病理學(xué)原理剖析：支氣管擴(kuò)張病理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在呼吸科摸爬滾打了12年的老護(hù)士，我對(duì)支氣管擴(kuò)張這個(gè)病的“脾氣”太熟悉了。記得剛?cè)肼毮菚?huì)兒，跟著帶教老師查房，有位60歲的大爺咳得滿臉通紅，床頭放著個(gè)搪瓷缸，里面是黃綠色的膿痰，他一邊喘氣一邊說(shuō)：“這痰啊，夜里能把我嗆醒三回?！蹦菆?chǎng)景至今刻在我腦子里——支氣管擴(kuò)張患者的痛苦，遠(yuǎn)不止教科書上寫的“慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血”，更多是被疾病“耗干”的無(wú)力感：反復(fù)感染住院、體力越來(lái)越差、連爬兩層樓都要歇三次。這些年，隨著高分辨CT的普及，支氣管擴(kuò)張的檢出率越來(lái)越高，但很多患者甚至基層醫(yī)護(hù)對(duì)它的認(rèn)知還停留在“老慢支”層面。其實(shí)，它是支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞后的不可逆擴(kuò)張，像被壓變形的水管，痰液淤堵、細(xì)菌滋生，形成惡性循環(huán)。今天，我想結(jié)合一個(gè)真實(shí)病例，從護(hù)理視角拆解這個(gè)病的“里里外外”，因?yàn)閷?duì)我們護(hù)士來(lái)說(shuō)，理解病理是前提，更重要的是用護(hù)理手段幫患者“穩(wěn)住”——減少發(fā)作、提高生活質(zhì)量，這才是我們和患者一起要打的“持久戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹去年冬天收的王阿姨，讓我對(duì)支氣管擴(kuò)張的護(hù)理有了更深的體會(huì)。她58歲，是社區(qū)廣場(chǎng)舞隊(duì)的領(lǐng)隊(duì)，半年前開始“不對(duì)勁”：原本清亮的嗓音變得沙啞，咳嗽從“偶爾”變成“每天晨起必咳”，痰越吐越多，后來(lái)發(fā)展到“一口接一口，得吐小半杯”。最讓她害怕的是兩個(gè)月前第一次咯血——痰里帶著血絲，她以為是“上火”，沒(méi)當(dāng)回事；上周二早晨，她正給孫子熱牛奶，突然一陣劇咳，鮮血“噗”地噴在灶臺(tái)上，量足有50ml。家屬慌了神，趕緊送急診，CT結(jié)果提示“左下肺支氣管呈囊狀擴(kuò)張，周圍見(jiàn)斑片狀高密度影”，這才確診支氣管擴(kuò)張急性發(fā)作，收入我們科。詳細(xì)問(wèn)下來(lái)，王阿姨有10年鼻竇炎史，平時(shí)愛(ài)干凈，很少感冒，但近兩年總覺(jué)得“喉嚨里有口痰咽不下去”；查體時(shí)，左下肺能聽到固定濕啰音，像水泡破裂的聲音，持續(xù)存在；血常規(guī)顯示白細(xì)胞13.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞85%；痰培養(yǎng)出銅綠假單胞菌——這可是支氣管擴(kuò)張的“老熟人”，耐藥性強(qiáng)，容易反復(fù)感染。病例介紹看著她攥著床頭卡的手直抖，我知道，這個(gè)曾經(jīng)在廣場(chǎng)上活力四射的阿姨，此刻心里像壓了塊大石頭：“護(hù)士，我這病是不是治不好了？以后還能跳舞嗎？”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨，護(hù)理評(píng)估得從“里”到“外”摸清楚。首先是主觀資料：她主訴“咳嗽、咳膿痰半年，加重伴咯血1周”，痰液每天約150ml，晨起和體位變動(dòng)時(shí)最多，“咳得胸口都疼”；咯血后特別焦慮，夜里睡不踏實(shí)，總擔(dān)心“睡著再咳血嗆著”；還提到“最近爬樓梯到二樓就喘，以前能跳兩小時(shí)舞都不喘氣”。然后是客觀資料：生命體征方面，體溫37.8℃（低熱），呼吸22次/分（偏快），左下肺濕啰音固定存在；影像學(xué)顯示左下肺囊狀擴(kuò)張，這是支氣管壁彈性纖維和肌肉破壞的結(jié)果，就像被吹變形的氣球，收不回去了；痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，說(shuō)明存在慢性感染；肺功能檢查提示阻塞性通氣功能障礙——支氣管擴(kuò)張后，氣道阻力增加，氣體排出困難。