一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論病歷書寫要點(diǎn)剖析課件01前言前言作為一名在臨床一線摸爬滾打了十余年的內(nèi)科護(hù)士，我始終記得帶教老師第一次翻我寫的病歷時(shí)說的那句話：“病歷不是流水賬，是你觀察患者的‘眼睛’，更是保護(hù)患者和我們自己的‘盾牌’?！边@句話像一根銀針，扎醒了我對(duì)病歷書寫的輕視——那時(shí)候的我總覺得，寫病歷不過是把患者主訴、體征“抄”下來，直到有位COPD急性加重期的患者因我漏記了晨間血氧波動(dòng)，導(dǎo)致醫(yī)生調(diào)整氧療方案時(shí)少了關(guān)鍵依據(jù)，我才真正明白：規(guī)范、精準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)的病歷書寫，是連接護(hù)理評(píng)估、診斷、措施的“生命線”，更是保障患者安全、體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)價(jià)值的核心載體。今天，我想以一個(gè)真實(shí)的病例為線索，結(jié)合內(nèi)科學(xué)總論中病歷書寫的核心要點(diǎn)，和大家一起剖析：如何讓病歷從“記錄紙”變成“活檔案”，讓每一筆記錄都成為患者病情的“動(dòng)態(tài)畫像”。02病例介紹病例介紹先從上個(gè)月我管床的一位患者說起?；颊邚埓鬆敚?2歲，退休工人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促3天”于2024年3月10日10:00收入我科。主訴部分我格外注意——“反復(fù)”提示慢性病程，“加重伴氣促”指向急性事件，這是區(qū)分急性發(fā)作與基礎(chǔ)疾病的關(guān)鍵。現(xiàn)病史中，患者15年來每年冬春季節(jié)咳嗽、咳白色黏痰，量約30ml/日，未規(guī)律治療；3天前因受涼后咳嗽加重，痰變黃色膿性，量增至50ml/日，活動(dòng)后氣促（爬2層樓需休息），夜間不能平臥，無發(fā)熱、胸痛。既往史：吸煙40年（20支/日），已戒3年；高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。病例介紹查體時(shí)，我特意分系統(tǒng)記錄：T36.8℃，P98次/分，R24次/分（淺快），BP145/85mmHg（比平時(shí)高，可能與缺氧有關(guān)）；神志清楚，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張；桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減低，叩診過清音，雙肺下界移動(dòng)度2cm（正常6-8cm），雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音；心尖搏動(dòng)位于劍突下，心率98次/分，律齊，無雜音；腹軟，肝脾未及；雙下肢無水腫。輔助檢查是病歷的“數(shù)據(jù)支撐”：血常規(guī)示W(wǎng)BC11.2×10?/L，NEUT%82%（提示細(xì)菌感染）；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.38，PaO?65mmHg（正常80-100），PaCO?50mmHg（正常35-45），提示Ⅱ型呼吸衰竭；胸部CT：雙肺透亮度增高，雙下肺可見斑片狀滲出影；肺功能（穩(wěn)定期曾查）：FEV1/FVC58%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值45%（GOLD3級(jí)，重度）。病例介紹寫這部分時(shí)，我總想起帶教老師的叮囑：“病例介紹不是‘信息堆砌’，要像講故事一樣，讓讀者能‘看’到患者的病程演變——從何時(shí)起病、如何進(jìn)展、哪些因素誘發(fā)加重，都要清晰?！