內(nèi)科學(xué)總論低血糖昏迷診療課件演講人01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診室總是格外忙碌，心電監(jiān)護(hù)儀的滴答聲、護(hù)士推車的輪響、家屬壓低的交談聲交織成一片。我站在搶救室門口，看著同事們正緊張地為一位意識(shí)喪失的患者推注高濃度葡萄糖——這是我本周接診的第三例低血糖昏迷患者。作為從業(yè)十年的內(nèi)科護(hù)士，我深刻體會(huì)到：低血糖昏迷雖常見于糖尿病治療過程中，卻因起病急、進(jìn)展快，若救治不及時(shí)，可能造成不可逆的腦損傷甚至死亡。它不僅是內(nèi)分泌科的“急行軍”，更是考驗(yàn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)快速反應(yīng)與綜合護(hù)理能力的“試金石”。在臨床工作中，我們常遇到這樣的困惑：為何有些患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥仍會(huì)發(fā)生低血糖？家屬明明準(zhǔn)備了加餐，為何患者還是昏迷？這些問題的答案，藏在每一個(gè)細(xì)節(jié)里——從用藥劑量與飲食的匹配度，到患者對(duì)低血糖先兆的識(shí)別能力；從急診救治的黃金15分鐘，到后續(xù)預(yù)防復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期管理。今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，與大家分享低血糖昏迷的診療護(hù)理全流程，希望能為臨床實(shí)踐提供一些啟發(fā)。02病例介紹病例介紹2023年9月12日，凌晨2:15，120送來了一位58歲男性患者張先生。家屬主訴：“他有2型糖尿病史8年，平時(shí)打胰島素（門冬胰島素早12u、晚10u），今晚7點(diǎn)吃完飯后說不太餓，沒吃夜宵，11點(diǎn)說有點(diǎn)頭暈，我們沒太在意，剛才叫他起床小便發(fā)現(xiàn)叫不醒了！”查體時(shí)，患者呈淺昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，壓眶反射存在；皮膚濕冷、蒼白，四肢肌力1級(jí)，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；心率112次/分，律齊，血壓98/60mmHg，呼吸20次/分，血氧飽和度97%（未吸氧）。床邊快速血糖檢測(cè)顯示：1.2mmol/L（正常空腹血糖3.9-6.1mmol/L），這是典型的低血糖昏迷表現(xiàn)。病例介紹急診立即予50%葡萄糖40ml靜脈推注（2分鐘內(nèi)推完），5分鐘后患者出現(xiàn)肢體躁動(dòng)，呼之能睜眼但無法正確應(yīng)答；10分鐘后復(fù)測(cè)血糖3.8mmol/L，予10%葡萄糖500ml靜脈維持滴注。30分鐘后患者意識(shí)完全恢復(fù)，能正確回答姓名、時(shí)間，自述“剛才像掉進(jìn)黑窟窿里，現(xiàn)在渾身沒勁，心慌”。后續(xù)完善靜脈血糖（2.9mmol/L）、肝腎功能（正常）、胰島素抗體（陰性）、C肽（0.8ng/ml，提示外源性胰島素過量可能），排除了胰島細(xì)胞瘤等器質(zhì)性疾病。這個(gè)病例讓我想起去年搶救的一位老年患者——同樣因漏餐導(dǎo)致低血糖，但發(fā)現(xiàn)時(shí)已超過1小時(shí)，最終遺留了記憶力減退的后遺癥。對(duì)比之下，張先生的及時(shí)救治為我們爭(zhēng)取了關(guān)鍵時(shí)間，也印證了“早識(shí)別、早處理”的重要性。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)低血糖昏迷患者，護(hù)理評(píng)估需“快而全”，既要在最短時(shí)間內(nèi)明確病因，又要為后續(xù)治療提供依據(jù)。結(jié)合張先生的案例，我們從以下四方面展開評(píng)估：病史采集：抽絲剝繭找誘因我們迅速詢問家屬：“患者近期有無調(diào)整胰島素劑量？”“今天飲食具體吃了什么？”“是否有腹瀉、嘔吐？”“平時(shí)是否監(jiān)測(cè)血糖？”家屬回憶：“上周社區(qū)醫(yī)生說他餐后血糖偏高，把晚餐前胰島素從8u加到了10u，今天中午吃了一碗面條（約100g），晚上吃了半條魚、一小碗米飯（約80g），確實(shí)比平時(shí)少?！边@提示我們：胰島素劑量調(diào)整后未同步增加碳水化合物攝入，是本次事件的直接誘因。身體評(píng)估：關(guān)注“腦-交感”雙重反應(yīng)低血糖時(shí)，身體會(huì)啟動(dòng)“自救”機(jī)制：交感神經(jīng)興奮（心慌、手抖、出汗）和中樞神經(jīng)受損（意識(shí)障礙）。