一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結消化內科核心疾病骨髓增生異常綜合征護理與消化課件01前言前言我在消化內科工作的第十個年頭，遇到過形形色色的血液系統(tǒng)疾病合并消化問題的患者。其中，骨髓增生異常綜合征（MDS）總能讓我多幾分警惕——這是一組起源于造血干細胞的異質性克隆性疾病，以髓系細胞分化、發(fā)育異常為特征，臨床表現(xiàn)為無效造血、難治性血細胞減少、高風險向急性髓系白血?。ˋML）轉化。但在消化內科，我們更?？吹降氖荕DS患者因貧血導致的消化功能減退、因血小板減少引發(fā)的消化道出血，或是因化療/去甲基化藥物副作用（如惡心、腹瀉）而就診的病例。記得三年前，一位68歲的MDS患者因“反復黑便1周”被收入我科，當時他面色蒼白如紙，主訴“吃點東西就胃脹，走路兩步就喘”。那次經歷讓我深刻意識到：MDS的護理絕不是單純的血液科問題，消化內科護士必須將血液系統(tǒng)特點與消化系統(tǒng)癥狀結合，從營養(yǎng)支持、出血預防到心理疏導，構建起多維度的護理體系。今天，我就以這位患者的護理過程為例，和大家分享消化內科視角下MDS的護理要點。02病例介紹病例介紹患者張某，男，68歲，2022年5月因“間斷乏力3月，加重伴黑便1周”入院。既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認肝炎、結核等傳染病史。3月前無誘因出現(xiàn)乏力，活動后心悸，未重視；1周前無明顯誘因排黑色稀便2次/日，量約100-150g/次，伴頭暈、納差，遂就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓110/65mmHg；貧血貌，瞼結膜蒼白，甲床色淡；腹軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音活躍（5次/分）；雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)示Hb62g/L（正常130-175g/L），WBC2.8×10?/L（正常4-10×10?/L），PLT45×10?/L（正常100-300×10?/L）；便潛血（+++）；骨髓穿刺示骨髓增生活躍，原始細胞占8%（MDS-RAEB-1型）；鐵代謝提示血清鐵蛋白350ng/mL（正常20-300ng/mL），轉鐵蛋白飽和度28%（正常20-50%）。病例介紹治療方案：予輸注紅細胞糾正貧血（共輸注去白紅細胞4U），注射用阿扎胞苷（50mg/d，d1-7）去甲基化治療，奧美拉唑靜滴抑酸護胃，云南白藥口服止血，同時補充葉酸、維生素B??支持造血。這位患者的特殊性在于：MDS本身導致的三系減少（貧血、白細胞減少、血小板減少）與消化道出血相互影響——貧血加重消化黏膜缺血，消化功能減退又進一步抑制營養(yǎng)吸收，而血小板減少則增加了出血風險，形成惡性循環(huán)。這也正是消化內科護士需要重點關注的“交叉點”。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“雙管齊下”：既要關注MDS的血液學特點，也要深挖消化系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們了解到：患者退休前是教師，平時飲食規(guī)律，但近3個月因“沒胃口”常吃稀粥咸菜，肉類攝入極少；無煙酒嗜好；否認長期服用非甾體抗炎藥或抗凝藥史（排除藥物性消化道出血）；家族中無血液系統(tǒng)疾病史。