《csco前列腺癌診療指南》(2025版前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一，其診療需結(jié)合流行病學(xué)特征、分子生物學(xué)進(jìn)展及多學(xué)科協(xié)作模式，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)管理。本指南聚焦前列腺癌全病程管理，涵蓋篩查、診斷、分期、治療及隨訪支持等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及中國人群特征制定，旨在為臨床實(shí)踐提供科學(xué)規(guī)范的指導(dǎo)。一、篩查與早期識(shí)別前列腺癌篩查的核心目標(biāo)是早期發(fā)現(xiàn)潛在可治愈的腫瘤，同時(shí)避免過度診斷與治療。推薦對(duì)50歲以上男性進(jìn)行基于前列腺特異性抗原（PSA）的篩查；高危人群（如BRCA1/2突變攜帶者、一級(jí)親屬有前列腺癌病史者）篩查起始年齡提前至45歲；極高危人群（如攜帶HOXB13突變或家族性前列腺癌病史者）可提前至40歲。PSA檢測(cè)需規(guī)范操作，建議在直腸指檢（DRE）、前列腺按摩或膀胱鏡檢查后至少1周進(jìn)行，避免干擾結(jié)果。單次PSA＞4ng/mL或游離PSA（fPSA）/總PSA（tPSA）＜0.15時(shí)，需結(jié)合多參數(shù)磁共振成像（mpMRI）評(píng)估。mpMRI采用PI-RADSv2.1評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分≥3分者建議前列腺穿刺活檢；評(píng)分2分者可短期隨訪（3-6個(gè)月復(fù)查PSA及mpMRI）。新型生物標(biāo)志物如4Kscore、前列腺健康指數(shù)（phi）及尿液PCA3檢測(cè)可提高篩查特異性，尤其適用于PSA灰區(qū)（4-10ng/mL）患者的風(fēng)險(xiǎn)分層。二、診斷與分期臨床評(píng)估：詳細(xì)采集病史（排尿癥狀、骨痛等）及家族史，DRE觸及前列腺硬結(jié)或不對(duì)稱性隆起提示腫瘤可能。影像學(xué)檢查：mpMRI為局灶性病變定位的首選，可明確腫瘤大小、包膜侵犯及精囊受累情況；經(jīng)直腸超聲（TRUS）聯(lián)合mpMRI融合引導(dǎo)下的靶向穿刺（包括認(rèn)知融合與軟件融合）可提高陽性率，減少不必要的系統(tǒng)穿刺。病理診斷：穿刺活檢應(yīng)至少12針系統(tǒng)取樣，結(jié)合靶向穿刺（針對(duì)mpMRI異常區(qū)域），Gleason評(píng)分需由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師復(fù)核。根治術(shù)后標(biāo)本需報(bào)告手術(shù)切緣狀態(tài)、包膜侵犯、精囊侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。分子檢測(cè)：推薦所有轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者進(jìn)行胚系及體系HRR（同源重組修復(fù)）基因檢測(cè)（如BRCA1/2、ATM、PALB2），以指導(dǎo)PARP抑制劑治療；PD-L1表達(dá)、TMB（腫瘤突變負(fù)荷）及MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定）狀態(tài)檢測(cè)可用于免疫治療候選者篩選。分期標(biāo)準(zhǔn)：采用AJCC第9版TNM分期系統(tǒng)，結(jié)合PSA水平、Gleason評(píng)分及影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層：-低危：PSA≤10ng/mL，Gleason≤6分，臨床T1-T2a；-中危：PSA10-20ng/mL或Gleason7分或臨床T2b-T2c；-高危：PSA＞20ng/mL或Gleason≥8分或臨床T3；-極高危：臨床T4或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。三、治療策略（一）局限性前列腺癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)（AS）：適用于低?；颊撸≒SA≤10ng/mL，Gleason≤6分，≤3個(gè)穿刺陽性核心且每核心≤50%腫瘤）或預(yù)期壽命＜10年的中?；颊?。監(jiān)測(cè)方案包括每3-6個(gè)月檢測(cè)PSA，每年1次mpMRI，每2年重復(fù)前列腺穿刺活檢（或根據(jù)PSA倍增時(shí)間調(diào)整）。若出現(xiàn)PSA倍增時(shí)間＜3年、Gleason評(píng)分升級(jí)或mpMRI提示腫瘤進(jìn)展，需轉(zhuǎn)為積極治療。根治性前列腺切除術(shù)（RP）：推薦用于預(yù)期壽命＞10年的低、中?；颊呒安糠指呶；颊撸ㄈ鏣3a且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（RARP）可降低術(shù)中出血及尿失禁風(fēng)險(xiǎn)，保留神經(jīng)技術(shù)（保留性神經(jīng)束或部分神經(jīng)束）有助于術(shù)后勃起功能恢復(fù)。術(shù)后切緣陽性（R1）或pT3期患者需根據(jù)PSA水平?jīng)Q定輔助治療：若術(shù)后6周PSA＞0.1ng/mL，推薦輔助放療（劑量66-70Gy）；高?；颊撸ㄈ鏕leason≥8分或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）可聯(lián)合輔助內(nèi)分泌治療（ADT）2-3年。