一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)核酸要點(diǎn)課件01前言前言作為一名在腫瘤外科工作十余年的護(hù)理人員，我始終記得導(dǎo)師說過的一句話：“腫瘤治療的每一次突破，都需要臨床醫(yī)生、藥師、護(hù)士和患者共同‘破局’?！苯陙?，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和免疫治療的發(fā)展，腫瘤治療已從“細(xì)胞毒性攻擊”轉(zhuǎn)向“激活自身防御”，其中免疫治療聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)核酸（如CpG寡核苷酸、RNA激動(dòng)劑等）的探索，為晚期腫瘤患者帶來了新希望。傳統(tǒng)放化療如同“地毯式轟炸”，在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)損傷正常組織；而免疫治療則像“精準(zhǔn)制導(dǎo)”，通過激活患者自身免疫系統(tǒng)識(shí)別并清除腫瘤細(xì)胞。但單一免疫治療存在“免疫抑制微環(huán)境難以逆轉(zhuǎn)”“T細(xì)胞耗竭”等瓶頸，此時(shí)免疫調(diào)節(jié)核酸（ImmunomodulatoryNucleicAcids,INAs）的加入，如同給免疫系統(tǒng)“再充能”——它們通過靶向Toll樣受體（TLR）、cGAS-STING等模式識(shí)別受體，既能直接激活樹突狀細(xì)胞（DCs），又能重塑腫瘤微環(huán)境，增強(qiáng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）的療效。前言在臨床實(shí)踐中，我深切體會(huì)到：這類聯(lián)合治療的療效與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)?；颊呖赡芤蛎庖呦嚓P(guān)不良反應(yīng)（irAEs）中斷治療，也可能因?qū)π炉煼ㄕJ(rèn)知不足而產(chǎn)生焦慮。因此，“如何通過系統(tǒng)護(hù)理保障治療安全、提升患者依從性”是我們必須攻克的課題。接下來，我將結(jié)合一例晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的全程護(hù)理，與大家分享這類聯(lián)合治療的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年3月，我科收治了56歲的王女士。她因“反復(fù)咳嗽3月，加重伴胸痛1周”入院，胸部CT提示右肺上葉占位（大小5.2cm×4.1cm），縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨掃描顯示右側(cè)第5肋骨轉(zhuǎn)移，病理確診為肺腺癌（EGFR、ALK陰性），分期cT2bN2M1b（IVB期）。王女士既往體健，無吸煙史，家庭支持良好（女兒陪診，丈夫負(fù)責(zé)日常照料），但入院時(shí)焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），自述“晚上睡不踏實(shí)，總想著治不好怎么辦”。治療方案：根據(jù)NCCN指南及患者意愿，選擇“帕博利珠單抗（200mgq3w）聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)核酸（聚肌胞苷酸，polyI:C，1mg/次，每周2次瘤周注射）”。治療前評估：PD-L1TPS60%（高表達(dá)），外周血CD8+T細(xì)胞比例18%（偏低），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10?/L（正常1.1-3.2），肝腎功能、甲狀腺功能未見異常。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對王女士的治療方案，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度進(jìn)行了系統(tǒng)評估：生理評估基礎(chǔ)狀態(tài)：體溫36.5℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg；KPS評分70分（能自理，但需部分幫助）；主訴“咳嗽時(shí)右側(cè)胸痛，評分4分（NRS）”。腫瘤相關(guān)癥狀：陣發(fā)性干咳（夜間加重），無咯血；右側(cè)肋骨壓痛（轉(zhuǎn)移灶），活動(dòng)時(shí)疼痛加??；乏力評分（FACIT-F）18分（中重度乏力）。治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：免疫治療可能誘發(fā)肺炎、肝炎、甲狀腺功能異常；polyI:C局部注射可能引起注射部位紅腫、發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)（WBC5.8×10?/L，NEUT%65%）、肝酶（ALT28U/L，AST25U/L）、TSH2.1mIU/L（正常）；細(xì)胞因子（IL-612pg/mL，TNF-α8pg/mL，均正常）。心理評估王女士對免疫治療的認(rèn)知停留在“聽說過，但不清楚怎么起效”，擔(dān)心“副作用比化療還大”；女兒雖查閱了大量資料，但對“免疫調(diào)節(jié)核酸”的作用機(jī)制存疑；丈夫則反復(fù)詢問“治療費(fèi)用能不能報(bào)銷”。