這些信息提示：營養(yǎng)性貧血可能是MDS的誘因之一，而長期飲食單一又加重了貧血相關的消化功能障礙。身體狀況評估血液系統(tǒng)表現(xiàn)：重度貧血（Hb62g/L）導致活動后氣促（爬2層樓需休息）、心悸；白細胞減少（WBC2.8×10?/L）使患者近1月有2次上呼吸道感染史；血小板減少（PLT45×10?/L）表現(xiàn)為刷牙時牙齦出血，此次黑便為下消化道出血（經胃鏡排除胃十二指腸潰瘍，考慮腸道黏膜缺血性損傷）。消化系統(tǒng)表現(xiàn)：主訴“進食后上腹脹滿，持續(xù)2-3小時”“近1月體重下降5kg”；查體見舌苔厚膩，口腔黏膜未見潰瘍；腸鳴音活躍（5次/分），但無腹痛；大便常規(guī)示隱血強陽性，無膿細胞、寄生蟲。心理社會評估患者初聞“骨髓增生異常綜合征”診斷時，反復問“這是白血病嗎？能治好嗎？”，夜間入睡困難；家屬（獨子）因工作繁忙，白天多由護工照顧，患者常獨自發(fā)呆。焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），提示心理狀態(tài)亟待干預。評估結束后，我在護理記錄里寫道：“這不是一個單純的‘消化道出血’患者，他的乏力、納差、出血都是MDS的‘影子’，護理必須從血液-消化-心理三個維度切入?！?4護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：活動無耐力與重度貧血、組織缺氧有關010203依據(jù)：近1月體重下降5kg（占原體重7%），飲食以稀粥咸菜為主，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與消化吸收功能減退、攝入不足有關依據(jù)：患者近1月有上呼吸道感染史，中性粒細胞絕對值（ANC）1.2×10?/L（正常≥1.8×10?/L）。3.有感染的危險與白細胞減少（WBC2.8×10?/L）、消化道黏膜屏障受損有關在右側編輯區(qū)輸入內容依據(jù)：Hb62g/L，患者主訴“走路100米需休息”，心率98次/分（靜息狀態(tài)）。焦慮與疾病診斷不明、預后不確定有關依據(jù)：GAD-7評分12分，夜間入睡困難，反復詢問“能活多久”。潛在并發(fā)癥：消化道出血加重、感染性休克依據(jù)：PLT45×10?/L（低于50×10?/L為出血高危），ANC降低，腸鳴音活躍（可能提示腸道活動性出血）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：貧血導致活動耐力下降，活動減少又抑制胃腸蠕動；營養(yǎng)攝入不足加重貧血，貧血進一步損傷消化道黏膜；而感染風險則像“定時炸彈”，隨時可能打破當前的平衡。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“短期-長期”結合的護理目標，并細化為可操作的措施?；顒訜o耐力目標：1周內患者靜息心率≤85次/分，能獨立完成室內行走50米無明顯氣促。措施：分級活動指導：急性期（前3天）以臥床休息為主，協(xié)助翻身、洗漱；3天后逐步坐起（每次15分鐘，每日3次）→床邊站立（每次5分鐘，每日2次）→室內慢走（每次10米，每日2次），以不出現(xiàn)心悸、頭暈為度。氧療支持：低流量吸氧（2L/min），維持SpO?≥95%，減少組織缺氧。觀察記錄：每4小時監(jiān)測心率、呼吸，記錄活動后不適癥狀，及時調整活動量。營養(yǎng)失調目標：2周內患者每日蛋白質攝入≥60g，體重不再下降。措施：飲食干預：急性期（出血未控制時）：暫禁食，待便潛血轉陰后過渡到溫涼流質（米湯、藕粉）→半流質（爛面條、蒸蛋羹）→軟食（碎肉末、豆腐、菜泥）?