一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評(píng)估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育——“三分治，七分養(yǎng)”的關(guān)鍵柒總結(jié)捌內(nèi)科學(xué)總論風(fēng)心病診療要點(diǎn)課件01前言前言作為在心血管內(nèi)科工作十余年的護(hù)士，我常想起帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“風(fēng)濕性心臟病（簡(jiǎn)稱風(fēng)心?。┚拖褚幻丁嫉恼◤棥?，它起病隱匿，卻能在數(shù)十年間悄然啃噬心臟結(jié)構(gòu)，最終引發(fā)致命危機(jī)?！憋L(fēng)心病是風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作后遺留的心臟瓣膜損害，以二尖瓣、主動(dòng)脈瓣受累最常見。在我國(guó)，盡管隨著抗生素普及，風(fēng)濕熱發(fā)病率下降，但風(fēng)心病仍是心內(nèi)科的“老面孔”——尤其在農(nóng)村或醫(yī)療資源欠發(fā)達(dá)地區(qū)，仍有不少患者因幼年鏈球菌感染未規(guī)范治療，最終發(fā)展為瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。對(duì)我們護(hù)理人員而言，風(fēng)心病的護(hù)理絕非簡(jiǎn)單的“打針發(fā)藥”，而是貫穿“預(yù)防-診療-康復(fù)”全周期的精細(xì)工程：既要關(guān)注患者當(dāng)前的心力衰竭、心律失常等急性癥狀，又要通過(guò)健康教育阻斷風(fēng)濕活動(dòng)的“導(dǎo)火索”；既要監(jiān)測(cè)瓣膜病變進(jìn)展，又要防范栓塞、感染等并發(fā)癥。今天，我將結(jié)合臨床中一位典型患者的全程護(hù)理經(jīng)歷，與大家分享風(fēng)心病診療中的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年冬天，我值夜班時(shí)收治了一位讓我印象深刻的患者——李阿姨，56歲，務(wù)農(nóng)。她扶著胸口走進(jìn)病房，第一句話是：“護(hù)士，我這口氣，喘了快十年，今年實(shí)在扛不住了?！弊穯柌∈?，李阿姨12歲時(shí)得過(guò)“爛喉痧”（急性鏈球菌性咽峽炎），當(dāng)時(shí)家里窮，燒了3天就硬扛過(guò)去了；30歲起，爬兩層樓開始“氣不夠用”，但想著“干農(nóng)活累的”沒在意；近5年，夜間睡覺要墊3個(gè)枕頭，否則憋醒；3天前因受涼咳嗽、咳白色泡沫痰，夜間不能平臥，雙下肢腫得穿不進(jìn)布鞋，這才由女兒架著來(lái)就診。查體時(shí)，她雙顴紫紅（典型二尖瓣面容），呼吸26次/分，半臥位；心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，心率112次/分，心律絕對(duì)不齊（房顫）；雙肺底濕啰音，肝肋下2cm，雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：超聲心動(dòng)圖提示“二尖瓣中度狹窄（瓣口面積1.2cm2），左房增大（45mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）55%”；BNP（腦鈉肽）1800pg/ml（正常＜100）；心電圖示“快速性房顫”；鏈球菌抗體（ASO）800IU/ml（正常＜200）。病例介紹“閨女，我這心臟是不是要‘報(bào)廢’了？”李阿姨攥著女兒的手問。那一刻，我突然意識(shí)到：風(fēng)心病的護(hù)理，不僅要“治器官”，更要“治人心”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李阿姨，我們從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開評(píng)估：健康史評(píng)估——追根溯源的關(guān)鍵風(fēng)心病的核心是“風(fēng)濕熱”的遺留損害，因此我們重點(diǎn)追問：①鏈球菌感染史：李阿姨明確有幼年咽峽炎未規(guī)范治療史；②風(fēng)濕活動(dòng)史：近5年無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑等典型表現(xiàn)，但ASO升高提示近期可能有鏈球菌感染；③既往診療史：未規(guī)律就診，僅自行服用“利尿劑”（具體不詳）。身體狀況評(píng)估——精準(zhǔn)捕捉“病變信號(hào)”癥狀評(píng)估：活動(dòng)后氣促（NYHA心功能Ⅲ級(jí)）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（左心衰竭）、雙下肢水腫（右心衰竭）、咳嗽（肺淤血刺激）；體征評(píng)估：二尖瓣面容、房顫心律（左房擴(kuò)大致電活動(dòng)紊亂）、肺底濕啰音（肺淤血）、肝大及下肢水腫（體循環(huán)淤血）；輔助檢查：超聲心動(dòng)圖示二尖瓣狹窄是“金標(biāo)準(zhǔn)”，BNP升高反映心衰程度，房顫心電圖提示血栓風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估——被忽視的“隱形負(fù)擔(dān)”李阿姨務(wù)農(nóng)為生，家庭年收入約3萬(wàn)元，擔(dān)心“治病花錢”；女兒在外打工，平日獨(dú)自居住，缺乏照護(hù)；因長(zhǎng)期呼吸困難，不敢參與村民活動(dòng)，常說(shuō)“拖累人”。