隱球菌病診療指南及用藥建議隱球菌病是由隱球菌屬（主要為新生隱球菌和格特隱球菌）感染引發(fā)的深部真菌病，可累及肺、中樞神經系統(tǒng)、皮膚等多器官。免疫功能低下者（如艾滋病患者、器官移植受者、長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑者）為高發(fā)人群，但免疫正常者也可發(fā)病。早期診斷與規(guī)范治療是改善預后的核心，以下結合臨床實踐與循證醫(yī)學證據，闡述其診療要點。一、臨床表現(xiàn)與分型隱球菌病的臨床表現(xiàn)因感染部位、宿主免疫狀態(tài)而異，常見分型及特征如下：（一）肺隱球菌病免疫正常者：多為無癥狀或輕微呼吸道癥狀（如干咳、低熱、胸痛），肺部影像學可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結節(jié)、團塊影，部分伴磨玻璃樣改變，易被誤診為肺癌或肺結核。免疫低下者：病情進展更快，可出現(xiàn)高熱、咳嗽、呼吸困難，影像學可見彌漫性浸潤影、實變，甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。（二）中樞神經系統(tǒng)隱球菌?。[球菌性腦膜炎）最常見且危重的類型，典型表現(xiàn)為慢性或亞急性頭痛（進行性加重）、發(fā)熱、腦膜刺激征（頸強直、克氏征陽性），可伴隨惡心嘔吐（顱高壓表現(xiàn)）、精神癥狀（嗜睡、譫妄）、視力障礙（視神經受累）。免疫低下者癥狀可能更隱匿，易延誤診斷。（三）皮膚黏膜隱球菌病約10%~15%的患者出現(xiàn)皮膚受累，表現(xiàn)為結節(jié)、潰瘍、丘疹、膿皰等，可單發(fā)或多發(fā)，好發(fā)于頭面部、軀干。黏膜受累多見于口腔、咽部，表現(xiàn)為潰瘍或斑塊，易被誤診為普通皮膚病或口腔炎。（四）播散性隱球菌病多見于免疫嚴重低下者（如CD4?T細胞<50/μL的艾滋病患者），可累及肝、脾、骨、關節(jié)等，出現(xiàn)相應器官功能障礙（如肝脾腫大、骨痛、關節(jié)腫脹）。二、診斷方法（一）影像學檢查肺部：胸部CT是首選，典型表現(xiàn)為肺結節(jié)/團塊（直徑多>1cm），可伴暈征（結節(jié)周圍磨玻璃影）、空氣新月征（慢性期特征）；免疫低下者可出現(xiàn)彌漫性浸潤、實變。中樞神經系統(tǒng)：頭顱MRI優(yōu)于CT，可見腦膜強化、腦積水、腦實質結節(jié)或肉芽腫（“隱球菌瘤”），但約10%患者影像學無明顯異常。（二）實驗室檢查1.病原學檢測墨汁染色：腦脊液、痰液、組織標本直接涂片，鏡下可見圓形或橢圓形帶莢膜的酵母樣細胞（莢膜為透明暈環(huán)），操作簡便但敏感性有限（約50%~70%）。真菌培養(yǎng)：腦脊液、血液、組織標本接種于沙氏培養(yǎng)基，25~30℃培養(yǎng)2~5天可見菌落，是確診金標準，但耗時較長?？乖瓩z測：隱球菌莢膜多糖抗原（CrAg）檢測是快速診斷的核心手段，乳膠凝集試驗（LAT）或ELISA可檢測血清、腦脊液中的CrAg，敏感性>90%，且抗原滴度與病情嚴重程度相關（滴度越高提示感染負荷越大）。2.腦脊液檢查中樞受累時，腦脊液壓力常升高（>200mmH?O），白細胞數輕中度升高（以淋巴細胞為主），糖降低、蛋白升高，但約20%免疫低下者腦脊液常規(guī)無典型改變，需結合抗原檢測確診。3.組織病理活檢皮膚、肺、淋巴結等組織活檢，經PAS或GMS染色可見隱球菌，結合臨床可明確診斷。三、治療原則與用藥建議治療需根據感染部位、宿主免疫狀態(tài)、病情嚴重程度分層管理，核心藥物包括兩性霉素B（AmB）、氟康唑（FCZ）、氟胞嘧啶（5-FC）等，需注意藥物相互作用與不良反應。（一）抗真菌藥物選擇1.兩性霉素B多烯類抗真菌藥，通過破壞真菌細胞膜發(fā)揮作用，是重癥隱球菌病的一線誘導治療藥物。普通劑型（AmB-D）：劑量0.5~1mg/（kg·d），靜脈滴注，需緩慢避光輸注；脂質體劑型（L-AmB）：劑量3~5mg/（kg·d），腎毒性更低，適用于腎功能不全或重癥患者。不良反應：腎毒性（血肌酐升高、低鉀血癥）、輸液反應（寒戰(zhàn)、高熱），需監(jiān)測腎功能、電解質，同時補充氯化鉀。