社會(huì)支持家庭經(jīng)濟(jì)中等（丈夫退休，女兒企業(yè)職員），已購買商業(yè)保險(xiǎn)（覆蓋70%治療費(fèi)用）；社區(qū)能提供上門護(hù)理服務(wù)（如后續(xù)需長期注射）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥（注射部位反應(yīng)）——與polyI:C局部注射的刺激性有關(guān)。知識(shí)缺乏（特定的）——缺乏免疫治療聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)核酸的作用、副作用及自我監(jiān)測知識(shí)。焦慮——與疾病晚期、對新療法不了解有關(guān)。急性疼痛（胸痛、骨痛）——與腫瘤侵犯胸膜及骨轉(zhuǎn)移有關(guān)。有免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）的風(fēng)險(xiǎn)——與PD-1抑制劑激活免疫系統(tǒng)攻擊正常組織有關(guān)。基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：EDCBAF05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了“個(gè)體化+動(dòng)態(tài)調(diào)整”的護(hù)理計(jì)劃，重點(diǎn)是“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。目標(biāo)：降低irAEs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，早期識(shí)別并處理措施：基線建檔：治療前完善胸部CT、甲狀腺功能、肝腎功能、心肌酶譜（CK-MB、肌鈣蛋白），作為后續(xù)對比依據(jù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測：每次治療前復(fù)查血常規(guī)、肝酶、TSH；治療后第3天、7天監(jiān)測體溫、呼吸頻率（警惕肺炎）；觀察皮膚（有無皮疹）、大便性狀（有無腹瀉，警惕結(jié)腸炎）?；颊呓逃航虝?huì)王女士識(shí)別“預(yù)警信號(hào)”——如持續(xù)干咳、呼吸困難（肺炎）；食欲下降、尿黃（肝炎）；心慌、手抖（甲亢）或怕冷、乏力（甲減），出現(xiàn)癥狀立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)。目標(biāo)：降低irAEs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，早期識(shí)別并處理2.目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)胸痛評分≤2分，1周內(nèi)骨痛緩解措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予鹽酸羥考酮緩釋片（10mgbid）控制骨痛，聯(lián)合加巴噴丁（300mgtid）緩解神經(jīng)病理性疼痛；咳嗽時(shí)指導(dǎo)“按壓痛處+深慢呼吸”減輕震動(dòng)痛。非藥物干預(yù)：骨轉(zhuǎn)移部位予經(jīng)皮電刺激（TENS），每日2次，每次20分鐘；胸痛時(shí)取半臥位，后背墊軟枕支撐。目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮評分≤7分（輕度）措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“治療獲益-風(fēng)險(xiǎn)平衡表”向王女士解釋：“您的PD-L1高表達(dá)，免疫治療有效率約40%-50%；聯(lián)合polyI:C能把這個(gè)概率再提高10%-15%?！蓖橹С郑貉埍究剖乙晃唤邮苓^類似治療、目前病情穩(wěn)定的患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)也擔(dān)心副作用，但護(hù)士教我每天記癥狀日記，有問題及時(shí)處理，現(xiàn)在復(fù)查腫瘤縮小了30%”）。家庭參與：與女兒、丈夫開“家庭會(huì)議”，明確分工——女兒負(fù)責(zé)記錄用藥和癥狀，丈夫負(fù)責(zé)準(zhǔn)備清淡飲食，共同傳遞積極信號(hào)。目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮評分≤7分（輕度）4.目標(biāo)：3天內(nèi)掌握治療相關(guān)知識(shí)，能復(fù)述自我監(jiān)測要點(diǎn)措施：分層教育：用“三句話原則”簡化信息——“免疫治療是激活您的免疫力打癌細(xì)胞；polyI:C是幫免疫力‘加把勁’；副作用可能像感冒，但有些需要立刻處理?！笨梢暬ぞ撸褐谱鳌鞍Y狀日記卡”（日期、體溫、咳嗽次數(shù)、是否乏力/腹瀉/皮疹、評分），教會(huì)王女士用手機(jī)拍照記錄注射部位（紅腫范圍）。反饋驗(yàn)證：每天提問“如果今天咳嗽突然變多，你會(huì)怎么做？”確保王女士能回答“先測體溫，數(shù)呼吸次數(shù)（>24次/分要警惕），然后聯(lián)系護(hù)士”。