張丹2017年7月18日護(hù)理不良事件1精品課件主要內(nèi)容事件定義事件分級(jí)事件分類原因分析報(bào)告系統(tǒng)2精品課件背景2002年8月國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)了《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》。衛(wèi)生部2008年《醫(yī)院管理年活動(dòng)指南》中明確要求各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極上報(bào)不良事件。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)【CHA】自2006年開始連續(xù)3年在《患者安全目標(biāo)》中倡導(dǎo)非處罰性不良事件上報(bào)系統(tǒng)。3精品課件患者安全—世界性重要議題醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率1999年美國(guó)相關(guān)調(diào)查表明其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護(hù)士引起）。4精品課件是指患者在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，凡在住院期間發(fā)生的跌倒、給藥錯(cuò)誤、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。一、護(hù)理不良事件5精品課件YOURSITEHEREText2Ⅲ級(jí)事件Ⅱ級(jí)事件Ⅳ級(jí)事件未造成后果的事件不良后果事件二、不良事件等級(jí)Ⅰ級(jí)事件隱患事件警告事件6精品課件不良事件等級(jí)劃分Ⅰ級(jí)事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件——雖然有發(fā)生錯(cuò)誤的事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成損害，或輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。7精品課件護(hù)理過程中未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的傷害。不可預(yù)防的不良事件可預(yù)防的不良事件正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的傷害。三、護(hù)理不良事件的分類8精品課件護(hù)理不良事件的分類（50項(xiàng)）用藥錯(cuò)誤：錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥。輸液?jiǎn)栴}：化療藥外滲、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)。預(yù)防不足：跌倒、燙傷、墜床、自殺、走失。醫(yī)囑錯(cuò)誤：執(zhí)行錯(cuò)誤或遺漏。其他：醫(yī)療器械或設(shè)備、院內(nèi)感染、門診、保衛(wèi)、工務(wù)人員等相關(guān)事件。不良事件報(bào)告跌倒滑倒墜床壓瘡危急值報(bào)告9精品課件新增護(hù)理不良事件5項(xiàng)1.接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)體位，在消毒皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)者。2.一般情況下不消毒分娩。3.產(chǎn)婦產(chǎn)后撕裂、縫合不當(dāng)致傷口出血者。4.產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)5.病歷丟失。10精品課件四、不良事件發(fā)生的原因11精品課件

引發(fā)護(hù)理不良事件的四個(gè)基本要素

護(hù)理不良事件違反操作規(guī)程責(zé)任心不強(qiáng)不遵守規(guī)章制度技術(shù)水平低12精品課件原因分析1查對(duì)制度不嚴(yán)不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑3藥品管理混亂4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、護(hù)理分級(jí)制度5不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏經(jīng)驗(yàn)護(hù)士消極倦怠，與醫(yī)生、患者缺乏交流6213精品課件護(hù)理不良事件的注重點(diǎn)鼓勵(lì)上報(bào)重視系統(tǒng)改進(jìn)而非個(gè)人咎責(zé)，重視查找根本原因，均有利于自覺上報(bào)分析根本原因轉(zhuǎn)變管理理念降低發(fā)生率分析與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)的原因包括人力資源系統(tǒng)，資訊管理系統(tǒng)，環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)，組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)，從系統(tǒng)中篩選出根本原因最終目標(biāo)積極完善不良事件上報(bào)制度14精品課件★五、護(hù)理不良事件報(bào)告制度1.在護(hù)理活動(dòng)中嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律，行政法規(guī)，規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)，減少和防范護(hù)理不良事件的發(fā)生。2.發(fā)生不良事件后，根據(jù)發(fā)生不良事件情節(jié)輕重、事件分類逐級(jí)報(bào)告：（1）嚴(yán)重不良事件（Ⅰ.Ⅱ級(jí)），當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，同時(shí)向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，報(bào)告時(shí)限不超過15分鐘；于1~3日內(nèi)OA上報(bào)護(hù)理部。（2）一般不良事件（Ⅲ.Ⅳ級(jí)），當(dāng)事人及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部，于7日內(nèi)OA上報(bào)護(hù)理部。15精品課件護(hù)理不良事件報(bào)告制度3.發(fā)生不良事件后，應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，并積極采取補(bǔ)救措施，盡量減少或消除不良后果。4.發(fā)生不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。5.發(fā)生護(hù)理不良事件后護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織科內(nèi)討論、分析事件發(fā)生的原因并制定改進(jìn)措施，同時(shí)要確定事件的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)輕重，提出處理意見。6.發(fā)生不良事件當(dāng)事人和護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”，一式兩份，一份報(bào)護(hù)理部，一份留科室。16精品課件護(hù)理不良事件報(bào)告制度7.護(hù)理部定期組織醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)召開護(hù)理不良事件分析討論會(huì)，尋找護(hù)理質(zhì)量和安全方面存在的問題，減少以后意外事件的發(fā)生。8.對(duì)發(fā)生不良事件主動(dòng)報(bào)告者，酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)，未造成不良后果的事件無懲罰；發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人，不按規(guī)定上報(bào)，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)按情節(jié)輕重給予處理。9.對(duì)重大的護(hù)理不良事件按醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定報(bào)告和處理。17精品課件護(hù)理不良事件報(bào)告的意義從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是患者安全的第一步

