2025年三基考試病案試題及答案患者男性，62歲，于2025年3月15日10:00由急診送入病房。主訴：持續(xù)性胸痛4小時，加重伴大汗1小時?，F(xiàn)病史：患者今日6:00晨起排便時突感胸骨后壓榨樣疼痛，范圍約手掌大小，伴左肩背部放射，無咽痛及牙痛，自服“硝酸甘油1片”（0.5mg）后疼痛未緩解。8:00疼痛逐漸加重，呈持續(xù)性，伴惡心、乏力、全身大汗，無嘔吐、黑朦及意識喪失。家屬撥打120，途中含服硝酸甘油2片仍無效，急診查心電圖后以“急性胸痛待查”收入院。既往史：高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時血糖8-10mmol/L；否認冠心病、腦卒中病史。個人史：吸煙30年，20支/日，未戒；偶飲酒，量少；否認藥物過敏史。家族史：父親65歲死于“心肌梗死”。查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP150/95mmHg（右上肢）。神志清楚，痛苦面容，皮膚濕冷，雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及少許細濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率102次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音及心包摩擦音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：急診心電圖（9:00）：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V3R-V5R導聯(lián)ST段抬高0.1-0.15mV，對應Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段壓低0.1mV。心肌損傷標志物（9:30）：肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常參考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（正常參考值<25U/L）。血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N82%，Hb145g/L，PLT210×10?/L。凝血功能：PT12.5秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-37秒），D-二聚體0.3mg/L（正常<0.5mg/L）。隨機血糖11.2mmol/L。BNP180pg/mL（正常<100pg/mL）。胸部X線：雙肺紋理增多，心影不大。心臟彩超（床旁）：左室下壁、后壁運動幅度減弱，左室射血分數(shù)（LVEF）50%，二尖瓣少量反流。問題1：該患者的初步診斷是什么？問題2：寫出診斷依據(jù)（需分點列出）。問題3：需與哪些疾病進行鑒別診斷（至少列出4種）？問題4：為明確診斷及指導治療，需完善哪些進一步檢查？問題5：請制定該患者的急性期治療原則（需分點說明）。答案1：初步診斷為：①ST段抬高型心肌梗死（下壁+右室）；②高血壓病2級（很高危）；③2型糖尿病。答案2：診斷依據(jù)：（1）病史：老年男性，有冠心病高危因素（吸煙、高血壓、糖尿病、家族史）；突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛4小時，含服硝酸甘油無效，伴大汗、惡心等癥狀。（2）查體：心率增快（102次/分），心音低鈍，雙肺底細濕啰音（提示可能存在右心功能不全）；血壓150/95mmHg（高于平時控制水平，可能與疼痛應激有關）。（3）輔助檢查：心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高（下壁心肌梗死特征），V3R-V5R導聯(lián)ST段抬高（提示右室受累）；心肌損傷標志物顯著升高（cTnI3.2ng/mL，CK-MB85U/L），超過正常上限99百分位值；心臟彩超提示下壁、后壁運動減弱，LVEF50%（符合心肌梗死所致局部室壁運動異常）。答案3：鑒別診斷：（1）主動脈夾層：多表現(xiàn)為突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，疼痛程度劇烈，常向腰背部放射；可出現(xiàn)雙上肢血壓差異（>20mmHg）；主動脈CTA可見主動脈內膜撕裂；本例疼痛為壓榨樣，無血壓差，D-二聚體正常，暫不支持。（2）肺血栓栓塞癥：典型表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咯血“三聯(lián)征”，多有下肢靜脈血栓形成危險因素（如長期臥床、手術史）；心電圖可見SⅠQⅢTⅢ征，D-二聚體常顯著升高（>0.5mg/L）；本例無呼吸困難，D-二聚體正常，心電圖無典型改變，可能性小。