護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估也不能少。王阿姨是家里的“主心骨”，孫子剛上幼兒園，平時(shí)都是她接送，現(xiàn)在住院讓她特別自責(zé)：“孩子他爸媽工作忙，我這一病，家里都亂套了?！彼磸?fù)問(wèn)“什么時(shí)候能出院”，對(duì)治療依從性高，但對(duì)“長(zhǎng)期管理”沒(méi)概念，覺(jué)得“輸幾天液不咳血就好了”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠、量多，及支氣管結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致咳嗽反射減弱有關(guān)。王阿姨的痰靜置后分三層（上層泡沫、中層黏液、下層膿性壞死物），這是支氣管擴(kuò)張的典型表現(xiàn)，但她總覺(jué)得“使勁咳就能吐干凈”，結(jié)果越咳越累，痰反而堵在支氣管里。體溫過(guò)高：與支氣管感染（銅綠假單胞菌）有關(guān)。她入院時(shí)低熱，感染控制不好可能發(fā)展為高熱，甚至引發(fā)肺膿腫。焦慮：與反復(fù)咯血、疾病預(yù)后不確定及家庭角色缺失有關(guān)。她總問(wèn)“會(huì)不會(huì)得肺癌”“以后能干重活嗎”，睡眠質(zhì)量差，影響恢復(fù)。潛在并發(fā)癥：大咯血窒息：支氣管擴(kuò)張患者的支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈末梢吻合，形成小動(dòng)脈瘤，一旦破裂可能大咯血（>500ml/24h或>100ml/次），王阿姨入院前有50ml咯血史，屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：患者能有效排出痰液，呼吸道通暢，肺部濕啰音減少。措施：體位引流：根據(jù)CT顯示左下肺病變，讓王阿姨取頭低腳高位（床尾抬高30-50cm），左側(cè)臥位，這樣重力能幫痰液“滑”向大氣道。每天早、晚各1次，每次15-20分鐘。一開始她覺(jué)得“頭朝下難受”，我就扶著她的背說(shuō)：“您看，咱把痰引出來(lái)，咳嗽就能輕點(diǎn)兒，對(duì)吧？”引流時(shí)配合拍背，從下往上、由外向內(nèi)叩擊，手掌呈空心狀，力度以她能耐受為準(zhǔn)。霧化吸入：用0.9%氯化鈉+氨溴索，稀釋痰液。每次霧化后鼓勵(lì)她深吸氣再咳嗽，“像從肚子里發(fā)力咳，別光用嗓子”。護(hù)理目標(biāo)與措施病情觀察：記錄痰液的量、顏色、性狀，王阿姨的痰從入院時(shí)的黃綠色膿痰，3天后變稀成淡黃色黏液，量減到80ml/天，說(shuō)明有效。目標(biāo)2：3天內(nèi)體溫降至正常，感染得到控制。措施：抗感染治療護(hù)理：遵醫(yī)囑用頭孢他啶（對(duì)銅綠假單胞菌敏感），輸液時(shí)注意滴速（1小時(shí)內(nèi)滴完，保證血藥濃度），觀察有無(wú)皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。物理降溫：體溫38.5℃以下時(shí)，用溫水擦浴頸部、腋窩，避免酒精（刺激皮膚）；超過(guò)38.5℃用對(duì)乙酰氨基酚，用藥后觀察出汗情況，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛铮乐故軟??？谇蛔o(hù)理：每天用生理鹽水漱口3次，銅綠假單胞菌容易在口腔定植，保持清潔能減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：患者焦慮情緒緩解，能配合長(zhǎng)期治療。措施：心理疏導(dǎo)：第一次查房時(shí)，我拉著她的手說(shuō)：“阿姨，我理解您著急，我媽以前也有這毛病，后來(lái)學(xué)會(huì)排痰、注意保暖，好幾年沒(méi)犯了?！庇霉睬榇蜷_她的心門。然后用CT片給她講：“您看，擴(kuò)張的支氣管像小口袋，痰積在里面就容易發(fā)炎，咱們把痰排干凈，炎癥就能控制住?！奔彝ブС郑航猩纤齼鹤右黄鹇犘?，教家屬拍背手法，“您晚上幫阿姨拍拍背，她能舒服點(diǎn)”。王阿姨后來(lái)跟我說(shuō)：“我兒子以前總嫌我嘮叨，現(xiàn)在居然主動(dòng)問(wèn)我痰多不多，心里暖乎?！