早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)指南早產(chǎn)兒因胎齡小、器官功能發(fā)育不成熟，尤其是胃腸道功能不完善，早期經(jīng)口或管飼喂養(yǎng)常無法滿足營養(yǎng)需求，需通過腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）提供能量及營養(yǎng)素支持?？茖W的腸外營養(yǎng)管理可降低代謝并發(fā)癥風險，改善生長發(fā)育結局，以下從適應癥、能量與營養(yǎng)素需求、輸注方案、監(jiān)測與并發(fā)癥管理等方面詳細闡述。一、腸外營養(yǎng)的適應癥與啟動時機早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)的核心適應癥包括：出生體重＜1500g的極低出生體重兒（VLBWI）、＜1000g的超低出生體重兒（ELBWI）；存在嚴重胃腸道功能障礙（如壞死性小腸結腸炎、腸梗阻、短腸綜合征）；嚴重呼吸衰竭需機械通氣且經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受；嚴重感染或多器官功能障礙導致胃腸道吸收能力受損。啟動時機：對于VLBWI及ELBWI，建議生后24-48小時內開始腸外營養(yǎng)，避免因延遲營養(yǎng)支持導致蛋白質-能量營養(yǎng)不良，影響生長和器官發(fā)育。足月兒或較大早產(chǎn)兒若經(jīng)口喂養(yǎng)5-7天仍無法達到50kcal/(kg·d)的能量需求，亦需啟動PN。二、能量與營養(yǎng)素需求（一）能量需求早產(chǎn)兒總能量需求需綜合考慮基礎代謝、活動消耗、生長所需及疾病狀態(tài)。初始階段（生后1-3天）因器官功能未完全適應宮外環(huán)境，能量目標為40-60kcal/(kg·d)；隨日齡增加，逐步增加至足月兒水平，穩(wěn)定期目標為100-120kcal/(kg·d)。極低出生體重兒因生長速率快（理想生長速率為15-20g/(kg·d)），需更高能量支持，部分病例可增至130kcal/(kg·d)，但需結合血糖、血脂代謝狀態(tài)調整。（二）宏量營養(yǎng)素1.碳水化合物：葡萄糖是主要供能來源，占總能量的40%-60%。初始輸注速率為4-6mg/(kg·min)（相當于5.8-8.6g/(kg·d)），根據(jù)血糖監(jiān)測結果逐步增加，最大不超過12-14mg/(kg·min)（17-20g/(kg·d)）。需避免輸注速率過快導致高血糖（血糖＞10mmol/L）或過慢導致低血糖（血糖＜2.6mmol/L）。對于糖尿病母親嬰兒（IDM）或存在高胰島素血癥的早產(chǎn)兒，初始速率可降至3-4mg/(kg·min)，并密切監(jiān)測血糖。2.脂肪乳劑：提供20%-30%的非蛋白能量，推薦使用中長鏈混合脂肪乳（MCT/LCT），含ω-3多不飽和脂肪酸（如魚油脂肪乳）可降低膽汁淤積風險。初始劑量為0.5-1.0g/(kg·d)，每日遞增0.5-1.0g，最大劑量不超過3-4g/(kg·d)（極低出生體重兒建議≤3g/(kg·d)）。輸注速率應≤0.15g/(kg·h)，避免乳糜微粒堆積。需監(jiān)測甘油三酯（TG）水平，若TG＞2.26mmol/L（200mg/dL），應暫停或減量；若持續(xù)＞4.52mmol/L（400mg/dL），需更換脂肪乳類型或暫停。3.蛋白質（氨基酸）：早產(chǎn)兒蛋白質需求顯著高于足月兒，目標攝入量為3.5-4.5g/(kg·d)（極低出生體重兒可增至5g/(kg·d)），以滿足快速生長的蛋白質合成需求。