這些心理壓力會(huì)加重交感神經(jīng)興奮，反過(guò)來(lái)惡化心衰，必須重點(diǎn)關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1氣體交換受損——與二尖瓣狹窄致肺淤血、房顫致心輸出量減少有關(guān)（依據(jù)：呼吸26次/分、雙肺濕啰音、動(dòng)脈血氧飽和度92%）；2活動(dòng)無(wú)耐力——與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)（依據(jù)：爬兩層樓即氣促、日常活動(dòng)需他人協(xié)助）；3體液過(guò)多——與右心衰竭致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫++、肝大、尿量＜1000ml/日）；4焦慮——與疾病反復(fù)、經(jīng)濟(jì)壓力、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”“花多少錢”）；5潛在并發(fā)癥——房顫相關(guān)血栓栓塞、風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)、感染性心內(nèi)膜炎（依據(jù)：左房增大、房顫、ASO升高）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，血氧飽和度≥95%，呼吸頻率≤20次/分措施：體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量，降低肺靜脈壓力；氧療支持：鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min（避免高流量加重二氧化碳潴留），監(jiān)測(cè)指脈氧，維持SpO?≥95%；用藥觀察：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（10分鐘內(nèi)推完），觀察2小時(shí)尿量（目標(biāo)＞200ml）；毛花苷丙0.2mg靜推控制房顫心室率（監(jiān)測(cè)心率降至90次/分以下）；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)縮唇緩慢吐氣），每日3次，每次10分鐘，改善肺泡通氣。目標(biāo)2：1周內(nèi)活動(dòng)耐力提升，能獨(dú)立完成進(jìn)餐、如廁等日?；顒?dòng)護(hù)理目標(biāo)與措施措施：活動(dòng)分級(jí)：急性期（前3天）以臥床為主，可床上翻身、四肢主動(dòng)活動(dòng)；第4天起坐床邊10分鐘/次，每日2次；第5天室內(nèi)慢走10米/次，每日3次；能量管理：指導(dǎo)“三短一慢”——說(shuō)話短、進(jìn)食短、如廁短，動(dòng)作慢（起身時(shí)先坐30秒再站）；營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬）飲食，限制鈉鹽（＜3g/日），避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）加重腹脹。目標(biāo)3：3天內(nèi)雙下肢水腫消退至+，尿量≥1500ml/日措施：出入量記錄：精確記錄24小時(shí)尿量（使用量杯），每日晨起空腹測(cè)體重（穿相同衣物）；護(hù)理目標(biāo)與措施利尿劑護(hù)理：呋塞米安排在上午注射（避免夜間頻繁起夜），觀察有無(wú)低鉀（乏力、腹脹），遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片1gtid）；皮膚保護(hù)：水腫部位墊軟枕，每日溫水擦拭，避免抓撓（防止皮膚破損感染）。目標(biāo)4：住院期間焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用“心臟模型”向李阿姨解釋二尖瓣狹窄的原理（“心臟的門變窄了，血液擠不出去，就會(huì)淤積在肺里和腿上”），說(shuō)明規(guī)范治療能控制癥狀；經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷（預(yù)計(jì)覆蓋70%費(fèi)用），減輕顧慮；護(hù)理目標(biāo)與措施情感陪伴：安排女兒每日視頻通話15分鐘，鼓勵(lì)她分享村里趣事；我查房時(shí)會(huì)多停留2分鐘，聽她念叨“家里的雞下蛋了”，讓她感受到被關(guān)注。目標(biāo)5：住院期間無(wú)血栓、風(fēng)濕活動(dòng)、感染等并發(fā)癥措施：血栓預(yù)防：房顫患者需抗凝（華法林），初始劑量2.5mgqd，監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)2-3），觀察有無(wú)牙齦出血、黑便；風(fēng)濕活動(dòng)監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫（風(fēng)濕活動(dòng)常伴低熱），觀察有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、皮疹，復(fù)查ASO、C反應(yīng)蛋白；感染防控：病房每日紫外線消毒2次，指導(dǎo)勤漱口（氯己定含漱液），避免受涼（加穿薄外套）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理風(fēng)心病的并發(fā)癥如同“多米諾骨牌”，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)，需“眼觀六路，耳聽八方”。