內(nèi)科學(xué)總論肝性脊髓病防治課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在病房走廊，看著2床的老周扶著助行器一步步挪向護士站，我想起三個月前他被輪椅推進科室時的模樣——雙腿像灌了鉛似的耷拉著，眼神里滿是絕望。那是我第一次近距離接觸肝性脊髓病患者。這種由嚴重肝病引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)病率雖不足肝硬化患者的1%，卻能讓原本還能自理的患者在數(shù)月內(nèi)失去行走能力。更棘手的是，它常被誤認為是肝硬化失代償期的“正常虛弱”，或是被誤診為脊髓炎、多發(fā)性硬化，等確診時往往已錯過最佳干預(yù)時機。作為臨床護理工作者，我們深知：肝性脊髓病的防治不僅依賴于醫(yī)療手段，更需要護理團隊在早期識別、癥狀管理、功能康復(fù)及長期照護中發(fā)揮關(guān)鍵作用。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護理視角梳理肝性脊髓病防治的全流程，希望能為同仁們提供一些可借鑒的經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹老周，58歲，乙肝肝硬化病史10年，5年前因上消化道出血行脾切除術(shù)，近2年規(guī)律服用恩替卡韋抗病毒，間斷口服利尿劑控制腹水。2023年3月，家屬主訴其“雙腿發(fā)沉、走路打軟”2月余，初期以為是“年紀大了缺鈣”，自行補鈣后無改善；近1月癥狀加重，需扶墻行走，且出現(xiàn)雙下肢麻木、排便費力。入院時查體：神清，肝病面容，可見肝掌、蜘蛛痣；腹膨隆，移動性濁音陽性；雙下肢無明顯水腫，但肌力左Ⅲ級、右Ⅳ級（徒手肌力評定），肌張力增高，膝腱反射亢進，雙側(cè)巴氏征陽性；深淺感覺減退（以雙小腿以下為主）。實驗室檢查：ALT89U/L，AST112U/L，總膽紅素38μmol/L，直接膽紅素22μmol/L，血氨112μmol/L（正常＜59）；乙肝病毒DNA＜1000IU/ml；腰椎MRI未見脊髓占位或炎癥；頭顱CT無異常；脊髓誘發(fā)電位提示中樞傳導(dǎo)延遲。結(jié)合病史、癥狀及檢查，確診為“乙肝肝硬化失代償期、肝性脊髓病（痙攣性截癱期）”。病例介紹老周入院時反復(fù)問我：“護士，我這腿還能好嗎？是不是要坐一輩子輪椅了？”他妻子在旁抹淚：“他以前能扛50斤大米爬四樓，現(xiàn)在上廁所都得我扶……”那一刻，我深切感受到疾病對患者身心的雙重打擊，也更堅定了要幫他“走起來”的決心。03護理評估護理評估針對老周的情況，我們從“生物-心理-社會”多維度展開系統(tǒng)評估：身體狀況評估No.3神經(jīng)系統(tǒng)功能：重點觀察運動、感覺及反射。運動方面，雙下肢肌力減退（左Ⅲ級、右Ⅳ級），肌張力增高，步態(tài)不穩(wěn)（寬基底步態(tài)）；感覺方面，雙小腿以下痛溫覺、振動覺減退；反射方面，膝腱、跟腱反射亢進，病理征陽性。肝功能狀態(tài)：Child-Pugh評分B級（總分8分），存在腹水、輕度肝酶異常及高血氨（血氨112μmol/L），提示肝臟解毒、代謝功能受損，是脊髓損傷的病理基礎(chǔ)。并發(fā)癥風(fēng)險：長期臥床/活動減少可能導(dǎo)致壓瘡、深靜脈血栓（DVT）；高血氨可能誘發(fā)肝性腦病；排便費力提示腸道功能紊亂，可能加重氨吸收。No.2No.1心理社會評估老周是家庭主要經(jīng)濟支柱（退休前為搬運工），病后自覺“成了累贅”，常獨自發(fā)呆，夜間睡眠差（入睡困難，易醒）；妻子雖悉心照料，但對疾病認知不足，焦慮情緒明顯（反復(fù)詢問“會不會癱瘓”“治療費用高不高”）；子女在外務(wù)工，僅周末能陪伴，家庭支持系統(tǒng)較薄弱。