2025年醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：________________________性質(zhì)：________________________地址：________________________法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：________________________聯(lián)系電話：________________________乙方（患者/患者近親屬）：姓名：________________________身份證號(hào)碼：________________________住址：________________________聯(lián)系電話：________________________甲乙雙方就發(fā)生于______年______月______日左右，由甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事宜，在自愿、平等、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：第一條糾紛背景甲乙雙方確認(rèn)，乙方于______年______月______日因______疾病/傷害在甲方______科室接受______診療服務(wù)，后因______原因引發(fā)爭議。雙方就爭議的核心事實(shí)及責(zé)任認(rèn)定達(dá)成以下共識(shí)：（可選擇性加入對(duì)事實(shí)及責(zé)任認(rèn)定的簡要概括性描述，例如：雙方確認(rèn)甲方在診療過程中存在______情形，構(gòu)成______程度過錯(cuò)，該過錯(cuò)與乙方______損害后果之間存在因果關(guān)系?；颍弘p方經(jīng)協(xié)商一致，對(duì)事實(shí)認(rèn)定無異議，同意按照以下方式解決糾紛。）第二條甲方義務(wù)1.甲方同意向乙方支付經(jīng)濟(jì)賠償/補(bǔ)償金共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：____________________元整）。2.支付方式：甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，一次性將上述賠償/補(bǔ)償金支付至乙方指定的以下銀行賬戶：開戶行：________________________戶名：________________________賬號(hào)：________________________3.甲方承諾（如適用）：______（例如：為乙方提供后續(xù)免費(fèi)的______醫(yī)療服務(wù)；協(xié)助乙方辦理______相關(guān)證明材料；對(duì)本次事件向乙方進(jìn)行公開道歉等。具體內(nèi)容需明確）。4.甲方應(yīng)保證支付款項(xiàng)的真實(shí)性、合法性，并確保乙方及時(shí)收到。第三條乙方義務(wù)1.乙方同意接受甲方按第二條約定支付的賠償/補(bǔ)償金。2.乙方收到全部賠償/補(bǔ)償金后，自動(dòng)、徹底放棄就本協(xié)議所述醫(yī)療糾紛事宜向甲方及其醫(yī)務(wù)人員（包括但不限于醫(yī)師、護(hù)士、技師及其他工作人員）主張任何形式的進(jìn)一步權(quán)利，包括但不限于要求賠償、補(bǔ)償、道歉、承擔(dān)法律責(zé)任等（本放棄不包含因甲方支付賠償/補(bǔ)償金存在欺詐、虛假陳述等重大過錯(cuò)導(dǎo)致乙方享有的追償權(quán)）。3.乙方應(yīng)配合甲方完成賠償/補(bǔ)償金的支付手續(xù)（如提供收款銀行賬戶信息等）。第四條協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。第五條履行期限甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)完成賠償/補(bǔ)償金的支付。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)確認(rèn)收到款項(xiàng)。第六條違約責(zé)任1.若甲方未按本協(xié)議第四條約定履行支付義務(wù)，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付應(yīng)付未付金額______%的違約金，直至付清為止。逾期超過______日，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并有權(quán)就本協(xié)議所述糾紛依法向甲方主張全部權(quán)利及要求賠償損失。2.若乙方未按本協(xié)議第五條約定履行收款義務(wù)，導(dǎo)致甲方支付困難或產(chǎn)生損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第七條爭議解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生的任何爭議，由甲乙雙方首先嘗試通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均不得向人民法院提起訴訟。第八條保密條款甲乙雙方同意對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及在協(xié)商過程中獲悉的對(duì)方商業(yè)秘密或個(gè)人隱私信息承擔(dān)保密義務(wù)，非經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或?yàn)槁男斜緟f(xié)議所必需者除外。第九條其他1.本協(xié)議一式______份，甲方執(zhí)______份，乙方執(zhí)______份，______（如調(diào)解組織）執(zhí)______份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。3.本協(xié)議的簽訂不構(gòu)成甲方對(duì)自身診療行為合法性的最終法律認(rèn)定，但甲方確認(rèn)愿意通過協(xié)商方式解決糾紛。（以下無正文）甲方（蓋章/簽字）：法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：日期：______年______月______