KDIGO慢性腎臟病貧血管理臨床實踐指南解讀（2026）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言前言

貧血是慢性腎臟?。–KD）的常見并發(fā)癥，其管理是當(dāng)前腎臟病診療的核心環(huán)節(jié)。自2012年《改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）慢性腎臟病貧血管理指南》發(fā)布以來，臨床對促紅細胞生成刺激劑（ESAs）的獲益局限與潛在風(fēng)險已形成普遍共識，且指導(dǎo)靜脈鐵劑優(yōu)化應(yīng)用的新證據(jù)持續(xù)涌現(xiàn)。近年來，低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHIs）作為ESAs的替代藥物用于糾正CKD患者貧血，但該藥物與ESAs的長期獲益及風(fēng)險對比，目前仍無明確結(jié)論。2026版《KDIGO慢性腎臟病貧血管理臨床實踐指南》共設(shè)四章，基于證據(jù)評審團隊納入的高質(zhì)量研究證據(jù)，系統(tǒng)梳理貧血與缺鐵的診斷及管理方案，為臨床實踐與醫(yī)療決策提供循證指導(dǎo)。CKD貧血的診斷與評估01CKD貧血的診斷與評估1.1CKD貧血管理的依據(jù)與KDIGO2012指南一致，貧血采用世界衛(wèi)生組織標準定義：女性Hb<12g/dl（<120g/l），男性<3g/dl（<130g/l），兒童參照年齡特異性閾值。貧血在CKD患者中高發(fā)，且隨病情進展患病率攀升，超半數(shù)CKDG4、G5期患者受其影響。CKD貧血的病理生理機制復(fù)雜，涉及相對性促紅細胞生成素（EPO）缺乏、骨髓EPO抵抗、鐵及其他營養(yǎng)素缺乏、失血、全身性炎癥反應(yīng)、紅細胞生存期縮短等多重因素。貧血與死亡率升高、心血管疾病、心力衰竭、腎病進展、認知功能障礙、住院率及輸血需求增加等不良結(jié)局密切相關(guān)，同時降低患者健康相關(guān)生活質(zhì)量，這也是貧血管理的核心依據(jù)。CKD貧血的診斷與評估1.1CKD貧血管理的依據(jù)圖1CKD貧血概述包含貧血的定義、在不同CKD分期中的患病率、潛在病因及相關(guān)不良結(jié)局。ACEi：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，BIA：生物電阻抗分析，CHF：充血性心力衰竭，EPO：促紅細胞生成素，F(xiàn)TSTS：五次坐立試驗，GI：胃腸道，Hb：血紅蛋白，KTR：腎移植受者，MACE：主要不良心血管事件，MDS：骨髓增生異常綜合征，QoL：生活質(zhì)量，RBC：紅細胞*注：圖中提供了按年齡、性別劃分的貧血診斷臨界值。CKD貧血的診斷與評估1.2CKD缺鐵性狀態(tài)新術(shù)語鐵缺乏是導(dǎo)致CKD患者貧血的重要原因，其誘因具有多因素性，包括失血量增加、營養(yǎng)攝入不足、藥物干擾膳食鐵吸收、鐵調(diào)素水平過高抑制鐵吸收與儲備釋放，以及ESAs使用引發(fā)的鐵消耗增加。上述因素共同造成CKD患者兩類主要缺鐵狀態(tài)，既往被稱為“絕對性缺鐵”與“功能性缺鐵”。目前KDIGO工作組已將其重新命名為“全身性鐵缺乏”

（systemicirondeficiency）和“鐵限制性紅細胞生成”

（iron-restrictederythropoiesis），以更準確地反映病理生理狀態(tài)。"鐵限制性紅細胞生成"這一術(shù)語為以下現(xiàn)象提供了理論依據(jù)：即使鐵水平高于通常與缺乏相關(guān)的水平，補鐵治療也可以增加Hb濃度并減少ESAs需求