實驗室及輔助檢查除前文提及的血氨、肝酶、影像學(xué)外，重點關(guān)注血電解質(zhì)（血鉀3.2mmol/L，偏低，與長期利尿有關(guān)）、凝血功能（PT16秒，INR1.3），這些指標(biāo)直接影響治療（如利尿劑調(diào)整、抗凝預(yù)防DVT）及護理措施（如避免碰撞防出血）。通過評估，我們發(fā)現(xiàn)老周的核心問題是“肝功能受損→血氨升高→中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性→脊髓脫髓鞘病變→運動功能障礙”，而心理壓力和家庭照護能力不足則可能延緩康復(fù)。04護理診斷護理診斷焦慮：與疾病預(yù)后不確定、角色功能喪失有關(guān)（依據(jù)：患者自述“擔(dān)心拖累家人”，睡眠質(zhì)量差）?；谠u估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準，我們提出以下護理診斷：潛在并發(fā)癥：肝性腦病、壓瘡、深靜脈血栓，與高血氨、活動減少、低蛋白血癥有關(guān)（依據(jù)：血氨112μmol/L，白蛋白32g/L，活動耐力下降）。運動功能障礙：與脊髓脫髓鞘病變導(dǎo)致的肌力減退、肌張力增高有關(guān)（依據(jù)：雙下肢肌力Ⅲ-Ⅳ級，步態(tài)不穩(wěn)）。知識缺乏：缺乏肝性脊髓病防治及康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識（依據(jù)：家屬詢問“為什么肝病會影響腿”“康復(fù)訓(xùn)練怎么做”）。排便形態(tài)異常：便秘，與脊髓神經(jīng)損傷、活動減少有關(guān)（依據(jù)：3天未排便，排便費力）。護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣，既指向當(dāng)前最迫切的運動功能恢復(fù)需求，又關(guān)注可能惡化病情的潛在風(fēng)險，同時兼顧心理和認知層面的支持，為后續(xù)護理計劃提供了明確方向。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：住院期間雙下肢肌力提升至Ⅳ-Ⅴ級，能獨立使用助行器行走50米措施：神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練：與康復(fù)科協(xié)作制定個體化方案。①被動運動（每日2次）：從踝關(guān)節(jié)背屈-跖屈、膝關(guān)節(jié)屈伸開始，逐步過渡到髖關(guān)節(jié)內(nèi)收-外展，每次15分鐘，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮；②主動訓(xùn)練（每日3次）：坐位抬腿（抬高30，保持5秒，10次/組）、床邊垂足訓(xùn)練（雙腳懸垂于床沿，利用重力拉伸跟腱）；③步態(tài)訓(xùn)練：初期扶床欄站立（每日2次，每次5分鐘），逐漸過渡到助行器輔助行走（從5米/次開始，每日增加2米）。訓(xùn)練時密切觀察患者面色、心率（控制在＜110次/分），避免過度疲勞。改善神經(jīng)代謝：遵醫(yī)囑補充維生素B1（100mg肌注qd）、甲鈷胺（0.5mg口服tid），促進神經(jīng)髓鞘修復(fù)；監(jiān)測血氨變化（目標(biāo)＜70μmol/L），通過乳果糖（15mltid）酸化腸道、減少氨吸收，保持每日2-3次軟便。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生肝性腦病、壓瘡及DVT措施：肝性腦病預(yù)防：①飲食控制：限制蛋白質(zhì)攝入（0.5g/kg/d），以植物蛋白（如豆?jié){）為主（含支鏈氨基酸多，產(chǎn)氨少）；②觀察前驅(qū)癥狀：如性格改變（老周平時話少，若突然多語或沉默需警惕）、計算力下降（讓其計算“100-7”連續(xù)遞減）；③保持大便通暢（乳果糖+開塞露輔助），避免腸道氨吸收增加。壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時翻身1次（翻身時保持軸線位，避免拖、拉）；每日檢查骶尾部、足跟等骨隆突處皮膚（初期有輕度發(fā)紅，予賽膚潤涂抹按摩）；保持床單清潔干燥（老周有盜汗，及時更換睡衣）。護理目標(biāo)與措施DVT預(yù)防：①機械預(yù)防：穿梯度壓力襪（膝長型），每日使用間歇充氣加壓裝置（30分鐘/次，bid）；②藥物預(yù)防：因PT延長（16秒），暫不使用低分子肝素，改為口服利伐沙班10mgqd（監(jiān)測INR）；③鼓勵主動踝泵運動（每日4次，每次20組）。目標(biāo)3：患者焦慮評分（HAMA）從18分（中度焦慮）降至10分以下措施：認知行為干預(yù)：用通俗易懂的語言解釋“肝病→血氨→脊髓損傷”的因果關(guān)系（畫圖說明：肝臟→解毒→血氨→大腦/脊髓），強調(diào)“早期干預(yù)可延緩進展，部分功能能恢復(fù)”；分享同類患者康復(fù)案例（如半年前一位類似病情的患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后能獨立行走）。護理目標(biāo)與措施情緒支持：每天晨間護理時留出5分鐘“聊天時間”，傾聽老周傾訴（他常說“以前能掙錢，現(xiàn)在光花錢”），肯定其“配合治療就是對家人最大的支持”；指導(dǎo)妻子學(xué)習(xí)“情緒安撫技巧”（如握著他的手說“咱們一步步來，我陪著你”）；聯(lián)系子女每日視頻通話（女兒說“爸，您好好鍛煉，我周末帶孫子回來看您”），增強家庭支持。目標(biāo)4：3日內(nèi)恢復(fù)規(guī)律排便（1-2天/次，軟便）措施：飲食調(diào)節(jié)：增加膳食纖維（如燕麥、火龍果），每日飲水1500ml（分次飲用，避免大量飲水加重腹水）；腹部按摩：餐后30分鐘順時針按摩腹部（以臍為中心，環(huán)形打圈，10分鐘/次，bid）；護理目標(biāo)與措施藥物輔助：若3日未排便，予開塞露1支納肛（避免用力排便增加腹壓，誘發(fā)上消化道出血）。這些措施并非孤立，而是通過“改善肝功能-降低血氨-修復(fù)神經(jīng)-康復(fù)訓(xùn)練-心理支持”的鏈條，形成整體干預(yù)。例如，控制血氨不僅能預(yù)防肝性腦病，還能直接減輕脊髓神經(jīng)毒性；康復(fù)訓(xùn)練時結(jié)合心理鼓勵，能提升患者依從性。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肝性脊髓病患者因基礎(chǔ)肝病重、活動能力差，易并發(fā)多種問題，需重點關(guān)注：肝性腦病老周入院第5天，家屬反映其“夜間說胡話，白天犯困”。我們立即測血氨（135μmol/L，較前升高），檢查定向力（問“今天幾號？這里是哪里？”），發(fā)現(xiàn)他回答錯誤；計算力測試（100-7=93？93-7=85？）僅完成1次。立即報告醫(yī)生，予白醋灌腸（50ml白醋+100ml生理鹽水）減少腸道氨吸收，靜脈輸注精氨酸（10gqd）促進氨代謝，限制蛋白質(zhì)攝入。24小時后血氨降至98μmol/L，意識恢復(fù)。護理要點：每日評估意識狀態(tài)（GCS評分）、計算力、性格變化；保持大便pH＜6（乳果糖調(diào)節(jié)）；避免使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮可能誘發(fā)昏迷）。壓瘡老周因長期坐位（輪椅），入院第3天骶尾部出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（皮膚發(fā)紅，不褪色）。