2.氟胞嘧啶（5-FC）嘧啶類似物，通過抑制真菌核酸合成發(fā)揮作用，需與AmB聯(lián)合使用（單用易耐藥），劑量100~150mg/（kg·d），分4次口服或靜脈滴注。不良反應：骨髓抑制（白細胞、血小板減少）、肝毒性，需監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。3.氟康唑（FCZ）三唑類藥物，抑制真菌細胞色素P450酶，用于鞏固、維持治療或輕中度感染。劑量：誘導治療（重癥）可至800mg/d，鞏固/維持治療200~400mg/d，口服或靜脈滴注。不良反應：肝毒性（轉氨酶升高）、胃腸道反應，需監(jiān)測肝功能。4.其他三唑類伊曲康唑（ITZ）、伏立康唑（VCZ）、泊沙康唑（POS）可作為替代選擇，尤其對氟康唑耐藥或不耐受者，但需注意藥物相互作用（如伏立康唑與華法林、他汀類的相互作用）。（二）分層治療方案1.中樞神經系統(tǒng)隱球菌?。[球菌性腦膜炎）誘導治療（2~4周）：推薦L-AmB（3~5mg/kg·d）+5-FC（100~150mg/kg·d）聯(lián)合，或AmB-D（0.7~1mg/kg·d）+5-FC。若無法耐受5-FC，可單用L-AmB。治療目標：腦脊液CrAg滴度下降≥4倍，或腦脊液常規(guī)/生化恢復正常。鞏固治療（8周）：氟康唑800mg/d（口服或靜脈），需確保腦脊液氟康唑濃度>0.8μg/mL（可通過監(jiān)測血藥濃度調整劑量）。維持治療（長期）：氟康唑200~400mg/d，直至免疫功能恢復（如艾滋病患者CD4?T細胞>100/μL并持續(xù)6個月）或影像學、抗原檢測持續(xù)陰性。2.肺隱球菌病無癥狀/輕中度（免疫正常）：氟康唑200~400mg/d，療程6~12個月；或伊曲康唑200mgbid，療程同前。若病灶為孤立結節(jié)，手術切除后可短期抗真菌治療（3~6個月）。重度/免疫低下：誘導治療：L-AmB（3~5mg/kg·d）+5-FC，療程2~4周；鞏固/維持：氟康唑400mg/d，總療程至少12個月。3.皮膚黏膜隱球菌病局限性皮膚病變：手術切除+氟康唑200~400mg/d，療程6~12個月；播散性或免疫低下者：按中樞或肺隱球菌病方案治療。4.播散性隱球菌病治療同中樞神經系統(tǒng)隱球菌病，需覆蓋所有受累器官，療程至少12個月，定期評估各器官功能（如肝功能、骨掃描）。（三）特殊人群管理1.艾滋病患者：需終身維持治療（氟康唑200mg/d），直至CD4?T細胞>100/μL且持續(xù)6個月，同時啟動抗反轉錄病毒治療（ART），但需注意ART與抗真菌藥物的相互作用（如依非韋倫可降低氟康唑血藥濃度）。2.器官移植受者：治療期間需調整免疫抑制劑劑量（如減少鈣調磷酸酶抑制劑用量），避免過度免疫抑制，同時監(jiān)測移植物功能。3.妊娠患者：首選L-AmB（FDA妊娠分級B），避免使用氟康唑（妊娠早期可能致畸），分娩后可換用氟康唑維持。（四）治療監(jiān)測與調整病原學監(jiān)測：治療第2周、第4周復查腦脊液/血清CrAg滴度，滴度持續(xù)升高提示治療失敗，需更換方案（如換用伏立康唑或泊沙康唑）。不良反應監(jiān)測：每周監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質，及時處理低鉀（口服補鉀）、骨髓抑制（調整5-FC劑量）、肝毒性（停用肝損藥物，予保肝治療）。顱高壓管理：腦脊液壓力>300mmH?O時，需行腰椎穿刺放液（每次放液10~20mL），或腦室-腹腔分流術，避免腦疝。四、預后與隨訪預后因素：免疫狀態(tài)（CD4?T細胞計數、基礎疾?。?、治療時機（確診后2周內啟動治療者預后更佳）、藥物敏感性（對氟康唑耐藥者預后差）是關鍵。隨訪建議：治療后每3個月復查血清/腦脊液CrAg、胸部CT（肺受累者）、頭顱MRI（中樞受累者）；維持治療期間，若CrAg持續(xù)陰性、影像學穩(wěn)定，可考慮逐漸減量（如氟康唑每3個月減100mg，至200mg/d維持）；免疫低下者需終身隨訪，警惕復發(fā)（復發(fā)率約10%~20%）?？偨Y隱球菌病的診療需兼顧“精準診斷”與“分層治療”，臨床醫(yī)師應結合宿主免疫狀態(tài)