張先生入院時(shí)皮膚濕冷（交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致汗腺分泌）、淺昏迷（大腦皮層受抑制），符合典型表現(xiàn)。需特別注意的是，部分老年患者或長(zhǎng)期糖尿病患者因自主神經(jīng)病變，可能無明顯心慌、出汗等先兆，直接表現(xiàn)為昏迷（“無癥狀性低血糖”），這類患者更易被忽視。實(shí)驗(yàn)室檢查：抓住關(guān)鍵指標(biāo)除了快速血糖（指尖血），靜脈血糖（更準(zhǔn)確）、胰島素/C肽水平（鑒別內(nèi)源性或外源性低血糖）、肝腎功能（排除肝源性低血糖）是核心檢查。張先生的胰島素抗體陰性、C肽水平低，結(jié)合外源性胰島素使用史，確認(rèn)是藥物性低血糖。心理社會(huì)評(píng)估：不容忽視的“隱形因素”清醒后與張先生溝通發(fā)現(xiàn)，他因近期血糖控制不佳產(chǎn)生焦慮，自行減少了晚餐量（“想少吃點(diǎn)降血糖”），卻未告知醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量。這反映出患者對(duì)“飲食-藥物-血糖”三角關(guān)系的認(rèn)知不足，是后續(xù)健康教育的重點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷意識(shí)障礙與低血糖導(dǎo)致腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足有關(guān)（首要問題，直接威脅生命）活動(dòng)無耐力與低血糖后全身能量代謝紊亂有關(guān)（影響患者短期生活質(zhì)量）基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：潛在并發(fā)癥：腦水腫與低血糖后細(xì)胞內(nèi)水腫及再灌注損傷有關(guān)（需警惕的繼發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）知識(shí)缺乏（特定疾病）與患者對(duì)胰島素劑量調(diào)整、飲食管理的認(rèn)知不足有關(guān)（預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“急救-穩(wěn)定-預(yù)防”三階段目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：首要目標(biāo)：快速糾正低血糖，恢復(fù)意識(shí)（0-30分鐘）措施1：精準(zhǔn)給藥立即予50%葡萄糖40ml靜脈推注（推注時(shí)間＜2分鐘，確保藥物快速入血），推注過程中觀察患者有無靜脈炎（高滲葡萄糖刺激血管）。推注后5分鐘復(fù)測(cè)血糖，若仍＜3.9mmol/L，重復(fù)推注20ml；本例患者推注后5分鐘血糖3.8mmol/L，予10%葡萄糖500ml（含葡萄糖50g）以60ml/h持續(xù)輸注（約4小時(shí)輸完），維持血糖在4-6mmol/L。措施2：密切監(jiān)測(cè)意識(shí)與生命體征每5分鐘觀察一次意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分：張先生入院時(shí)8分，推注后10分鐘升至12分，30分鐘15分）；每15分鐘測(cè)心率、血壓（初始心率112次/分，30分鐘后降至88次/分）；注意瞳孔變化（始終等大等圓，對(duì)光反射逐漸靈敏）。首要目標(biāo)：快速糾正低血糖，恢復(fù)意識(shí)（0-30分鐘）措施1：精準(zhǔn)給藥（二）次要目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)全身恢復(fù)（30分鐘-24小時(shí)）措施3：警惕腦水腫低血糖持續(xù)＞30分鐘可能導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。我們每2小時(shí)評(píng)估一次神經(jīng)系統(tǒng)體征（如有無頭痛、嘔吐、肢體肌力下降），本例患者清醒后訴“輕微頭痛”，無嘔吐，予抬高床頭15促進(jìn)靜脈回流，未予脫水治療（因血糖已穩(wěn)定，腦水腫風(fēng)險(xiǎn)較低）。措施4：改善活動(dòng)耐力清醒后2小時(shí)，予溫牛奶200ml（含碳水化合物12g）+蘇打餅干2片（含碳水化合物15g），少量多餐（每2小時(shí)一次）；協(xié)助床上被動(dòng)活動(dòng)四肢（每小時(shí)5分鐘），預(yù)防深靜脈血栓；3小時(shí)后患者可在床邊坐起，6小時(shí)后可緩慢行走。長(zhǎng)期目標(biāo)：避免復(fù)發(fā)，提升自我管理能力（24小時(shí)后）措施5：個(gè)性化健康教育（詳見第七部分）06措施6：心理支持措施6：心理支持與張先生及家屬溝通時(shí)，我們用共情的語言：“能理解您想控制血糖的心情，但調(diào)整治療需要醫(yī)生、護(hù)士和您一起商量。