睆埓鬆?shù)牟v里，吸煙史、季節(jié)誘因、痰量性質(zhì)變化，都是后續(xù)護(hù)理評(píng)估的“線索”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估病例介紹是“基礎(chǔ)畫像”，護(hù)理評(píng)估則是“深度掃描”。拿到張大爺?shù)馁Y料后，我從三方面展開評(píng)估：身體狀況評(píng)估（生理維度）重點(diǎn)圍繞“呼吸功能”這條主線：癥狀評(píng)估：咳嗽頻率（白天10次/小時(shí)，夜間因氣促每2小時(shí)咳醒）、痰的性狀（黃膿痰，不易咳出）、氣促程度（采用mMRC評(píng)分：4分，“穿衣、洗漱即氣促”）；體征評(píng)估：呼吸頻率24次/分（正常12-20），使用輔助呼吸?。梢婃i骨上窩、肋間隙凹陷），氧飽和度（未吸氧時(shí)85%，吸氧2L/min后92%）；輔助檢查關(guān)聯(lián)：結(jié)合血?dú)夥治龅腜aO?、PaCO?，判斷缺氧與CO?潴留程度；結(jié)合血常規(guī)的中性粒細(xì)胞升高，提示感染是本次加重的主因。心理社會(huì)評(píng)估（心理-社會(huì)維度）張大爺入院時(shí)眉頭緊蹙，反復(fù)說“這病怎么越來越重，拖累家里”。他老伴去世早，兒子在外地工作，平時(shí)獨(dú)居，此次發(fā)病后由社區(qū)鄰居送醫(yī)。我陪他聊天時(shí)發(fā)現(xiàn)，他對(duì)“氧療會(huì)不會(huì)依賴”“痰咳不出來是不是要插管”非常焦慮，睡眠質(zhì)量差（每晚僅睡3小時(shí)）。這提示：心理壓力不僅影響依從性，還會(huì)加重呼吸負(fù)擔(dān)。生活方式與治療依從性評(píng)估（行為維度）“您平時(shí)痰怎么排？”“上次肺功能檢查后醫(yī)生說要做呼吸訓(xùn)練，做了嗎？”這些問題幫我找到關(guān)鍵點(diǎn)：張大爺知道“要拍背排痰”，但手法不對(duì)（用力捶打胸部而非從下往上叩擊）；曾買過家用制氧機(jī)，但“覺得不憋氣就停了”；對(duì)“長期使用支氣管擴(kuò)張劑”有疑慮，認(rèn)為“是藥三分毒”。這部分評(píng)估讓我在病歷中寫下：“患者存在呼吸功能受損、感染未控制、心理焦慮及治療依從性不足等問題?！倍@些，正是后續(xù)護(hù)理診斷的“基石”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷是病歷的“核心判斷”，需要基于評(píng)估結(jié)果，用NANDA標(biāo)準(zhǔn)精準(zhǔn)表述。結(jié)合張大爺?shù)那闆r，我梳理出5個(gè)主要護(hù)理診斷：1.氣體交換受損與氣道炎癥、肺氣腫導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PaO?65mmHg，PaCO?50mmHg，口唇發(fā)紺）2.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、排痰手法不當(dāng)有關(guān)（依據(jù)：黃膿痰不易咳出，雙肺濕啰音，患者自述“咳得胸口疼但痰出不來”）3.活動(dòng)無耐力與缺氧、呼吸功增加有關(guān)（依據(jù)：mMRC4分，爬2層樓需休息，心率98次/分（靜息））4.焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及獨(dú)居無人照料有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)訴說“拖累家人”，睡眠差，心率偏快）32145護(hù)理診斷5.知識(shí)缺乏（特定的）缺乏COPD急性加重期自我管理、正確排痰及氧療知識(shí)（依據(jù)：排痰手法錯(cuò)誤，氧療不規(guī)律，拒絕長期用藥）寫診斷時(shí)，我總提醒自己：每個(gè)診斷都要有“證據(jù)鏈”——患者的主觀描述、客觀體征、檢查結(jié)果，缺一不可。比如“清理呼吸道無效”，不能只寫“痰不易咳出”，要具體到“痰的性狀、量，聽診的啰音，患者的自我感受”，這樣診斷才站得住腳。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“導(dǎo)航儀”，措施是“路線圖”。