我們立即調(diào)整體位（每小時輪椅上變換坐姿，加用凝膠坐墊），用透明貼保護創(chuàng)面，3日后紅腫消退。護理要點：使用Braden量表動態(tài)評估壓瘡風(fēng)險（老周評分12分，屬高風(fēng)險）；避免摩擦力（移動時用滑板）；加強營養(yǎng)（補充蛋白質(zhì)，白蛋白從32g/L升至35g/L）。深靜脈血栓住院第10天，老周訴“左小腿脹痛”，查體腓腸肌壓痛（Homan征陽性），立即查D-二聚體（1.8μg/ml，升高），下肢血管超聲提示左小腿肌間靜脈血栓。予抬高患肢（高于心臟20cm）、禁止按摩（防血栓脫落），調(diào)整抗凝方案（低分子肝素4000IUq12h，監(jiān)測APTT）。1周后復(fù)查超聲，血栓部分溶解，未發(fā)生肺栓塞。護理要點：觀察雙下肢周徑（髕骨下10cm處，左右差異＞2cm需警惕）；避免長時間屈膝（輪椅腳凳高度適宜）；鼓勵早期活動（即使不能行走，也可坐起做踝泵）。這些并發(fā)癥的處理讓我們深刻體會到：“觀察”不是簡單的“看”，而是需要“主動預(yù)判+精準識別”——比如老周的肝性腦病前驅(qū)癥狀較隱匿（僅表現(xiàn)為睡眠倒錯），若未每日評估很容易漏診；壓瘡的早期干預(yù)則依賴于“定時檢查+及時調(diào)整”的細節(jié)管理。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)槔现芤患抑贫藗€性化健康教育方案，重點涵蓋：疾病知識用“三句話”總結(jié)：“肝性脊髓病是肝病沒控制好，毒素（血氨）傷害了脊髓神經(jīng)；早期治療能穩(wěn)住病情，康復(fù)訓(xùn)練能幫你走得更好；但必須長期控制肝病，否則可能加重?！庇盟幹笇?dǎo)抗病毒藥：恩替卡韋需空腹服用（餐前/餐后2小時），不可漏服（漏服可能導(dǎo)致病毒反彈，加重肝損傷）；降氨藥：乳果糖需根據(jù)大便次數(shù)調(diào)整（目標(biāo)2-3次/天軟便，太稀則減量）；利尿劑：呋塞米+螺內(nèi)酯（1:2比例），需監(jiān)測血鉀（定期查血，避免低血鉀加重肌無力）。飲食管理3241蛋白質(zhì)：每日0.6-0.8g/kg（老周體重60kg，約36-48g），以雞蛋、魚肉、豆腐為主（避免紅肉產(chǎn)氨多）；通便食物：每日1根香蕉、半杯酸奶，晨起空腹喝溫水（100ml）。鹽：每日＜3g（避免腹水加重），禁用腌制品；水：每日入量=前一日尿量+500ml（約1500ml），小口慢飲；康復(fù)訓(xùn)練居家訓(xùn)練計劃：①肌力訓(xùn)練：坐位抬腿（3組/天，15次/組）、靠墻靜蹲（從30秒/次開始，逐漸延長）；②步態(tài)訓(xùn)練：扶樓梯扶手行走（每日2次，每次10級臺階）；③感覺訓(xùn)練：用溫毛巾（40℃）、冷毛巾（10℃）交替刺激小腿（每日2次，每次5分鐘），促進感覺恢復(fù)。隨訪計劃每2周門診復(fù)查：血氨、肝功能、電解質(zhì)；每月評估肌力（電話或門診）；出現(xiàn)以下情況立即就診：意識模糊、嘔血黑便、下肢腫脹劇痛。老周出院時，妻子認真記著筆記說：“以前只知道治肝，沒想到腿的問題也和肝有關(guān)?，F(xiàn)在知道了，回家一定盯著他吃藥、鍛煉?！笨吹剿麄冄劾镏匦掠辛讼Ｍ矣X得所有的努力都值了。08總結(jié)總結(jié)從老周的病例中，我們可以得出幾個關(guān)鍵啟示：首先，肝性脊髓病的“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵。護理人員需提高對“肝病患者出現(xiàn)下肢無力、步態(tài)異?！钡木栊?，及時提醒醫(yī)生完善神經(jīng)功能評估（如肌力、反射、誘發(fā)電位），避免漏診。其次，“多維度干預(yù)”是核心。從降低血氨（改善肝功能）到神經(jīng)修復(fù)（營養(yǎng)支持），從康復(fù)訓(xùn)練（功能恢