骨質(zhì)疏松指南2025版解讀骨質(zhì)疏松癥作為一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加為特征的全身性骨病，其防治始終是公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要議題。隨著人口老齡化加劇，我國骨質(zhì)疏松癥患病人群持續(xù)擴(kuò)大，《骨質(zhì)疏松指南2025版》（以下簡(jiǎn)稱“新版指南”）在綜合近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際指南更新趨勢(shì)及我國流行病學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)疾病認(rèn)知、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診斷標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)策略進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，為臨床實(shí)踐提供了更精準(zhǔn)的指導(dǎo)框架。一、流行病學(xué)與疾病負(fù)擔(dān)的再認(rèn)識(shí)新版指南首先強(qiáng)調(diào)了我國骨質(zhì)疏松癥流行現(xiàn)狀的動(dòng)態(tài)變化。根據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率已達(dá)19.2%，其中女性（32.1%）顯著高于男性（6.0%），絕經(jīng)后女性（50-64歲）患病率較十年前上升8.5個(gè)百分點(diǎn)，提示雌激素水平快速下降階段仍是防控關(guān)鍵期。值得關(guān)注的是，65歲以上人群中，約50%女性和20%男性存在骨量減少，這一“隱性高風(fēng)險(xiǎn)群體”的規(guī)模遠(yuǎn)超既往估計(jì)。此外，脆性骨折的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重——我國每年新發(fā)椎體骨折約190萬例，髖部骨折約80萬例，后者1年內(nèi)死亡率高達(dá)15%-20%，且僅30%患者能恢復(fù)獨(dú)立行走能力。這些數(shù)據(jù)不僅凸顯了早期篩查的必要性，更提示需將防控關(guān)口前移至骨量減少階段，以降低骨折轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系的精細(xì)化升級(jí)針對(duì)傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如FRAX模型）在我國人群中校準(zhǔn)不足的問題，新版指南整合了多項(xiàng)基于中國隊(duì)列的研究成果，構(gòu)建了更貼合本土特征的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程。首先，明確將“低骨量（骨密度T值-2.5≤T＜-1.0）”“50歲后脆性骨折史”“父母髖部骨折史”“長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素使用（＞3個(gè)月，等效潑尼松≥5mg/d）”“體重指數(shù)＜19kg/m2”列為核心高危因素，其中“長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素暴露”的閾值從既往“＞6個(gè)月”調(diào)整為“＞3個(gè)月”，更符合臨床中短期大劑量用藥導(dǎo)致骨丟失的實(shí)際場(chǎng)景。其次，新增“肌肉質(zhì)量與功能評(píng)估”作為補(bǔ)充指標(biāo)，建議對(duì)65歲以上或存在肌少癥風(fēng)險(xiǎn)者（如握力＜28kg男性/＜18kg女性）進(jìn)行肌骨聯(lián)動(dòng)評(píng)估，因肌肉量減少會(huì)通過力學(xué)傳導(dǎo)異常加速骨丟失，且跌倒風(fēng)險(xiǎn)與肌功能減退直接相關(guān)。此外，指南特別強(qiáng)調(diào)“無癥狀性椎體骨折”的篩查，推薦對(duì)身高縮短≥3cm或存在慢性腰背痛的50歲以上人群進(jìn)行胸腰椎側(cè)位X線檢查，這類患者未來再次骨折風(fēng)險(xiǎn)較無骨折者高2-3倍，卻常因無典型外傷史被漏診。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)調(diào)整與實(shí)踐指導(dǎo)骨密度檢測(cè)（DXA）仍是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但新版指南對(duì)檢測(cè)指征與結(jié)果解讀進(jìn)行了細(xì)化：①明確50歲以上人群具有任一高危因素即應(yīng)進(jìn)行基線檢測(cè)；②絕經(jīng)后女性及50歲以上男性的骨質(zhì)疏松診斷閾值仍為T值≤-2.5，但針對(duì)70歲以上高齡人群，提出“T值≤-2.0合并1項(xiàng)高危因素”即可啟動(dòng)藥物干預(yù)，避免因年齡相關(guān)骨密度自然下降導(dǎo)致的延遲治療；③骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTMs）的臨床定位從“輔助參考”升級(jí)為“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)工具”，建議治療前檢測(cè)血清Ⅰ型膠原羧基端肽（β-CTX）和骨鈣素（OC），治療3-6個(gè)月后復(fù)查，若β-CTX下降＜30%或OC無顯著降低，需考慮治療依從性差、藥物反應(yīng)不佳或繼發(fā)因素（如甲旁亢）可能。對(duì)于無法進(jìn)行DXA檢測(cè)的基層機(jī)構(gòu)，指南推薦采用“定量超聲（QUS）+風(fēng)險(xiǎn)因素積分”的替代方案，其中跟骨QUS的寬帶超聲衰減（BUA）值＜55dB/MHz可作為骨量減少的預(yù)警切點(diǎn)。