；謴推冢褐贫ā案哞F+優(yōu)質蛋白”食譜，如瘦肉粥（50g瘦肉/餐）、菠菜蛋花湯（菠菜焯水去草酸）、紅棗小米粥（每日5顆紅棗），避免生冷、粗糙食物（如堅果、油炸食品）。藥物輔助：予多酶片（2片/次，3次/日）促進消化，葡萄糖酸鋅（10mg/次，2次/日）改善食欲。監(jiān)測評估：每日記錄飲食種類及量，每周測體重2次，復查前白蛋白、血紅蛋白。有感染的危險目標：住院期間不發(fā)生消化道感染（無發(fā)熱、腹痛、腹瀉）。措施：消化道黏膜保護：口腔護理：每日用生理鹽水+碳酸氫鈉（1:1）漱口4次，檢查口腔黏膜有無潰瘍（MDS患者易發(fā)生口腔感染）。肛周護理：便后用溫水清洗，軟紙輕擦，避免肛裂；若大便次數(shù)多（>3次/日），予氧化鋅軟膏涂抹肛周防濕疹。環(huán)境管理：單間病房，每日紫外線消毒2次（30分鐘/次），限制探視（家屬需戴口罩、手消毒）。監(jiān)測預警：每4小時測體溫，觀察大便性狀（有無黏液、膿血），每周查大便常規(guī)+培養(yǎng)。焦慮目標：1周內患者GAD-7評分≤7分（輕度焦慮），能主動表達需求。措施：認知干預：用通俗語言解釋MDS（“骨髓造血‘工廠’出了問題，但不是白血病”），介紹成功案例（如本科室1例MDS-RAEB-1患者經阿扎胞苷治療5年未進展）。情感支持：每日晨間護理時留10分鐘傾聽患者主訴（他常說“擔心拖累兒子”），鼓勵家屬每晚視頻通話15分鐘，播放患者喜歡的戲曲（他愛聽《紅燈記》）。放松訓練：指導腹式呼吸（吸氣4秒→屏息2秒→呼氣6秒，每日3次，每次5分鐘），必要時遵醫(yī)囑予地西泮（2.5mg，睡前）。潛在并發(fā)癥目標：住院期間不發(fā)生消化道大出血（無嘔血、便血量<200g/日）及感染性休克（無血壓<90/60mmHg、意識改變）。措施：出血觀察：每2小時觀察大便顏色（黑便→暗紅色→鮮紅色提示出血加重），監(jiān)測血紅蛋白變化（若Hb下降>20g/L/日，立即報告醫(yī)生）；備同型紅細胞2U，床邊備吸引器（防嘔血誤吸）。感染預警：若體溫>38.5℃或持續(xù)>38℃超過2小時，立即查血常規(guī)、C反應蛋白，留取血/便培養(yǎng)，遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）。這些措施實施后，患者第5天能在室內慢走20米，第7天便潛血轉陰，開始進食軟食；第10天GAD-7評分降至8分，夜間能睡5小時；最讓我欣慰的是，他兒子周末來探視時，他指著餐盤說：“今天我吃了小半碗肉末粥，護士說下周能吃魚肉了！”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理MDS患者在消化內科最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是消化道出血和感染，而這兩者又常因血小板減少、中性粒細胞減少、黏膜缺血相互誘發(fā)。消化道出血觀察要點：癥狀：嘔血（顏色鮮紅→咖啡渣樣）、黑便（柏油樣→暗紅色）、頭暈、心悸、出冷汗。體征：血壓下降（收縮壓<90mmHg）、心率>110次/分、腸鳴音亢進（>10次/分）。實驗室指標：Hb進行性下降，尿素氮升高（腸道血液吸收所致）。護理措施：立即禁食，平臥位頭偏向一側（防誤吸），建立2條靜脈通路（一條擴容，一條止血）。遵醫(yī)囑予質子泵抑制劑（如埃索美拉唑80mg靜推+8mg/h維持）、生長抑素（3mg持續(xù)泵入）降低門脈壓力。若PLT<20×10?/L或出血量大，緊急輸注血小板（1個治療量），同時監(jiān)測凝血功能（PT、APTT）。