目標(biāo)：1周內(nèi)焦慮評分≤7分（輕度）5.目標(biāo)：注射部位無感染，紅腫直徑≤2cm措施：注射前：評估注射部位（避開骨轉(zhuǎn)移灶，選右肺腫瘤周邊可觸及區(qū)域），用記號(hào)筆標(biāo)記，碘伏消毒3遍。注射時(shí)：協(xié)助醫(yī)生取仰臥位，固定局部皮膚，注射后按壓5分鐘（避免出血），覆蓋無菌敷貼。注射后：24小時(shí)內(nèi)冷敷（減輕腫脹），24小時(shí)后熱敷（促進(jìn)吸收）；觀察局部是否有滲液、皮溫升高（警惕感染），指導(dǎo)王女士“不要抓撓，穿寬松棉質(zhì)衣服”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在王女士的治療過程中，我們重點(diǎn)關(guān)注了兩類并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）和局部注射反應(yīng)。1.免疫相關(guān)肺炎（最常見，發(fā)生率約3%-5%）臨床表現(xiàn)：治療第3周，王女士出現(xiàn)低熱（37.8℃），干咳加重（夜間影響睡眠），呼吸頻率22次/分（基線18次/分）。處理：立即查胸部CT（提示右肺下葉磨玻璃影，較前新增），血?dú)夥治觯⊿pO?95%），診斷為2級肺炎。遵醫(yī)囑予甲潑尼龍（1mg/kg/d），氧療（2L/min），同時(shí)暫停免疫治療。護(hù)理上：取半臥位，指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練（鼻吸4秒，口呼6秒）；監(jiān)測SpO?q2h，記錄咳嗽頻率及痰液性狀（無痰）；安撫王女士：“這是免疫系統(tǒng)‘誤傷’了肺，激素能快速控制，我們會(huì)每天評估進(jìn)展。”注射部位紅腫A臨床表現(xiàn)：第2次polyI:C注射后，局部出現(xiàn)直徑3cm紅腫（皮溫稍高），王女士擔(dān)心“是不是感染了？”B處理：觸診無波動(dòng)感，血常規(guī)（WBC6.2×10?/L）正常，考慮為藥物刺激反應(yīng)。護(hù)理上：C解釋“這是藥物激活局部免疫細(xì)胞的正常反應(yīng)，不是感染”；D予喜遼妥軟膏外敷（促進(jìn)循環(huán)），每日2次；E3天后紅腫縮小至1.5cm，王女士緊張情緒緩解。甲狀腺功能減退（遲發(fā)性irAEs）臨床表現(xiàn)：治療第8周，王女士自述“越來越怕冷，乏力加重”，查TSH8.5mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T410pmol/L（正常12-22）。處理：診斷為1級甲減，予左甲狀腺素鈉（25μgqd），定期復(fù)查TSH（每4周）。護(hù)理上：指導(dǎo)“早餐前1小時(shí)空腹服藥，避免與鐵劑、鈣劑同服”；提醒“如果出現(xiàn)心跳加快、手抖，可能是藥物過量，要及時(shí)就診”；建議“冬天穿保暖衣物，適當(dāng)活動(dòng)（如散步）促進(jìn)血液循環(huán)”。07健康教育健康教育出院前，我們通過“一對一+家庭參與”模式，為王女士制定了個(gè)性化健康教育方案，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“自我監(jiān)測-用藥依從-生活方式”三大板塊：自我監(jiān)測“三必須”必須每天記錄：體溫（≥38℃警惕感染或irAEs）、咳嗽次數(shù)（突然增多警惕肺炎）、大便次數(shù)（>3次/天警惕結(jié)腸炎）。必須每周觀察：皮膚（有無紅斑、脫屑）、注射部位（有無硬結(jié)、滲液）。必須每月復(fù)查：甲狀腺功能（TSH、FT4）、肝腎功能（ALT、AST）。用藥依從“三不要”不要自行調(diào)整免疫治療或激素劑量（如肺炎好轉(zhuǎn)后，激素需逐步減量）；不要隨意服用中藥/保健品（某些成分可能影響免疫功能）；不要漏服甲狀腺素（漏服后次日補(bǔ)服，不可一次加倍）。030102生活方式“三建議”03情緒：每天記錄“三件開心小事”（如“女兒陪我曬太陽”“今天咳嗽少了2次”），每周與病友群交流1次。02運(yùn)動(dòng)：每日散步30分鐘（以不感疲勞為度），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（防骨轉(zhuǎn)移部位骨折）；01飲食：高蛋白（魚、蛋、豆制品）+高纖維（蔬菜、燕麥），避免生冷（防腹瀉）；08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的治療護(hù)理過程，我深刻體會(huì)到：腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)核酸的成功，離不開“精準(zhǔn)治療+精細(xì)護(hù)理”的雙輪驅(qū)動(dòng)。護(hù)理的核心在于“早”——早評估（治療前全面排查風(fēng)險(xiǎn)）、早干預(yù)（irAEs一旦出現(xiàn)立即處理）、早教育（幫助患者成為“自身健康的第一責(zé)任人”）。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要掌握免疫治療的作用機(jī)制、irAEs的分級處理，更要關(guān)注患者的心理需求和家庭支持。王女士曾在出院時(shí)說：“一開始我害怕‘激活免疫’會(huì)讓身體更亂，現(xiàn)在才明白，護(hù)士教我的‘記日記’‘測呼吸