初始劑量為1.5-2.0g/(kg·d)，每日遞增0.5-1.0g，生后第5-7天達到目標量。需選擇早產(chǎn)兒專用氨基酸溶液（含牛磺酸、半胱氨酸等條件必需氨基酸），避免使用成人型氨基酸（含較高苯丙氨酸、蛋氨酸）。血尿素氮（BUN）應維持在3.5-7.1mmol/L（10-20mg/dL），若＞10.7mmol/L（30mg/dL）提示蛋白質過量，需減量。（三）微量營養(yǎng)素1.電解質：-鈉：生后1-3天，早產(chǎn)兒（尤其＜28周）因腎小管濃縮功能差，鈉排出增加，需補充3-5mmol/(kg·d)；若存在低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L），可增至6-8mmol/(kg·d)；高鈉血癥（＞150mmol/L）時需限制鈉攝入并增加自由水。-鉀：腎功能正常（尿量＞1mL/(kg·h)）后開始補充，初始1-2mmol/(kg·d)，逐步增至2-3mmol/(kg·d)，維持血鉀3.5-5.0mmol/L。-鈣與磷：鈣需求為80-120mg/(kg·d)（葡萄糖酸鈣含9mg元素鈣/mL），磷需求為30-50mg/(kg·d)（甘油磷酸鈉含31mg元素磷/mL），鈣磷比（mg:mg）維持在1.5-2:1，避免磷酸鈣沉淀。血離子鈣應維持在1.1-1.3mmol/L，血磷1.45-2.42mmol/L。-鎂：初始0.2-0.5mmol/(kg·d)（硫酸鎂含0.4mmol元素鎂/mL），維持血鎂0.6-0.9mmol/L，低鎂可導致心律失?；虺榇ぁ?.維生素：早產(chǎn)兒需補充水溶性（B族、C）和脂溶性（A、D、E、K）維生素，生后即可開始。推薦劑量：維生素A500-1500IU/d，維生素D400-800IU/d，維生素E5-10IU/d，維生素K10.5-1mg/d（生后前3天預防出血），維生素C50-100mg/d，維生素B10.3-0.5mg/d，維生素B20.3-0.5mg/d，維生素B60.3-0.5mg/d，葉酸25-50μg/d，維生素B120.1-0.2μg/d。3.微量元素：長期（＞2周）PN需補充鋅、銅、硒、鉻等。推薦劑量：鋅100-200μg/(kg·d)（硫酸鋅含23μg元素鋅/mg），銅20-30μg/(kg·d)（硫酸銅含25μg元素銅/mg），硒1-2μg/(kg·d)，鉻0.1-0.2μg/(kg·d)。三、輸注方案與途徑選擇（一）輸注方式推薦使用“全合一”（All-in-One,AIO）混合液，將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素等混合于同一袋中輸注，可減少代謝并發(fā)癥（如高血糖、高脂血癥）并降低感染風險?；旌弦簼B透壓應控制在＜900mOsm/L（周圍靜脈輸注）或＜1800mOsm/L（中心靜脈輸注）。（二）輸注途徑1.周圍靜脈：適用于短期（＜7天）、滲透壓＜900mOsm/L的PN。需選擇較粗直的靜脈（如手背、足背靜脈），避免頭皮靜脈（易外滲導致組織壞死）。每24-48小時更換穿刺部位，觀察有無紅腫、滲出。2.中心靜脈：包括經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）、臍靜脈導管（UVC）或頸內靜脈導管。適用于長期（＞7天）PN或高滲透壓（＞900mOsm/L）的混合液。PICC因感染風險低、保留時間長（4-6周），為首選。中心靜脈導管需嚴格無菌操作，每日消毒換藥，避免導管相關血流感染（CRBSI）。（三）輸注速度建議24小時持續(xù)輸注，避免夜間暫停導致低血糖或白天快速輸注引起高血糖。輸液泵控制速度，誤差≤±5%。