNA或組織檢測明確RAS/BRAF突變：若RAS/BRAF野生型，推薦抗EGFR單抗（西妥昔單抗、帕尼單抗）聯(lián)合化療；若RAS突變，則避免抗EGFR治療。對于BRAFV600E突變患者，推薦“雙靶+化療”（如Encorafenib+西妥昔單抗+化療）。治療進(jìn)展后，ctDNA檢測可識別耐藥突變（如KRASG12C、HER2擴(kuò)增），指導(dǎo)后續(xù)靶向治療或免疫治療（如MSI-H患者使用PD-1抑制劑）。3.3乳腺癌：HR+/HER2-亞型的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與治療指導(dǎo)163.1早期乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層3.1早期乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層對于HR+/HER2-早期乳腺癌患者，術(shù)后輔助治療的選擇需結(jié)合臨床病理特征（如腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)）及分子分型。NCCN指南提出，ctDNAMRD檢測可進(jìn)一步優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)分層：術(shù)后1年內(nèi)ctDNA持續(xù)陽性者，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是陰性者的5-10倍，推薦強(qiáng)化輔助內(nèi)分泌治療（如延長CDK4/6抑制劑治療時間）或考慮化療；陰性者可減少治療強(qiáng)度，避免過度治療。173.2晚期治療的動態(tài)監(jiān)測3.2晚期治療的動態(tài)監(jiān)測HR+/HER2-晚期乳腺癌以內(nèi)分泌治療為主，但約30%-40%患者會出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性耐藥。NCCN指南推薦，治療過程中每3-6個月進(jìn)行ctDNA檢測，監(jiān)測ESR1突變（內(nèi)分泌治療耐藥的關(guān)鍵突變）：若ESR1突變陽性，可轉(zhuǎn)換至選擇性雌激素受體降解劑（如氟維司群）或聯(lián)合CDK4/6抑制劑；若PIK3CA突變陽性，可使用PI3K抑制劑（如Alpelisib）。183.3HER2陽性乳腺癌的療效評估3.3HER2陽性乳腺癌的療效評估對于HER2陽性乳腺癌，ctDNA中HER2基因擴(kuò)增或突變（如HER2S310F/Y）與疾病進(jìn)展相關(guān)。NCCN指南指出，抗HER2治療（如曲妥珠單抗、帕妥珠單抗）過程中，若ctDNAHER2擴(kuò)增水平下降，提示治療有效；若水平上升，則可能預(yù)示耐藥，需考慮更換為T-DM1（抗體偶聯(lián)藥物）或臨床試驗(yàn)。194.1轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）的基因檢測4.1轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）的基因檢測mCRPC的治療已進(jìn)入“精準(zhǔn)靶向時代”，NCCN指南推薦對所有mCRPC患者進(jìn)行ctDNA或組織檢測，識別同源重組修復(fù)基因（HRR，如BRCA1/2、ATM）及DNA損傷修復(fù)（DDR）基因突變：若HRR突變，推薦PARP抑制劑（如奧拉帕利、rucaparib）；若PTEN缺失，則可能對PI3K抑制劑或AKT抑制劑敏感。204.2雄激素受體（AR）通路突變的監(jiān)測4.2雄激素受體（AR）通路突變的監(jiān)測AR通路激活是mCRPC進(jìn)展的核心機(jī)制，ctDNA可檢測AR擴(kuò)增、ART878A/L702H等突變，提示對新型雄激素受體抑制劑（如恩雜魯胺、阿帕他胺）耐藥。NCCN指南建議，治療進(jìn)展后通過ctDNA檢測AR突變狀態(tài)：若AR突變陽性，可考慮轉(zhuǎn)換至新型AR拮抗劑（如達(dá)洛魯胺）或聯(lián)合療法；若未檢測到AR突變，則需考慮化療（如多西他賽、卡巴他賽）或免疫治療（如PD-L1陽性者）。215.1胰腺癌：早期診斷與預(yù)后判斷的“潛在標(biāo)志物”5.1胰腺癌：早期診斷與預(yù)后判斷的“潛在標(biāo)志物”胰腺癌早期診斷困難，確診時80%患者已處于晚期。NCCN指南指出，ctDNA中KRASG12D/V12突變（胰腺癌高頻突變）聯(lián)合CA19-9可提高早期診斷靈敏度至60%-70%，但尚未推薦作為獨(dú)立篩查手段。對于術(shù)后患者，ctDNAMRD陽性者中位無復(fù)發(fā)生存期顯著短于陰性者（12個月vs35個月），提示預(yù)后價(jià)值。225.2膀尿癌：療效監(jiān)測與復(fù)發(fā)預(yù)測的“無創(chuàng)工具”5.2膀尿癌：療效監(jiān)測與復(fù)發(fā)預(yù)測的“無創(chuàng)工具”對于肌層浸潤性膀胱癌患者，新輔助化療后ctDNA清除情況與病理緩解相關(guān)：ctDNA陰性者病理完全緩解率可達(dá)70%以上，陽性者則需考慮根治性膀胱切除術(shù)。NCCN指南推薦，術(shù)后每3-6個月進(jìn)行ctDNA檢測（檢測TERT啟動子突變、FGFR3突變等），陽性者需密切隨訪或輔助免疫治療。231.1樣本采集與前處理規(guī)范1.1樣本采集與前處理規(guī)范ctDNA檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性始于規(guī)范的樣本處理。NCCN指南強(qiáng)調(diào)，外周血采集需使用EDTA抗凝管（避免肝素干擾），4小時內(nèi)完成血漿分離（防止白細(xì)胞裂解釋放野生型DNA），血漿保存于-80℃（避免反復(fù)凍融）。