蹦繕?biāo)4：住院期間無(wú)大咯血窒息發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：咯血觀察：每班評(píng)估咯血頻率、量、顏色。王阿姨入院后仍有痰中帶血，我們叮囑她“別屏氣，有血就輕輕咳出來(lái)，別咽下去——咽下去可能刺激胃，還影響我們判斷出血量”。急救準(zhǔn)備：床頭備吸引器、氣管插管包，我特意把吸引器的開關(guān)指給她看：“阿姨，要是突然咳血多，您按床頭鈴，我們馬上來(lái)，這個(gè)機(jī)器能幫您把血吸出來(lái)，別怕?！苯^對(duì)臥床：咯血時(shí)取患側(cè)臥位（左側(cè)），減少血液流向健側(cè)肺；大咯血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理支氣管擴(kuò)張像個(gè)“不定時(shí)炸彈”，最危險(xiǎn)的并發(fā)癥就是大咯血窒息。記得有次夜班，收了個(gè)30歲的小伙子，咳血量200ml/次，他當(dāng)時(shí)還說(shuō)“沒(méi)事，我能忍”，結(jié)果突然一聲不吭，臉憋得發(fā)紫——血塊堵了氣道！我們立刻用開口器、吸痰管把血塊吸出來(lái)，才撿回一條命。所以對(duì)王阿姨這類患者，我們的神經(jīng)始終繃著：大咯血先兆：如果患者突然煩躁、胸悶、氣促、咯血突然減少或停止，要警惕窒息！這時(shí)候千萬(wàn)別慌，立即取頭低腳高45俯臥位，拍背，同時(shí)用吸痰管深入氣管抽吸。肺膿腫：如果體溫持續(xù)升高（>39℃）、咳惡臭痰，可能是痰液引流不暢導(dǎo)致肺組織壞死。這時(shí)候要加強(qiáng)體位引流，必要時(shí)做支氣管鏡吸痰。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理呼吸衰竭：如果患者出現(xiàn)口唇發(fā)紺、呼吸急促（>30次/分）、意識(shí)模糊，提示缺氧加重，需立即高流量吸氧（4-6L/min），必要時(shí)機(jī)械通氣。王阿姨住院期間有過(guò)一次痰中帶血增多（約30ml/次），我們馬上讓她患側(cè)臥位，用垂體后葉素靜脈泵入（收縮小動(dòng)脈止血），同時(shí)安慰她“別緊張，我們盯著呢”，30分鐘后出血減少，虛驚一場(chǎng)。07健康教育健康教育出院前一天，王阿姨拉著我的手說(shuō)：“閨女，我回家該注意啥？可別又犯了。”這是所有患者最關(guān)心的問(wèn)題，健康教育得“細(xì)水長(zhǎng)流”：疾病知識(shí)“阿姨，您的支氣管擴(kuò)張是結(jié)構(gòu)破壞，沒(méi)法完全‘修好’，但能通過(guò)排痰、預(yù)防感染‘穩(wěn)住’。痰液是細(xì)菌的溫床，每天排痰就像給支氣管‘打掃衛(wèi)生’，特別重要?！迸盘导记山趟叭脚盘捣ā保撼科鹂崭瓜群?00ml溫水稀釋痰液→采取病變部位（左下肺）在上的體位（比如右側(cè)臥位，床尾抬高）→深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽（從腹部發(fā)力，別光用嗓子）。還送了她一個(gè)拍背器，“讓家屬每天幫您拍5分鐘，比手拍得勻乎”。預(yù)防感染“天氣冷了戴口罩，別去人多的地方；家里用加濕器，保持濕度50%-60%（太干痰容易粘）；有感冒癥狀（鼻塞、喉嚨痛）趕緊來(lái)醫(yī)院，別硬扛——您的支氣管可‘扛’不住?！彼浌P記特別認(rèn)真，說(shuō)“要給廣場(chǎng)舞隊(duì)的老姐妹也講講”。生活方式“別抽煙！也別吸二手煙（她兒子愛(ài)抽煙，特意叮囑）；多吃高蛋白（雞蛋、魚肉）、維生素（新鮮蔬菜水果），別吃太咸（容易生痰）；可以打太極拳、慢走，別劇烈運(yùn)動(dòng)（怕誘發(fā)咯血）?！睆?fù)診指導(dǎo)“每月查一次血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（看有沒(méi)有感染），每3個(gè)月做高分辨CT（看擴(kuò)張范圍有沒(méi)有變化）；如果痰突然變多（>100ml/天）、帶血、發(fā)熱，馬上來(lái)醫(yī)院！”08總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我翻出了王阿姨出院3個(gè)月后的隨訪記錄：她現(xiàn)在每天能排出約50ml白色黏液痰，沒(méi)再咯血，上周還參加了社區(qū)廣場(chǎng)舞比賽——“拿了個(gè)三等獎(jiǎng)，跳完都沒(méi)大喘氣！”這就是