我為張大爺制定了“3天內(nèi)”“1周內(nèi)”的階段性目標(biāo)，并細(xì)化到每日操作。氣體交換受損目標(biāo)：3天內(nèi)患者氧飽和度（吸2L/min氧）維持≥95%，血?dú)夥治鯬aO?≥70mmHg，PaCO?≤50mmHg。措施：氧療護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），每日監(jiān)測血?dú)?次（晨7:00、晚19:00），觀察氧療后口唇發(fā)紺是否減輕；體位指導(dǎo)：取半坐臥位（床頭抬高45），減少回心血量，減輕肺淤血；呼吸訓(xùn)練：每日2次指導(dǎo)縮唇呼吸（用鼻深吸4秒，縮唇如吹口哨緩慢呼6秒，重復(fù)10次/組），改善呼氣末氣道陷閉。清理呼吸道無效目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者能咳出痰液（量≥30ml/日），雙肺濕啰音減少。措施：霧化吸入：遵醫(yī)囑予生理鹽水2ml+布地奈德1mg+特布他林5mg霧化，每日3次，霧化后30分鐘內(nèi)拍背；拍背排痰：手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開肩胛骨、脊柱），每次5-10分鐘，每日4次；指導(dǎo)有效咳嗽：深吸氣后屏氣2秒，腹肌用力咳嗽（“爆破性咳嗽”），而非淺咳?；顒?dòng)無耐力目標(biāo)：1周內(nèi)患者能完成床邊坐起（5分鐘/次）、室內(nèi)行走10米（中途不休息）。措施：活動(dòng)分級(jí)：第1-2天，床上被動(dòng)肢體活動(dòng)（家屬協(xié)助屈伸下肢）；第3-4天，床邊坐起（監(jiān)測心率≤110次/分）；第5-7天，室內(nèi)慢走（攜帶氧氣袋）；能量管理：指導(dǎo)“三階段呼吸法”——活動(dòng)前深吸氣，活動(dòng)中縮唇呼吸，活動(dòng)后靜坐5分鐘緩慢呼氣。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分以下（輕度）。措施：情感支持：每日晨間護(hù)理時(shí)陪他聊5分鐘（“今天痰顏色淺了，說明消炎藥起作用了”“兒子昨晚打電話說周末回來看您”）；家屬參與：聯(lián)系其兒子視頻通話，指導(dǎo)兒子每天發(fā)一條語音（“爸，您好好聽護(hù)士的，我買了下周的票”）；環(huán)境調(diào)整：將他安排在靠窗病房，減少同室患者噪音，夜間調(diào)暗燈光。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述“正確排痰步驟、氧療注意事項(xiàng)、堅(jiān)持用藥的重要性”。措施：一對(duì)一教育：用圖卡演示“縮唇呼吸”“拍背手法”，讓他自己模擬操作，我在旁糾正；書面資料：發(fā)放《COPD自我管理手冊》（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注“氧療需每天≥15小時(shí)”“黃痰增多2天要就診”；同伴教育：安排同病房病情穩(wěn)定的COPD患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我按護(hù)士教的做，一年沒住院了”）。這些措施不是“模板復(fù)制”，而是根據(jù)張大爺?shù)膫€(gè)體情況“量體裁衣”。比如他獨(dú)居，就加強(qiáng)家屬遠(yuǎn)程支持；他擔(dān)心藥物依賴，就用同伴案例打消顧慮——護(hù)理措施的“溫度”，藏在對(duì)患者需求的精準(zhǔn)回應(yīng)里。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理內(nèi)科學(xué)病歷書寫中，“并發(fā)癥觀察”是“未雨綢繆”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。COPD急性加重期最易出現(xiàn)呼吸衰竭、肺性腦病、電解質(zhì)紊亂，我在病歷中詳細(xì)記錄了觀察要點(diǎn)和應(yīng)急措施：呼吸衰竭觀察：重點(diǎn)看“三率”——呼吸頻率（>30次/分提示病情惡化）、心率（>110次/分可能缺氧加重）、氧飽和度（<90%需警惕）；同時(shí)注意患者意識(shí)（是否煩躁或嗜睡）。