這次有驚無險(xiǎn)，正好是個(gè)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)?！奔覍傥罩鴱埾壬氖终f：“以后我們每天記飲食和胰島素量，有問題就問醫(yī)生?！?7并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理低血糖昏迷的并發(fā)癥可分為“急性”（救治過程中）和“慢性”（未及時(shí)救治）兩類，需針對(duì)性護(hù)理：急性并發(fā)癥：腦水腫、吸入性肺炎腦水腫：多發(fā)生于低血糖持續(xù)＞1小時(shí)的患者，表現(xiàn)為意識(shí)障礙加重、噴射性嘔吐、瞳孔不等大。護(hù)理要點(diǎn)：抬高床頭15-30，限制液體入量（每日＜1500ml），遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），觀察尿量（＞30ml/h提示脫水有效）。吸入性肺炎：昏迷患者因吞咽反射減弱，易誤吸胃內(nèi)容物。護(hù)理要點(diǎn)：取側(cè)臥位（頭偏向一側(cè)），及時(shí)清理口腔分泌物；清醒后2小時(shí)內(nèi)禁飲禁食（防嗆咳），首次進(jìn)食予糊狀食物（如藕粉）。本例患者因救治及時(shí)，未發(fā)生此類并發(fā)癥。慢性并發(fā)癥：永久性腦損傷、認(rèn)知功能障礙若低血糖持續(xù)＞6小時(shí)，可能導(dǎo)致神經(jīng)元不可逆壞死，表現(xiàn)為記憶力減退、反應(yīng)遲鈍甚至癲癇。護(hù)理要點(diǎn)：對(duì)于昏迷超過2小時(shí)的患者，需盡早進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估（如簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查MMSE），后期配合康復(fù)科進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練（如記憶卡片、數(shù)字連線游戲）。08健康教育健康教育“授人以魚不如授人以漁”，預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于患者的自我管理能力。我們針對(duì)張先生的情況，制定了“三維度”教育計(jì)劃：用藥指導(dǎo)：“劑量-時(shí)間-飲食”三匹配胰島素注射：強(qiáng)調(diào)“注射后15分鐘內(nèi)必須進(jìn)食”（門冬胰島素起效快），若延遲進(jìn)餐需減少2-4u劑量；教會(huì)家屬用胰島素筆的“劑量確認(rèn)法”（注射前推0.5u看是否有藥液流出，防空注）。漏用/多用處理：若漏打胰島素且已進(jìn)餐，需監(jiān)測(cè)2小時(shí)餐后血糖（＞10mmol/L補(bǔ)打原劑量的1/2）；若誤多打胰島素，立即吃15g碳水化合物（如3塊方糖），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖。飲食管理：“15-45-15”原則15g快速補(bǔ)糖：出現(xiàn)心慌、手抖等先兆時(shí)，立即吃15g碳水化合物（如4-5顆葡萄糖片、1小杯果汁），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖；若仍＜3.9mmol/L，重復(fù)一次。45g基礎(chǔ)飲食：每頓主餐至少含45g碳水化合物（約100g熟米飯=25g碳水，需換算），避免“饑餓療法”。張先生之前晚餐只吃80g米飯（約20g碳水），明顯不足，需增加至120g（約30g碳水）。15g睡前加餐：使用中長(zhǎng)效胰島素（如地特胰島素）的患者，睡前需吃15g碳水（如1片面包），防夜間低血糖。自我監(jiān)測(cè)：“3個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)”空腹血糖（晨起）：目標(biāo)4-7mmol/L（老年患者可放寬至5-8mmol/L）。餐后2小時(shí)血糖：目標(biāo)＜10mmol/L（避免“只控空腹，忽視餐后”）。睡前血糖：＞6mmol/L更安全（＜5mmol/L需加餐）。最后，我們給張先生發(fā)了“低血糖急救卡”（見下圖），背面寫著家屬聯(lián)系電話和常用胰島素劑量，提醒他“出門必帶”。出院時(shí)，他握著我的手說：“以前總覺得糖尿病就是血糖高，現(xiàn)在才知道低了更危險(xiǎn)。以后我一定按時(shí)吃飯、按時(shí)測(cè)血糖！”09總結(jié)總結(jié)從凌晨的緊張搶救到出院時(shí)的安心道別，這段經(jīng)歷讓我更深切地體會(huì)到：低血糖昏迷的救治，不僅是一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑，更是一次“以患者為中心”的綜合護(hù)理實(shí)踐。它需要我們：“快”：快速識(shí)別癥狀（濕冷皮膚+意識(shí)