醫(yī)院感染控制措施與管理手冊一、醫(yī)院感染的認知與風(fēng)險評估（一）醫(yī)院感染的定義與分類醫(yī)院感染指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染（含出院后發(fā)病但感染源于住院期間），醫(yī)院工作人員在院內(nèi)獲得的感染也屬此類。從感染源劃分，可分為內(nèi)源性感染（自身菌群移位或激活，如抗生素相關(guān)菌群失調(diào)）與外源性感染（外界病原體入侵，如交叉感染、環(huán)境傳播）；從感染部位可分為呼吸道、手術(shù)部位、泌尿道、血液感染等常見類型。（二）感染風(fēng)險因素分析1.患者因素：基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、腫瘤）、高齡、免疫抑制治療（放化療、激素）等導(dǎo)致免疫力低下，長期住院者感染風(fēng)險顯著升高。2.醫(yī)療操作因素：侵入性操作（氣管插管、中心靜脈置管）破壞機體屏障；手術(shù)時間過長、術(shù)中污染會提升手術(shù)部位感染風(fēng)險。3.環(huán)境因素：診療區(qū)域清潔消毒不徹底（如物體表面、空調(diào)系統(tǒng)）、醫(yī)療廢物處置不當、污水處理不達標，易造成病原體殘留擴散。4.人員因素：醫(yī)護手衛(wèi)生依從性差、防護用品使用不規(guī)范（口罩佩戴錯誤、手套重復(fù)使用），后勤清潔流程不嚴謹，均可能成為感染傳播“橋梁”。二、核心感染控制措施（一）手衛(wèi)生管理手是醫(yī)院感染傳播的核心媒介，規(guī)范手衛(wèi)生是最經(jīng)濟有效的防控手段：時機：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸體液后、接觸周圍環(huán)境后，需嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。操作：采用七步洗手法（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），流動水+洗手液揉搓≥15秒；無可見污染時，可用含醇類速干手消毒劑替代。監(jiān)測改進：定期調(diào)查手衛(wèi)生依從性，分析不依從原因（如流程繁瑣、認知不足），通過張貼提示、情景模擬培訓(xùn)等持續(xù)優(yōu)化。（二）清潔、消毒與滅菌管理1.環(huán)境清潔：劃分清潔區(qū)域（普通病房、ICU、手術(shù)室），按污染程度制定清潔頻率（傳染病病房每日終末消毒，普通病房每日常規(guī)清潔）。采用“由潔到污”“從上到下”順序，不同顏色工具區(qū)分污染區(qū)域（如紅色用于衛(wèi)生間，藍色用于病房），避免交叉污染。2.消毒滅菌方法：耐高溫器械（手術(shù)器械）首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱物品（內(nèi)鏡、導(dǎo)管）采用低溫滅菌（環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體）。環(huán)境表面消毒：高頻接觸表面（床欄、水龍頭）優(yōu)先用含氯或季銨鹽類消毒劑，作用≥10分鐘后清水擦拭。3.效果監(jiān)測：定期對滅菌物品進行生物監(jiān)測（如每月監(jiān)測壓力蒸汽滅菌器的嗜熱脂肪桿菌芽孢），對消毒后環(huán)境、器械進行菌落計數(shù)，確保效果達標。（三）醫(yī)療廢物管理分類收集：嚴格區(qū)分感染性（污染敷料）、損傷性（針頭）、病理性（手術(shù)切除組織）、藥物性（過期藥品）、化學(xué)性廢物（消毒劑容器），使用對應(yīng)顏色包裝物（黃色垃圾袋、利器盒）。暫存轉(zhuǎn)運：暫存點遠離醫(yī)療區(qū)、食品區(qū)，有防滲漏、防蚊蠅設(shè)施；轉(zhuǎn)運用專用工具，每日登記重量、去向，禁止與生活垃圾混放。