房顫相關(guān)血栓栓塞——最兇險(xiǎn)的“隱形殺手”李阿姨左房增大（45mm）+房顫，血栓風(fēng)險(xiǎn)極高（CHA?DS?-VASc評(píng)分：女性+年齡≥65歲+心衰=3分，屬高風(fēng)險(xiǎn)）。我們重點(diǎn)觀察：①意識(shí)（突然言語(yǔ)不清、口角歪斜可能是腦栓塞）；②肢體活動(dòng)（單側(cè)肢體無(wú)力、疼痛可能是肢體動(dòng)脈栓塞）；③腹部體征（劇烈腹痛可能是腸系膜動(dòng)脈栓塞）。一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，啟動(dòng)溶栓或取栓。急性心力衰竭——最緊急的“生命威脅”風(fēng)心病患者在感染、勞累、妊娠時(shí)易突發(fā)急性左心衰（肺水腫）。表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、心率＞120次/分、雙肺滿布濕啰音。此時(shí)需立即：①高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精）；②遵醫(yī)囑靜推嗎啡（鎮(zhèn)靜、減少耗氧）；③速尿快速利尿；④準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（必要時(shí)氣管插管）。感染性心內(nèi)膜炎——最易漏診的“潛伏者”瓣膜狹窄處易形成湍流，細(xì)菌（如草綠色鏈球菌）易附著形成贅生物。表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱（＞38℃）、乏力、新出現(xiàn)的心臟雜音、皮膚瘀點(diǎn)（甲床、口腔黏膜）。我們每4小時(shí)測(cè)體溫，發(fā)熱時(shí)立即抽3組血培養(yǎng)（間隔1小時(shí)），避免使用抗生素后影響結(jié)果。風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)——最需“防患未然”的“老問題”李阿姨ASO升高提示近期鏈球菌感染，需警惕風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)（表現(xiàn)為游走性大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑、舞蹈?。?。除了監(jiān)測(cè)體溫、關(guān)節(jié)癥狀，我們還預(yù)防性使用長(zhǎng)效青霉素（120萬(wàn)U肌注，每月1次），并教育她“以后嗓子疼一定要及時(shí)用抗生素，不能硬扛”。07健康教育——“三分治，七分養(yǎng)”的關(guān)鍵健康教育——“三分治，七分養(yǎng)”的關(guān)鍵出院前一天，李阿姨拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我回家后該注意啥？可別讓我又犯病了。”這正是健康教育的核心——把“醫(yī)院的護(hù)理”延伸到“家庭的自我管理”。疾病知識(shí)——打破“無(wú)知無(wú)畏”用通俗語(yǔ)言解釋：“您的心臟瓣膜像一扇生銹的門，現(xiàn)在藥物是幫您減輕門后的壓力，但門本身修不好了，以后可能需要手術(shù)（瓣膜置換或成形）?！睆?qiáng)調(diào)“風(fēng)濕熱是罪魁禍?zhǔn)祝A(yù)防鏈球菌感染是關(guān)鍵”。用藥指導(dǎo)——“按時(shí)按量，不自行加減”1華法林：每天固定時(shí)間服用（建議早晨），避免漏服（漏服＜12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過(guò)）；飲食避免大量攝入菠菜、西蘭花（維生素K拮抗藥效）；2利尿劑：呋塞米建議上午服用（避免夜間起夜），出現(xiàn)乏力、腹脹及時(shí)查血鉀；3抗生素：嗓子疼、皮膚化膿時(shí)，必須用青霉素（過(guò)敏者用頭孢），療程至少10天，不能“不疼就停藥”。生活方式——“細(xì)節(jié)決定預(yù)后”飲食：低鹽（＜3g/日）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟）、優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶），水腫時(shí)記錄“吃了多少，尿了多少”；活動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如挑重物、快跑），可散步（每天30分鐘，以不喘為度）；保暖：冬季戴口罩，避免去人多的地方（商場(chǎng)、廟會(huì)），預(yù)防感冒；監(jiān)測(cè)：每天晨起測(cè)體重（穿同樣衣服），體重3天內(nèi)增加2kg提示水鈉潴留，需就醫(yī)；每周測(cè)1次脈搏（房顫患者脈率＜心率，以心率為準(zhǔn)）。復(fù)診指導(dǎo)——“定期檢查，防微杜漸”每1-2周查INR（華法林穩(wěn)定后可延長(zhǎng)至每月）；01出現(xiàn)以下情況立即就診：①突發(fā)胸痛、呼吸困難；②一側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清；③持續(xù)發(fā)熱＞38℃；④尿量突然減少（＜500ml/日）。03每3-6個(gè)月復(fù)查心臟超聲（監(jiān)測(cè)瓣膜病變進(jìn)展、左房大?。?201020308總結(jié)總結(jié)送走李阿姨那天，她穿著女兒買的新棉襖，笑著說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己做飯、喂雞了，夜里也不憋醒了！”看著她泛紅的雙頰（不再是紫紺的二尖瓣面容）