消化道感染觀察要點：局部：腹痛（以臍周為主）、腹瀉（稀便→黏液膿血便）、里急后重（直腸感染）。全身：發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)、乏力加重（因感染消耗增加）。實驗室：WBC可能升高或降低（MDS患者因骨髓無效造血，感染時WBC不一定升高），中性粒細胞絕對值（ANC）<1.0×10?/L為粒缺感染高危。護理措施：留取標本：腹瀉時取新鮮黏液膿血便（避免污染）送檢常規(guī)+培養(yǎng)，發(fā)熱時在寒戰(zhàn)期抽血培養(yǎng)（2套，間隔1小時）。抗感染治療：粒缺伴發(fā)熱（中性粒細胞缺乏性發(fā)熱）需在1小時內啟動經驗性抗生素（如碳青霉烯類+萬古霉素），根據(jù)培養(yǎng)結果調整。消化道感染營養(yǎng)支持：感染時代謝率增加，需將蛋白質攝入提升至1.2-1.5g/kg/d（如患者體重60kg，每日需72-90g蛋白質），必要時予腸內營養(yǎng)制劑（如瑞代，500ml/日）。張某住院期間曾出現(xiàn)一次低熱（37.8℃），伴大便次數(shù)增多（4次/日，稀便無膿血）。我們立即留取大便培養(yǎng)（結果陰性），查血常規(guī)示ANC0.9×10?/L（粒缺），予哌拉西林他唑巴坦抗感染，同時加強口腔護理（用制霉菌素漱口防真菌感染），3天后體溫降至正常，大便次數(shù)恢復至2次/日。這次“有驚無險”的經歷，讓我更堅信：早發(fā)現(xiàn)、早干預是控制并發(fā)癥的關鍵。07健康教育健康教育出院前1天，張某拉著我的手說：“護士，我回家后該注意啥？可別又拉黑便了。”這正是健康教育的最佳時機。我們從“疾病-用藥-飲食-監(jiān)測”四方面展開，用“清單式”指導幫助他記憶。疾病知識解釋MDS的本質（骨髓造血異常），強調“規(guī)范治療可延緩進展”（阿扎胞苷需持續(xù)使用，每28天1療程）。告知高危信號：皮膚瘀斑、鼻出血、黑便（提示出血）；發(fā)熱>38℃、咳嗽咳痰（提示感染），需立即就診。用藥指導阿扎胞苷：需在醫(yī)院注射（皮下注射，輪換部位），可能出現(xiàn)惡心、嘔吐（可提前30分鐘服昂丹司瓊），若嘔吐>3次/日需聯(lián)系醫(yī)生。01抑酸藥（奧美拉唑）：需空腹服用（餐前30分鐘），不可自行停藥（防消化道潰瘍復發(fā)）。02避免使用影響血小板功能的藥物（如阿司匹林、布洛芬），就醫(yī)時需告知醫(yī)生“我有MDS”。03飲食管理21原則：軟食為主，忌生冷（水果需燙洗或蒸熟）、忌粗糙（不吃堅果、脆骨）、忌辛辣（辣椒、芥末）。禁忌：未煮熟的食物（如刺身、溏心蛋）、隔夜菜（防細菌污染）、酒精（損傷胃黏膜）。推薦食物：魚肉（刺少的鱸魚、鱈魚）、嫩豆腐、雞蛋羹、山藥粥（健脾胃）；高鐵食物（豬肝每周2次，每次30g）、葉酸豐富食物（菠菜、西蘭花）。3自我監(jiān)測每日記錄：大便顏色（用手機拍照對比）、體溫（晨起、午后各測1次）、活動耐力（能走多遠）。每周檢查：皮膚有無出血點（重點看下肢）、牙齦有無腫脹出血。定期復查：出院后2周查血常規(guī)（關注Hb、PLT、WBC），1月查便潛血，3月復查骨髓穿刺。最后，我給他一張“急救卡”，正面寫著：“我是MDS患者，目前HbXXg/L，PLTXX×10?/L，如有嘔血、黑便、高熱，請立即送XX醫(yī)院消化內科！”背面是我的手機號（非工作時間可聯(lián)系值班護士）。他兒子說：“有這張卡，我們心里踏實多了。”08總結總結回顧張某的護理過程，我深刻體會到：在消化內科護理MDS患者，就像“走平衡木”——既要關注血液系統(tǒng)的三系減