職業(yè)防護：轉(zhuǎn)運人員戴手套、口罩，若廢物泄漏，立即用含氯消毒劑覆蓋消毒，清理后再次消毒污染區(qū)域。（四）抗菌藥物合理使用用藥原則：根據(jù)感染部位、病原體類型（結(jié)合病原學(xué)檢查與藥敏試驗）選藥，避免經(jīng)驗性大劑量、長療程用藥。耐藥菌防控：對多重耐藥菌（MRSA、CRE）感染患者實施接觸隔離，專用診療器械，優(yōu)先單間安置；通過“限制-替代-教育”策略（如限制碳青霉烯類使用）遏制耐藥性傳播。（五）隔離技術(shù)應(yīng)用隔離類型：空氣傳播疾?。ǚ谓Y(jié)核、新冠）采用空氣隔離（負壓病房、N95口罩）；飛沫傳播疾病（流感、流腦）采用飛沫隔離（醫(yī)用外科口罩、同病種安置）；接觸傳播疾?。ǘ嘀啬退幘腥荆┎捎媒佑|隔離（穿隔離衣、戴手套、專用物品）。防護用品使用：進入隔離區(qū)前，根據(jù)傳播途徑選擇裝備（護目鏡、防護服）；脫卸時遵循“污染面不接觸清潔面”原則，避免二次污染。（六）建筑布局與設(shè)施管理三區(qū)兩通道：診療區(qū)劃分清潔區(qū)（醫(yī)務(wù)人員值班室）、潛在污染區(qū)（走廊、護士站）、污染區(qū)（病房、處置室），設(shè)置醫(yī)務(wù)人員通道與患者通道，避免交叉穿行。通風(fēng)與污水：普通病房保持自然/機械通風(fēng)（換氣≥2次/小時），傳染病病房負壓通風(fēng)；醫(yī)療污水經(jīng)消毒（含氯消毒劑作用≥1小時）后排放。三、管理體系構(gòu)建與質(zhì)量持續(xù)改進（一）組織架構(gòu)與職責(zé)分工醫(yī)院感染管理委員會：院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、感控科、檢驗科等組成，負責(zé)制定政策、審批重大項目（如手術(shù)室布局）。感染管理科：專職部門，承擔監(jiān)測、培訓(xùn)、督導(dǎo)、暴發(fā)調(diào)查等職責(zé)，定期向委員會匯報?？剖腋锌匦〗M：科主任、護士長、感控醫(yī)生/護士組成，負責(zé)本科室措施落實（如每日督查手衛(wèi)生、環(huán)境清潔），反饋問題。（二）制度與流程建設(shè)核心制度：建立《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》《手衛(wèi)生管理制度》等，明確操作標準與違規(guī)處罰機制。流程優(yōu)化：針對高風(fēng)險操作（中心靜脈置管、手術(shù)）制定標準化流程（如“置管三步曲”：手衛(wèi)生-皮膚消毒-無菌操作），減少失誤。（三）監(jiān)測與預(yù)警體系1.感染病例監(jiān)測：通過電子病歷、微生物實驗室數(shù)據(jù)，實時抓取感染信息，分析感染率、部位分布、病原體構(gòu)成。2.目標性監(jiān)測：對重點部門（ICU、手術(shù)室）、重點操作（呼吸機使用、導(dǎo)管置入）開展專項監(jiān)測（如“呼吸機相關(guān)肺炎監(jiān)測”記錄機械通氣時間、感染時間、病原菌）。3.預(yù)警系統(tǒng)：感染率突然升高、聚集性病例或耐藥菌暴發(fā)時，系統(tǒng)自動預(yù)警，感控科立即介入調(diào)查。（四）培訓(xùn)與教育分層培訓(xùn)：新員工入職培訓(xùn)（感控基礎(chǔ)、手衛(wèi)生）；醫(yī)護定期培訓(xùn)（隔離技術(shù)、抗菌藥物合理使用）；后勤專項培訓(xùn)（醫(yī)療廢物處置、環(huán)境清潔）。培訓(xùn)形式：“理論+實操”結(jié)合（手衛(wèi)生工作坊、隔離衣演練、案例分析會），確保培訓(xùn)轉(zhuǎn)化為行動。（五）質(zhì)量持續(xù)改進（PDCA循環(huán)）計劃（Plan）：針對薄弱環(huán)節(jié)（如手衛(wèi)生依從率低），制定目標（3個月內(nèi)提升至95%）與方案（增加督導(dǎo)、設(shè)置獎勵）。