（3）不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間通常<30分鐘，含服硝酸甘油可緩解，心肌損傷標志物正常；本例胸痛持續(xù)>30分鐘且不緩解，cTnI顯著升高，可排除。（4）急性心包炎：多為持續(xù)性銳痛或悶痛，前傾坐位可緩解，常伴發(fā)熱；心電圖表現(xiàn)為廣泛導聯(lián)ST段弓背向下抬高，無對應導聯(lián)壓低；本例ST段弓背向上抬高，有對應導聯(lián)壓低，且無發(fā)熱，不支持。（5）急腹癥（如胃食管反流、急性胰腺炎）：上腹部疼痛可伴惡心、嘔吐，易與下壁心?；煜?；但急腹癥多有飲食誘因，腹部壓痛明顯，心肌酶正常；本例疼痛位于胸骨后，伴放射痛，心肌酶升高，可鑒別。答案4：進一步檢查：（1）冠狀動脈造影：明確梗死相關血管（IRA）的部位及狹窄程度，指導血運重建策略（PCI或CABG）。（2）動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物：觀察cTnI、CK-MB變化趨勢，評估梗死范圍及再灌注效果。（3）肝腎功能、電解質：評估基礎器官功能，指導藥物選擇（如調整抗凝、抗血小板藥物劑量）。（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）：了解近3個月血糖控制水平，優(yōu)化糖尿病管理。（5）超聲心動圖（復查）：評估左室射血分數(shù)、室壁運動及是否合并室間隔穿孔、乳頭肌功能不全等并發(fā)癥。（6）胸部CT（必要時）：排除主動脈夾層、肺栓塞等鑒別診斷。答案5：急性期治療原則：（1）一般治療：①絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜；②持續(xù)吸氧（2-4L/min），維持血氧飽和度>95%；③心電、血壓、血氧監(jiān)護，密切觀察心率、心律及血流動力學變化；④建立靜脈通道，避免右室梗死患者過度利尿（本例V3R-V5R導聯(lián)ST段抬高，提示右室受累，需謹慎補液，維持右室前負荷）。（2）鎮(zhèn)痛與抗焦慮：①嗎啡2-4mg靜脈注射（緩慢推注，必要時5-15分鐘重復），緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧；②注意觀察呼吸抑制（呼吸<12次/分需減量或停藥）及低血壓反應。（3）抗血小板治療：①阿司匹林300mg嚼服（負荷劑量），之后100mgqd長期維持；②替格瑞洛180mg嚼服（負荷劑量），之后90mgbid維持（或氯吡格雷300mg負荷，75mgqd維持），需評估出血風險（如年齡、潰瘍病史）。（4）抗凝治療：①低分子肝素（如依諾肝素0.5mg/kg皮下注射q12h），或普通肝素（首劑60U/kg靜脈推注，后12U/kg/h靜脈泵入，維持APTT1.5-2倍正常上限），用于PCI術前及術后抗凝；②注意監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕肝素誘導的血小板減少癥（HIT）。（5）調脂治療：早期（24小時內）啟動高強度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0mgqn或阿托伐他汀40mgqn），降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）至<1.8mmol/L（或降幅>50%），穩(wěn)定斑塊。（6）β受體阻滯劑：無禁忌證（如心動過緩、房室傳導阻滯、心源性休克）時，給予美托洛爾25-50mgbid口服（或艾司洛爾靜脈制劑），控制心率55-60次/分，降低心肌耗氧。（7）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：血流動力學穩(wěn)定后（收縮壓>90mmHg），給予卡托普利6.25mg起始，逐漸遞增至目標劑量，改善心室重構，降低遠期死亡率（如不能耐受ACEI，換用ARB）。（8）血運重建治療：①優(yōu)先選擇急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），目標是發(fā)病12小時內（本例發(fā)病4小時，在時間窗內）完成再灌注；②若PCI不可及時（如無導管室條件、轉運延遲>120分鐘），給予靜脈溶栓治療（如阿替普酶15mg靜脈推注，后0.75mg/kg（30分鐘內），最大50mg，繼以0.5mg/kg（60分鐘內），最大35mg）；③溶栓后需評估再通（胸痛緩解、ST段回落>50%、心肌酶峰提前、出現(xiàn)再灌注心律失常），未通者及時補救PCI。（9）控制基礎疾病：①高血壓：疼痛緩解后若血壓仍高（>140/90mmHg），調整氨氯地平劑量（可增至10mgqd），避免血壓波動；②糖尿?。杭毙云谑褂靡葝u素控制血糖（目標空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L），穩(wěn)定后過渡至口服藥（如二甲雙胍聯(lián)合SGLT-2抑制劑，改善心血管預后）。