通過報(bào)告不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護(hù)理差錯(cuò)與糾紛，保障患者安全。不良事件是挖掘錯(cuò)誤的重要資源

不良事件的報(bào)告，有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足，提高護(hù)理安全系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)主管部門及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力。主動(dòng)報(bào)告是錯(cuò)誤浮出水面的重要途徑

不良事件報(bào)告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。

18精品課件護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告的作用

1、實(shí)施主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，可以減少護(hù)理不良事件發(fā)生，提高病人滿意度。2、不良事件管理增強(qiáng)了護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，增強(qiáng)了護(hù)理人員遵章守紀(jì)的自覺性和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。3、應(yīng)用不良事件主動(dòng)報(bào)告制度后，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)日常護(hù)理工作過程中存在的問題，并及時(shí)改進(jìn)，加強(qiáng)了病區(qū)的自查與互查，有效規(guī)范護(hù)理工作行為，增強(qiáng)了護(hù)士工作的自律性和工作責(zé)任心。19精品課件護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告的作用4、護(hù)士的學(xué)歷及工作年限對(duì)于有效實(shí)施護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告有相當(dāng)大的關(guān)系，應(yīng)提高護(hù)士的文化素質(zhì)，關(guān)注并加強(qiáng)年輕護(hù)士的安全文化理念和知識(shí)的培訓(xùn)。

5、作為一種科學(xué)的管理模式，其目的再有建立健康的報(bào)告文化氛圍，完善防范系統(tǒng)，改進(jìn)系統(tǒng)錯(cuò)誤，而不是處罰當(dāng)事護(hù)士和當(dāng)時(shí)科室，從而建立有效、通暢、無障礙、非懲罰的不良事件報(bào)告系統(tǒng)。

20精品課件報(bào)告形式口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，知情人員立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。

123書面報(bào)告：知情人員書面填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部。網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成《護(hù)理不良事件報(bào)告表》電子表格，以電子郵件形式報(bào)告。21精品課件六、醫(yī)療（護(hù)理）不良事件報(bào)告的原則1、Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇?wèi)?yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》2、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)事件屬于自愿報(bào)告系統(tǒng)范圍，是強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充，其特點(diǎn)：自愿性保密性非處罰性公開性22精品課件七、不良事件報(bào)告與處理流程評(píng)估發(fā)生的原因、過程及結(jié)果等。采取補(bǔ)救措施1、積極采取有效措施，降低或控制損害程度，減少或消除不良后果。2、妥善保管有關(guān)證據(jù)，不得擅自涂改、銷毀。3、安撫患者，維持科室秩序，必要時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科控制事態(tài)發(fā)展。逐級(jí)上報(bào)1、報(bào)告形式：口頭、書面、網(wǎng)絡(luò)。2、報(bào)告內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人、事件發(fā)生經(jīng)過、原因、后果、報(bào)告人等。3、報(bào)告時(shí)間：嚴(yán)重的不良事件，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，同時(shí)向護(hù)理部及相關(guān)部門報(bào)告，于1~3日內(nèi)OA上報(bào)護(hù)理部；一般不良事件24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部，于7日內(nèi)OA上報(bào)。發(fā)生不良事件23精品課件

討論分析填寫不良事件報(bào)告1、嚴(yán)重不良事件發(fā)生后1~3日內(nèi)、一般不良事件發(fā)生7日內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，查明原因，提出處理意見及防范措施。2、填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”一式兩份，一份報(bào)護(hù)理部，一份留科室。記錄

事實(shí)經(jīng)過、原因及后果等。

持續(xù)改進(jìn)1、科室組織質(zhì)控人員每月檢查整改后的效果，及時(shí)調(diào)整完善各項(xiàng)制度。2