四、防治策略的分層與個(gè)體化實(shí)施新版指南的核心突破在于構(gòu)建了“風(fēng)險(xiǎn)分層-干預(yù)分級(jí)”的精準(zhǔn)管理模式，將患者分為“低風(fēng)險(xiǎn)”（無骨折史，T值≥-2.5且無高危因素）、“中風(fēng)險(xiǎn)”（T值-2.5~-1.0伴1-2項(xiàng)高危因素，或T值≤-2.5無骨折史）、“高風(fēng)險(xiǎn)”（脆性骨折史或T值≤-2.5伴≥3項(xiàng)高危因素）三級(jí)，分別制定干預(yù)目標(biāo)。1.基礎(chǔ)干預(yù)的強(qiáng)化與規(guī)范基礎(chǔ)措施不再局限于“補(bǔ)鈣+維生素D”的泛泛推薦，而是強(qiáng)調(diào)“目標(biāo)導(dǎo)向的精準(zhǔn)補(bǔ)充”。鈣攝入方面，推薦50歲以上人群每日元素鈣攝入量為1000-1200mg，其中飲食來源應(yīng)占60%-70%（如牛奶300ml提供約300mg鈣，豆腐100g約138mg），不足部分通過鈣劑補(bǔ)充；需特別指出，單次補(bǔ)鈣量不超過500mg（吸收率更高），且避免與鐵劑、甲狀腺素等藥物同服（間隔2小時(shí)以上）。維生素D的補(bǔ)充目標(biāo)為血清25羥維生素D（25-OH-D）水平≥30ng/ml（75nmol/L），推薦劑量從既往400IU/d調(diào)整為600-800IU/d（65歲以上或日照不足者可增至800-1000IU/d），并建議每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)25-OH-D水平，避免長(zhǎng)期過量（＞4000IU/d可能增加高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)）。運(yùn)動(dòng)處方則細(xì)化為“三階段模式”：低風(fēng)險(xiǎn)者以有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳，每周150分鐘）為主；中風(fēng)險(xiǎn)者增加抗阻訓(xùn)練（如舉啞鈴、深蹲，每周2-3次，每組8-12次）；高風(fēng)險(xiǎn)者側(cè)重平衡與柔韌性訓(xùn)練（如太極拳、瑜伽，每日10-15分鐘），同時(shí)強(qiáng)調(diào)避免沖擊性運(yùn)動(dòng)（如跳繩、跑步）以防跌倒。2.藥物干預(yù)的優(yōu)化與序貫策略藥物選擇需結(jié)合骨折風(fēng)險(xiǎn)、患者意愿及合并癥綜合決策：①抗骨吸收藥物仍是一線選擇，雙膦酸鹽類（如阿侖膦酸鈉70mg/周）適用于多數(shù)中高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議治療3-5年后評(píng)估（若骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高可延長(zhǎng)至10年）；唑來膦酸靜脈注射（每年1次）因依從性好，更適合合并胃腸疾病者。②地舒單抗（60mg每6個(gè)月皮下注射）作為RANKL抑制劑，對(duì)雙膦酸鹽不耐受或腎功能不全（肌酐清除率＞30ml/min）患者更具優(yōu)勢(shì)，其降低椎體、髖部及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的療效分別達(dá)68%、40%和25%，但需注意停藥后可能出現(xiàn)“反跳性骨丟失”，建議序貫其他抗骨吸收藥物。③促骨形成藥物（特立帕肽，20μg/d皮下注射）限定用于“極高風(fēng)險(xiǎn)”患者（如近1年內(nèi)新發(fā)脆性骨折且T值＜-3.0），療程不超過24個(gè)月，停藥后需序貫抗骨吸收藥物以維持療效。④對(duì)于合并性腺功能減退的男性患者，指南新增“睪酮替代治療”的條件：血清睪酮＜12nmol/L且存在相關(guān)癥狀（如乏力、性欲減退），需在監(jiān)測(cè)前列腺特異性抗原（PSA）的前提下使用，避免單獨(dú)用于骨質(zhì)疏松治療。3.長(zhǎng)期管理的閉環(huán)與動(dòng)態(tài)調(diào)整新版指南強(qiáng)調(diào)“治療-監(jiān)測(cè)-調(diào)整”的全程管理：治療后第1年每3個(gè)月評(píng)估癥狀（如骨痛改善情況）、藥物不良反應(yīng)（如雙膦酸鹽的上腹痛、地舒單抗的低鈣血癥）及BTMs變化；第2年起每6-12個(gè)月復(fù)查骨密度（腰椎＞髖部，因腰椎對(duì)治療反應(yīng)更敏感）。若骨密度年增長(zhǎng)＜3%或出現(xiàn)新發(fā)骨折，需重新評(píng)估依從性（如漏服藥物、未補(bǔ)充鈣D）、繼發(fā)因素（如甲亢、多發(fā)性骨髓瘤）及藥物選擇合理性。此外，跌倒預(yù)防被納入長(zhǎng)期管理核心內(nèi)容，推薦“環(huán)境-行為-干預(yù)”三位一體策略：環(huán)境改造包括移除家中門檻、安裝扶手、使用防滑地板；行為干預(yù)重點(diǎn)為平衡訓(xùn)練（如單腿站立30秒/次，每日3組）和視力矯正（每半年檢查視力）；高風(fēng)險(xiǎn)者建議使用髖部保護(hù)墊，可降低50%髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。五、特殊人群的針對(duì)性建議針對(duì)我國患者的常見合并癥，新版指南增設(shè)“共病管理”章節(jié)：①糖尿病患者因高血糖導(dǎo)致骨膠原糖化、成骨細(xì)胞功能抑制，骨折風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者高2-4倍，建議將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.5%以下（避免過低增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)），優(yōu)先選擇對(duì)骨代謝影響小的降糖藥（如GLP-1受體激動(dòng)劑）；②類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者因炎癥因子（如TNF-α）抑制成骨，需在控制病情活動(dòng)（DAS28＜3.2）的同時(shí)，對(duì)使用小劑量激素（≤5mg/d）超過3個(gè)月者，直接啟動(dòng)雙膦酸鹽治療；③慢性腎臟?。–KD3-5期）患者因磷潴留、1,25-二羥維生素D合成減少，需監(jiān)測(cè)血磷（目標(biāo)3.5-5.5mg/dl）、甲狀旁腺激素（PTH，目標(biāo)150-300pg/ml），避免使用含鋁的磷結(jié)合劑，骨化三醇（0.25-0