例如，我曾遇到一例晚期肺癌患者，因血漿分離延遲至8小時，導(dǎo)致ctDNA檢測假陰性，延誤了耐藥突變檢測，這一教訓(xùn)讓我深刻認(rèn)識到“規(guī)范操作是臨床應(yīng)用的前提”。241.2檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化與驗(yàn)證1.2檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化與驗(yàn)證不同實(shí)驗(yàn)室采用的ctDNA檢測平臺（NGSpanels、ddPCR等）、生物信息學(xué)分析流程存在差異，可能導(dǎo)致結(jié)果不一致。NCCN指南建議，實(shí)驗(yàn)室需通過CLIA/CAP認(rèn)證，參與外部質(zhì)量評估（如EMQN、CAPsurveys），并對檢測性能（靈敏度、特異性）進(jìn)行驗(yàn)證。例如，針對MRD檢測，需驗(yàn)證在特定腫瘤類型中的最低檢測限（如0.01%突變豐度）及陰性預(yù)測值。252.1腫瘤異質(zhì)性與假陰性風(fēng)險(xiǎn)2.1腫瘤異質(zhì)性與假陰性風(fēng)險(xiǎn)ctDNA主要反映“釋放活躍”的腫瘤亞克隆，對于空間異質(zhì)性顯著（如原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶突變譜差異大）或生物學(xué)行為惰性的腫瘤（如某些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤），可能出現(xiàn)假陰性。NCCN指南指出，若ctDNA檢測陰性但臨床高度懷疑進(jìn)展，需結(jié)合影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物綜合判斷，必要時重復(fù)組織活檢。262.2克隆性造血（CHIP）的干擾2.2克隆性造血（CHIP）的干擾老年人中，造血干細(xì)胞突變（如DNMT3A、TET2）可導(dǎo)致血液中存在與腫瘤無關(guān)的體細(xì)胞突變，即“克隆性造血”，可能被誤判為ctDNA突變。NCCN指南推薦，生物信息學(xué)分析需排除CHIP相關(guān)突變（如通過matched白血病DNA或公共CHIP數(shù)據(jù)庫過濾），并在報(bào)告中明確說明CHIP干擾的可能性。272.3成本效益與可及性2.3成本效益與可及性目前ctDNA檢測單次費(fèi)用約3000-8000元（NGSpanels），部分患者難以承擔(dān)。NCCN指南建議，根據(jù)臨床需求選擇“必要的檢測”（如晚期驅(qū)動基因檢測選擇小panel，MRD檢測選擇定制化panel），避免“過度檢測”；同時推動醫(yī)保政策覆蓋，提高檢測可及性。283.1知情同意的充分性3.1知情同意的充分性ctDNA檢測可意外發(fā)現(xiàn)胚系突變（如BRCA1/2），導(dǎo)致患者及家屬面臨遺傳風(fēng)險(xiǎn)。NCCN指南強(qiáng)調(diào)，檢測前需向患者充分說明“意外發(fā)現(xiàn)的可能性及處理方案”，簽署知情同意書；若檢測到胚系突變，需建議患者進(jìn)行遺傳咨詢及家族成員篩查。293.2數(shù)據(jù)隱私與安全3.2數(shù)據(jù)隱私與安全ctDNA數(shù)據(jù)包含患者腫瘤遺傳信息，需嚴(yán)格遵守《通用數(shù)據(jù)保護(hù)條例》（GDPR）等隱私保護(hù)法規(guī)。NCCN指南要求，實(shí)驗(yàn)室需建立數(shù)據(jù)加密存儲系統(tǒng)，限制數(shù)據(jù)訪問權(quán)限，避免患者信息泄露。5.未來展望：ctDNA檢測在腫瘤管理中的發(fā)展方向301.1超高靈敏度檢測技術(shù)的開發(fā)1.1超高靈敏度檢測技術(shù)的開發(fā)單分子測序（如PacBio、Nanopore）及微流控芯片技術(shù)有望將ctDNA檢測靈敏度提升至0.001%，實(shí)現(xiàn)“單分子水平”的腫瘤監(jiān)測，為早期腫瘤篩查和MRD檢測提供更精準(zhǔn)的工具。例如，我在臨床試驗(yàn)中觀察到，采用單分子測序的ctDNA檢測可將I期肺癌的檢出率從15%提升至40%，這一進(jìn)步令人振奮。311.2多組學(xué)整合分析1.2多組學(xué)整合分析ctDNA聯(lián)合循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）、循環(huán)RNA（circRNA）、蛋白質(zhì)組學(xué)等多組學(xué)標(biāo)志物，可構(gòu)建“液體活檢多維度模型”，更全面地反映腫瘤生物學(xué)行為。例如，結(jié)直腸癌中ctDNAKRAS突變聯(lián)合CTC計(jì)數(shù)可提高預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確性（AUC達(dá)0.92）。322.1前瞻性臨床試驗(yàn)的開展2.1前瞻性臨床試驗(yàn)的開展目前ctDNA檢測的推薦級別多基于回顧性研究，亟需前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）驗(yàn)證其臨床價(jià)值。例如，正在進(jìn)行的CIRCULATE-Japan研究（針對結(jié)直腸癌術(shù)后MRD檢測指導(dǎo)輔助治療）和GILBERT研究（針對NSCLCctDNA監(jiān)測指導(dǎo)治療調(diào)整），有望為指南更新提供高級別證據(jù)。332.2特定人群的精準(zhǔn)應(yīng)用2.2特定人群的精準(zhǔn)應(yīng)用針對“特殊人群”（如老年患者、合并癥患者、罕見突變患者），需開展真實(shí)世界研究（RWS），明確ctDNA檢測的最佳檢測時機(jī)、頻率及臨床