根治性放療（RT）：包括外照射放療（EBRT）和近距離放療（BT）。EBRT推薦劑量遞增（低危76Gy，中危78-80Gy，高危80-82Gy），采用調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）或質(zhì)子治療以減少直腸及膀胱毒性。高?；颊咝杪?lián)合ADT（2-3年）；中?；颊呖煽紤]短期ADT（4-6個(gè)月）。BT（如125I或103Pd植入）適用于低?；虿糠种形；颊?，需與EBRT聯(lián)合用于高危病例。（二）局部進(jìn)展性前列腺癌（cT3-T4或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1）采用多學(xué)科綜合治療。cT3a患者可選擇RP聯(lián)合術(shù)后輔助放療，或EBRT聯(lián)合長期ADT（2-3年）；cT3b-T4患者首選EBRT+ADT（3年）。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）者需擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃（至少10枚淋巴結(jié)），術(shù)后若存在淋巴結(jié)陽性數(shù)≥2或包膜外侵犯，推薦輔助放療+ADT（2-3年）。新輔助ADT（3-6個(gè)月）可縮小腫瘤體積，提高手術(shù)切緣陰性率，但需權(quán)衡治療相關(guān)毒性。（三）轉(zhuǎn)移性前列腺癌（mPC）激素敏感性轉(zhuǎn)移性前列腺癌（mHSPC）：根據(jù)轉(zhuǎn)移負(fù)荷分層（CHAARTED標(biāo)準(zhǔn)）：高瘤負(fù)荷（≥4處骨轉(zhuǎn)移或≥1處內(nèi)臟轉(zhuǎn)移）推薦ADT聯(lián)合多西他賽（75mg/m2，每3周1次，6周期）或新型內(nèi)分泌治療（阿帕他胺240mgqd、恩扎盧胺160mgqd或達(dá)羅他胺600mgbid）；低瘤負(fù)荷患者可選擇ADT單藥或聯(lián)合新型內(nèi)分泌治療（基于患者意愿及合并癥）。PSMA-PET/CT可更精準(zhǔn)評(píng)估轉(zhuǎn)移灶，寡轉(zhuǎn)移（≤5個(gè)轉(zhuǎn)移灶）患者在全身治療基礎(chǔ)上可考慮轉(zhuǎn)移灶局部消融（放療或手術(shù)），以延長無進(jìn)展生存期。去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）：定義為持續(xù)ADT治療下PSA進(jìn)展（連續(xù)2次PSA升高＞25%且絕對(duì)值＞2ng/mL）或影像學(xué)進(jìn)展（RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)）。-非轉(zhuǎn)移性CRPC（nmCRPC）：PSA倍增時(shí)間（PSADT）＜10個(gè)月者推薦新型內(nèi)分泌治療（阿帕他胺、恩扎盧胺或達(dá)羅他胺），可顯著延長無轉(zhuǎn)移生存期；PSADT≥10個(gè)月者可密切觀察（每3個(gè)月檢測(cè)PSA及影像學(xué)）。-轉(zhuǎn)移性CRPC（mCRPC）：未接受過新型內(nèi)分泌治療者首選阿帕他胺/恩扎盧胺/達(dá)羅他胺聯(lián)合ADT；既往接受過新型內(nèi)分泌治療者，若PSMA-PET提示PSMA高表達(dá)，推薦177Lu-PSMA-617靶向治療；HRR基因突變者（尤其BRCA1/2突變）采用奧拉帕利或盧卡帕利；化療敏感者可選擇多西他賽或卡巴他賽；PD-L1陽性或MSI-H/dMMR患者可嘗試免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如帕博利珠單抗）。四、隨訪與支持治療隨訪計(jì)劃：根治性治療后前2年每3個(gè)月檢測(cè)PSA，第3-5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次；PSA持續(xù)升高（＞0.2ng/mL且逐漸上升）提示生化復(fù)發(fā)，需行mpMRI及PSMA-PET/CT尋找轉(zhuǎn)移灶。放療后PSA最低點(diǎn)（nadir）≤0.5ng/mL為良好控制，若PSA較nadir升高＞2ng/mL定義為生化復(fù)發(fā)。支持治療：-骨健康管理：所有轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者需評(píng)估骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)（如骨掃描或CT），存在骨轉(zhuǎn)移者推薦地舒單抗（120mgq4w）或唑來膦酸（4mgq4w）預(yù)防骨相關(guān)事件（SREs）；高鈣血癥需水化、雙膦酸鹽及降鈣素治療。-癥狀管理：骨痛采用階梯鎮(zhèn)痛（非甾體抗炎藥→阿片類藥物→神經(jīng)病理性疼痛藥物如加巴噴?。?；脊髓壓迫需緊急放療或手術(shù)；疲乏管理包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)（每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）及營養(yǎng)支持。-心理支持：通過PHQ-9量表評(píng)估抑郁癥狀，必要時(shí)轉(zhuǎn)診心理科；建立患者教育平臺(tái)，普及疾病知識(shí)及治療預(yù)期，提高治療依從性。五、特殊人群管理老年患者（＞75歲）需進(jìn)行綜合老年評(píng)估（CGA），包括認(rèn)知功能、營養(yǎng)狀態(tài)及合并癥（如心血管疾病、糖尿?。?，優(yōu)先選擇低毒治療（如ADT聯(lián)合達(dá)羅他胺，避免多西他賽）；合