執(zhí)行（Do）：全員落實措施，感控科跟蹤執(zhí)行。檢查（Check）：抽查、監(jiān)測數(shù)據(jù)評估效果，分析未達標原因（認知不足、流程不合理）。處理（Act）：總結(jié)經(jīng)驗，標準化有效措施（如更新手衛(wèi)生考核標準），未解決問題進入下一個PDCA循環(huán)。四、特殊場景與重點部門防控策略（一）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）導(dǎo)管相關(guān)感染：中心靜脈導(dǎo)管每日評估必要性，穿刺點用無菌透明敷料，每72小時更換；導(dǎo)尿管“留置≤7天”，每日清潔尿道口。呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）：患者床頭抬高30°~45°，每日評估脫機指征；呼吸機管路每周更換，冷凝水及時傾倒（禁止倒在床單元/地面）。（二）手術(shù)室手術(shù)部位感染（SSI）：術(shù)前1小時內(nèi)預(yù)防性用抗生素，術(shù)中維持患者體溫（加溫輸液、暖風(fēng)毯），術(shù)后24小時內(nèi)?？股兀ǔ歉呶Ｒ蛩兀Ｐg(shù)中環(huán)境：限制手術(shù)間人員流動，保持層流系統(tǒng)運行（潔凈手術(shù)室微粒數(shù)、菌落數(shù)達標），器械滅菌后在有效期內(nèi)使用。（三）血液透析室血透相關(guān)感染：患者每次透析前篩查乙肝、丙肝、梅毒、HIV；透析機每次使用后消毒（檸檬酸+次氯酸鈉循環(huán)沖洗），水處理系統(tǒng)每周消毒、每月監(jiān)測細菌/內(nèi)毒素?；颊吖芾恚和肝鐾罚▌屿o脈內(nèi)瘺）每日清潔，禁止穿刺部位貼膠布（避免過敏/感染），透析后壓迫止血用無菌棉球。（四）新生兒科新生兒感染：早產(chǎn)兒、低體重兒隔離暖箱，暖箱每日清潔、每周終末消毒；探視者洗手、戴口罩、穿探視服，禁患感染性疾病者進入。奶具管理：母乳喂養(yǎng)前清潔乳頭，人工喂養(yǎng)奶具每次煮沸消毒，配方奶現(xiàn)配現(xiàn)用，剩余奶液丟棄。（五）內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡清洗消毒：內(nèi)鏡使用后立即預(yù)處理（流動水沖洗、酶液浸泡），再經(jīng)清洗-漂洗-消毒-沖洗-干燥流程；軟式內(nèi)鏡每例次消毒后生物監(jiān)測（每月監(jiān)測幽門螺桿菌、沙門氏菌）。器械管理：活檢鉗、切開刀等一次性使用，重復(fù)使用器械壓力蒸汽滅菌，儲存時避免污染。五、應(yīng)急與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對（一）呼吸道傳染病應(yīng)急感控（以新冠為例）預(yù)檢分診：醫(yī)院入口設(shè)體溫監(jiān)測、流行病學(xué)史詢問崗，發(fā)熱患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診（獨立區(qū)域、三區(qū)兩通道）。防護升級：發(fā)熱門診醫(yī)護戴N95口罩、護目鏡、防護服，嚴格手衛(wèi)生與環(huán)境終末消毒（紫外線照射、過氧乙酸噴霧）?；颊吖芾恚阂伤?確診患者單間隔離，診療器械專人專用，醫(yī)療廢物雙層包裝、標注“新冠”，優(yōu)先處置。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)處置報告流程：科室發(fā)現(xiàn)3例及以上同源感染（同一病原菌、同一手術(shù)部位感染），立即向感控科報告，2小時內(nèi)上報屬地衛(wèi)生部門。調(diào)查控制：感控科聯(lián)合檢驗科開展流行病學(xué)調(diào)查（病例對照、環(huán)境采樣），采取隔離患者、暫停操作、強化消毒等措施，分析暴發(fā)原因（器械滅菌失敗、手衛(wèi)生缺失）?？偨Y(jié)改進：事件結(jié)束后召開分析會