2025年兒童疫苗接種安全協(xié)議（脊灰疫苗）協(xié)議編號：[由接種單位填寫]甲方（接種單位）：[填寫醫(yī)療機構(gòu)全稱]法定代表人/負責(zé)人：[填寫]地址：[填寫]聯(lián)系電話：[填寫]乙方（監(jiān)護人/法定代理人）：[填寫兒童監(jiān)護人姓名]與兒童關(guān)系：[填寫]身份證號碼/護照號碼：[填寫]地址：[填寫]聯(lián)系電話：[填寫]丙方（兒童）：姓名：[填寫]性別：[填寫]出生日期：[填寫]身份證號碼/出生證明號碼：[填寫]鑒于甲方是依法取得預(yù)防接種資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，丙方需要按照國家免疫規(guī)劃要求接種脊灰疫苗，乙方作為丙方的監(jiān)護人/法定代理人，自愿委托甲方為丙方接種脊灰疫苗。根據(jù)《中華人民共和國疫苗管理法》、《中華人民共和國傳染病防治法》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就丙方接種脊灰疫苗事宜，達成如下協(xié)議：第一條疫苗信息1.1甲方將為丙方接種的脊灰疫苗為：[填寫疫苗名稱，如：吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗（含脊灰滅活疫苗）或口服脊灰減毒活疫苗]，規(guī)格：[填寫]，批號：[填寫]，有效期至：[填寫]。1.2疫苗來源：甲方保證所使用的脊灰疫苗均由合法渠道購進，符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。第二條告知與理解2.1甲方有義務(wù)向乙方充分告知本次接種脊灰疫苗的相關(guān)信息，包括但不限于：(1)疫苗的作用：預(yù)防小兒麻痹癥（脊灰）。(2)預(yù)期效果：按程序接種后，可有效地預(yù)防脊灰的發(fā)生。(3)可能的不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)包括接種部位紅腫、硬結(jié)、疼痛、發(fā)熱、乏力等。罕見但可能發(fā)生的不良反應(yīng)包括過敏性皮疹、過敏性休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng)，以及極罕見的疫苗相關(guān)麻痹（主要與OPV相關(guān)）等。(4)禁忌癥：如丙方正處于患有嚴(yán)重急性疾病、慢性疾病活動期、發(fā)熱（>37.5℃）、嚴(yán)重過敏體質(zhì)、免疫缺陷癥、接受免疫抑制劑治療等狀態(tài)，不得接種本疫苗。其他特殊情況請咨詢醫(yī)務(wù)人員。(5)慎用癥：如丙方有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、驚厥史、家族有驚厥史等，接種前需告知醫(yī)務(wù)人員。(6)接種程序：[簡述接種部位、途徑等]。2.2乙方表示已仔細閱讀并充分理解甲方提供的上述告知內(nèi)容，了解接種脊灰疫苗的益處與潛在風(fēng)險，并自愿同意為丙方進行本次接種。第三條乙方權(quán)利與義務(wù)3.1乙方有權(quán)要求甲方提供真實、全面的疫苗信息和接種服務(wù)。3.2乙方有義務(wù)如實告知醫(yī)務(wù)人員丙方最新的健康狀況、既往病史、過敏史、疫苗接種史、正在使用的藥物等，不得隱瞞。3.3乙方有義務(wù)確保丙方在接種前符合接種條件，并按要求配合甲方的詢問和檢查。3.4乙方有義務(wù)帶領(lǐng)丙方按時到甲方指定地點接種，并確保丙方在接種后按規(guī)定留觀。3.5乙方有義務(wù)教育丙方在留觀期間及回家后注意觀察，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時就醫(yī)并告知甲方。3.6乙方有義務(wù)配合甲方完成接種信息的登記和不良事件的報告與調(diào)查工作。第四條甲方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方有權(quán)要求乙方提供丙方準(zhǔn)確的健康信息，如乙方提供虛假信息導(dǎo)致接種風(fēng)險增加或不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。4.2甲方有權(quán)拒絕為不符合接種條件（包括禁忌癥、慎用癥）的丙方接種脊灰疫苗。4.3甲方保證接種場所符合衛(wèi)生要求，接種人員具備相應(yīng)資質(zhì)。4.4甲方保證使用合法來源、質(zhì)量合格的脊灰疫苗，并按規(guī)定儲存、運輸和使用疫苗。4.5甲方必須嚴(yán)格按照國家免疫規(guī)劃和預(yù)防接種操作規(guī)程進行接種。4.6甲方必須在接種前向乙方履行本協(xié)議第二條約定的告知義務(wù)。4.7甲方負責(zé)在接種現(xiàn)場對丙方進行短暫的觀察（通常不少于30分鐘），并處理現(xiàn)場發(fā)生的一般不良反應(yīng)。4.8甲方有義務(wù)按照規(guī)定，對接種信息進行準(zhǔn)確、完整記錄，并妥善保管。丙方的《預(yù)防接種證》由乙方核對信息后簽字確認。4.9甲方有義務(wù)按照國家規(guī)定，對發(fā)生的不良反應(yīng)或事故進行報告、記錄和初步調(diào)查。第五條接種現(xiàn)場觀察與不良反應(yīng)處理5.1丙方接種后，必須在甲方指定的留觀場所留觀[填寫，通常為30]分鐘。5.2如在留觀期間或之后短時間內(nèi)出現(xiàn)疑似不良反應(yīng)，甲方將根據(jù)情況提供必要的醫(yī)療處置建議或急救。5.3如發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，甲方將立即啟動應(yīng)急處理程序，并按法規(guī)要求上報，同時協(xié)助乙方進行醫(yī)療救治。相關(guān)醫(yī)療費用按國家規(guī)定處理。第六條不良事件的處理6.1對于接種后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，甲方將根據(jù)其性質(zhì)和嚴(yán)重程度，按照國家相關(guān)規(guī)定進行處理和報告。6.2對于因疫苗質(zhì)量原因或接種操作失誤等非丙方自身原因造成的不良后果，將按照國家《中華人民共和國疫苗管理法》及相關(guān)補償條例的規(guī)定處理。甲方將積極配合相關(guān)部門進行調(diào)查和后續(xù)處理，但具體的補償事項需遵循國家和地方政府的政策執(zhí)行。第七條保密7.1甲乙雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中獲悉的對方商業(yè)秘密和個人隱私（特別是丙方的健康信息）承擔(dān)保密義務(wù)。非經(jīng)對方書面同意或法律法規(guī)另有規(guī)定，不得向任何第三方泄露。第八條法律適用與爭議解決8.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。8.2因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向接種單位所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條協(xié)議的生效、變更與終止9.1本協(xié)議自乙方（監(jiān)護人/法定代理人）簽字（或蓋章）之日起生效。9.2本協(xié)議通常與單次接種行為相關(guān)聯(lián)，接種完成后本協(xié)議目的實現(xiàn)自動終止。9.3本協(xié)議的任何變更或補充，須經(jīng)甲乙雙方書面同意。第十條其他10.1