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)氧飽和度持續(xù)<90%，立即通知醫(yī)生，必要時(shí)準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機(jī)；保持氣道通暢（備吸痰管），避免誤吸。肺性腦病觀察：早期表現(xiàn)為晝夜顛倒（白天睡、晚上醒）、注意力不集中（叫名字反應(yīng)慢）；進(jìn)展期出現(xiàn)胡言亂語、手震顫（撲翼樣震顫）。護(hù)理：嚴(yán)格控制氧流量（避免高濃度吸氧抑制呼吸），監(jiān)測血?dú)猓ㄓ绕涫荘aCO?是否進(jìn)行性升高），躁動(dòng)時(shí)使用床欄防墜床（而非約束帶，以免加重焦慮）。電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）觀察：患者因感染、食欲差（3天進(jìn)食量<平時(shí)1/2），且使用了茶堿類藥物（可能增加尿鉀排出），需警惕乏力、腹脹、心律失常。護(hù)理：每日監(jiān)測血鉀（張大爺入院時(shí)血鉀3.2mmol/L，偏低），指導(dǎo)多吃香蕉、橙汁，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（10%氯化鉀10mltid，餐后服用），并觀察用藥后有無惡心、腹痛（避免靜脈補(bǔ)鉀外滲）。在張大爺?shù)淖o(hù)理記錄里，我每天會(huì)寫：“10:00，患者神志清楚，氧飽和度94%（2L/min），未訴胸悶；16:00，咳出黃膿痰約20ml，雙肺濕啰音較前減少；22:00，睡眠3小時(shí)，未咳醒?！边@些動(dòng)態(tài)記錄，既是并發(fā)癥的“預(yù)警雷達(dá)”，也是調(diào)整護(hù)理措施的“依據(jù)”。07健康教育健康教育出院前1天，張大爺拉著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在知道怎么拍背了，氧療機(jī)也調(diào)好了，您說的‘黃痰超過兩天要回來’我記在手機(jī)備忘錄里了?！边@讓我明白：健康教育不是“發(fā)手冊”，是讓患者“能記住、會(huì)操作、敢應(yīng)對(duì)”。結(jié)合張大爺?shù)那闆r，我從5個(gè)方面做了強(qiáng)化：用藥指導(dǎo)“您的噻托溴銨粉吸入劑要每天早上用，吸完要漱口（防止口腔真菌）；氨溴索片是化痰的，飯后吃；氨氯地平繼續(xù)吃，每天測血壓記在本子上?！保ㄟ呎f邊演示吸入劑的正確手法，讓他自己操作一遍）呼吸功能鍛煉“縮唇呼吸每天做3次，每次10分鐘；有空就做腹式呼吸（手放肚子上，吸氣鼓肚子，呼氣縮肚子）?！保ㄋ退粋€(gè)呼吸訓(xùn)練器，教他“吹氣球”鍛煉）飲食調(diào)理“多吃高蛋白（雞蛋、魚肉）、高維生素（綠葉菜、獼猴桃），少吃鹽（每天<5g），痰多的時(shí)候別吃甜食（會(huì)生痰）?！保ńo他一張“COPD飲食推薦表”）避免誘因“天氣冷了戴口罩，別去人多的地方（流感季）；家里用濕抹布擦地（別揚(yáng)灰），別聞?dòng)蜔熚??！保私獾剿麗垧B(yǎng)花，提醒“別養(yǎng)開花的，選葉子大的綠蘿”）復(fù)診指征“如果出現(xiàn)這4種情況，馬上來醫(yī)院：痰變綠/血痰、氣促加重（走平路也喘）、嘴唇發(fā)紫加重、意識(shí)模糊?！保ㄓ眉t筆在手冊上標(biāo)粗）寫健康教育記錄時(shí)，我特意加了一句：“患者復(fù)述用藥方法、排痰手法正確，對(duì)復(fù)診指征明確，家屬（兒子）已掌握遠(yuǎn)程監(jiān)測氧飽和度方法（通過微信視頻指導(dǎo)）?！边@不是“應(yīng)付”，而是確保教育“落地”——只有患者“會(huì)做”，教育才有意義。08總結(jié)總結(jié)回顧張大爺?shù)牟v書寫過程，我最深的體會(huì)是：病歷不是“寫完就鎖進(jìn)檔案柜”的紙，而是貫穿患者住院全程的“動(dòng)態(tài)記錄”。從