脂肪乳單獨輸注時需與氨基酸/葡萄糖溶液同時輸注，避免游離脂肪酸堆積。四、監(jiān)測與調整（一）臨床監(jiān)測每日記錄體重（目標增長15-20g/(kg·d)）、頭圍（0.5-1cm/周）、身長（1-1.5cm/周）；觀察皮膚彈性、尿量（1-3mL/(kg·h)）、大便性狀（評估腸內喂養(yǎng)耐受）；監(jiān)測體溫、心率、呼吸，警惕感染或代謝紊亂。（二）實驗室監(jiān)測1.每日監(jiān)測：血糖（毛細血管血糖q6h，穩(wěn)定后q12h）、電解質（鈉、鉀、氯）、血氣分析（評估酸堿平衡）。2.隔日監(jiān)測：血鈣、磷、鎂、BUN、肌酐（評估腎功能）、甘油三酯（TG，脂肪乳輸注后4小時檢測）。3.每周監(jiān)測：肝功能（ALT、AST、總膽紅素、直接膽紅素，警惕膽汁淤積）、前白蛋白（PA，反映蛋白質營養(yǎng)狀態(tài)，目標＞10mg/dL）、維生素及微量元素水平（長期PN時）。（三）調整策略1.能量調整：若體重增長＜10g/(kg·d)且無疾病影響，可增加能量5-10kcal/(kg·d)；若增長＞20g/(kg·d)或出現(xiàn)水腫，需減少葡萄糖或鈉攝入。2.碳水化合物調整：高血糖（＞10mmol/L）時，降低葡萄糖輸注速率（≤10mg/(kg·min)）或加用胰島素（0.01-0.1U/(kg·h)）；低血糖（＜2.6mmol/L）時，增加葡萄糖速率或靜脈推注25%葡萄糖2mL/kg。3.脂肪乳調整：TG＞2.26mmol/L時，暫停脂肪乳12-24小時，恢復后以原劑量50%重新開始；持續(xù)＞4.52mmol/L時，更換為魚油脂肪乳或暫停。4.蛋白質調整：BUN＞10.7mmol/L時，減少氨基酸0.5-1.0g/(kg·d)；PA＜10mg/dL時，增加氨基酸0.5g/(kg·d)（需同時保證能量充足）。五、并發(fā)癥預防與處理（一）代謝并發(fā)癥1.高血糖：常見于輸注速率過快、應激狀態(tài)或胰島素抵抗。處理：降低葡萄糖速率，必要時皮下注射胰島素（0.1-0.2U/kg）或持續(xù)輸注胰島素（0.01-0.1U/(kg·h)），監(jiān)測血糖q2h直至穩(wěn)定。2.膽汁淤積：表現(xiàn)為直接膽紅素＞34μmol/L（2mg/dL），ALT、γ-GT升高。預防措施：盡早開始腸內營養(yǎng)（微量喂養(yǎng)，1-2mL/(kg·h)），限制PN時間（＜4周），使用魚油脂肪乳（含ω-3脂肪酸），補充熊去氧膽酸（5-10mg/(kg·d)）。3.電解質紊亂：低鈉血癥（補充氯化鈉）、高鈉血癥（增加自由水）、低鉀血癥（補鉀）、低鈣血癥（靜脈推注10%葡萄糖酸鈣1mL/kg，緩慢輸注）。（二）感染并發(fā)癥導管相關血流感染（CRBSI）是主要風險，表現(xiàn)為發(fā)熱、白細胞升高、血培養(yǎng)陽性。預防：嚴格無菌操作，每日更換輸液管路（脂肪乳管路q12h），PICC每周換藥2-3次，懷疑感染時立即拔管并做導管尖端培養(yǎng)，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如萬古霉素+頭孢他啶）。（三）靜脈并發(fā)癥周圍靜脈炎表現(xiàn)為穿刺部位紅腫、疼痛，處理：立即拔管，局部熱敷；中心靜脈血栓形成表現(xiàn)為肢體腫脹、導管回血不暢，可予低分子肝素（50U/kgq12h）抗凝，嚴重時需溶栓治療（尿激酶2000U/mL封管）。六、腸外營養(yǎng)向腸內營養(yǎng)的過渡目標是逐步增加腸內喂養(yǎng)量，減少PN依賴。當腸內喂養(yǎng)達到50-60kcal/(kg·d)時，可開始減少PN的葡萄糖和脂肪乳，保留