。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）與鐵蛋白作為鐵狀態(tài)標志物存在局限性。然而，因其應(yīng)用廣泛、檢測便捷，且是迄今臨床結(jié)局試驗采用的主要參數(shù)，二者仍是定義和管理CKD患者缺鐵與貧血的金標準檢測指標。CKD貧血的診斷與評估1.2CKD缺鐵性狀態(tài)新術(shù)語圖2不同鐵代謝狀態(tài)下的全身鐵轉(zhuǎn)運示意圖（a）正常生理狀態(tài)：脾臟巨噬細胞通過吞噬衰老紅細胞，經(jīng)鐵轉(zhuǎn)運蛋白1（FPN1）通路釋放鐵。這些循環(huán)鐵可與轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）結(jié)合，繼而轉(zhuǎn)運至骨髓用于紅細胞生成，補充衰老凋亡的紅細胞。（b）全身性鐵缺乏狀態(tài)：其特征為循環(huán)鐵與儲存鐵水平均降低。對于非透析CKD患者，診斷標準一般為TSAT＜20%且鐵蛋白＜100ng/ml（＜100mg/L）；對于血液透析的CKDG5期患者，診斷標準為鐵蛋白＜200ng/ml（＜200mg/L）。此類狀態(tài)下，可用于紅細胞生成的鐵元素不足，導(dǎo)致低血紅蛋白性貧血；同時全身鐵缺乏會抑制鐵調(diào)素表達，促使巨噬細胞釋放所有儲存鐵。（c）鐵限制性紅細胞生成狀態(tài)：其特征為儲存鐵充足但循環(huán)鐵水平降低，進而限制紅細胞生成，診斷標準一般為鐵蛋白＞100～200ng/ml（＞100～200mg/L）且TSAT＜20%。此類狀態(tài)下，巨噬細胞雖可通過吞噬紅細胞獲得足量回收鐵，但炎癥誘導(dǎo)的鐵調(diào)素升高會導(dǎo)致鐵在巨噬細胞內(nèi)滯留，無法釋放入血；最終引發(fā)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，以及血紅蛋白含量正常的貧血。CKD貧血的診斷與評估1.3CKD鐵管理的依據(jù)多項觀察性研究表明，缺鐵與死亡率及主要不良心血管事件風(fēng)險升高、健康相關(guān)生活質(zhì)量下降及神經(jīng)認知功能受損相關(guān)（下圖）。其中數(shù)項研究指出，缺鐵與不良結(jié)局的關(guān)聯(lián)獨立于貧血狀態(tài)存在。支持缺鐵對臨床結(jié)局存在因果效應(yīng)最有力證據(jù)源自"血液透析患者主動性靜脈鐵劑治療（PIVOTAL）試驗"。該試驗在接受ESAs治療的CKDG5期血液透析患者中評估了不同靜脈鐵劑治療策略。PIVOTAL試驗證實，與低劑量反應(yīng)性補鐵策略相比，高劑量主動性補鐵策略可改善心血管結(jié)局并降低死亡率。這些數(shù)據(jù)為CKD患者缺鐵的診斷與治療提供了依據(jù)。圖3CKD鐵缺乏概述涵蓋鐵缺乏的定義、在不同CKD分期中的患病率、潛在病因及相關(guān)結(jié)局。CKDG5HD：血液透析治療的5期慢性腎臟病，CNI：鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，EPO：促紅細胞生成素，ESA：促紅細胞生成刺激劑，GI：胃腸道，KTR：腎移植受者，MACE：主要不良心血管事件，mTORi：哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑，PPI：質(zhì)子泵抑制劑，QoL：生活質(zhì)量，TSAT：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度CKD貧血的診斷與評估1.4CKD貧血與缺鐵的診斷與評估實踐要點1.2.1：CKD患者在轉(zhuǎn)診時、隨訪期間應(yīng)定期檢測貧血，且當(dāng)出現(xiàn)疑似貧血癥狀時也需檢測（圖1）。圖1.CKD患者貧血監(jiān)測頻次注：建議的檢測間隔為血紅蛋白水平的最低檢測頻率。對于使用ESAs或HIF-PHIs的患者、血紅蛋白水平低于目標范圍的患者或CKD快速進展的患者，建議提高檢測頻率。CKD貧血的診斷與評估1.4CKD患者鐵缺乏（如何進行CKD貧血與缺鐵的診斷與評估）實踐要點1.2.1：貧血檢測需包含以下項目：全血細胞計數(shù)、網(wǎng)織紅細胞（網(wǎng)織紅細胞生成指數(shù)）、鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）（圖2）。圖2.CKD患者貧血時需遵循的各步驟流程圖注：AGA：美國胃腸病協(xié)會；CBC：全血細胞計數(shù)；CKDG1-G5：未接受透析的慢性腎臟??；CKDG5HD：接受血液透析的G5期CKD；HD：血液透析；KTR：腎移植受者；PD：腹膜透析；PTH：甲狀旁腺激素；TSAT：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度；TSH：促甲狀腺激素。CKD貧血的診斷與評估1.4CKD患者鐵缺乏（如何進行CKD貧血與缺鐵的診斷與評估）實踐要點1.2.2：對于貧血合并CKD且初始檢查未明確病因的患者，應(yīng)根據(jù)臨床情況考慮擴大檢測項目以排查潛在病因，包括：血涂片檢查、結(jié)合珠蛋白、乳酸脫氫酶、C反應(yīng)蛋白、維生素B12、葉酸、肝功能檢查、血清蛋白電泳（含免疫固定）、血清游離輕鏈、尿本周氏蛋白、促甲狀腺激素、甲狀旁腺激素、糞便隱血試驗。實踐要點1.2.3：對于貧血合并CKD且鐵蛋白＜45ng/ml（＜45μg/l），或在未檢測鐵蛋白、無已知遺傳病因情況下存在小細胞性貧血（平均紅細胞體積＜80fl），且鐵缺乏病因不明的患者，應(yīng)考慮進行失血相關(guān)的臨床評估。必要時可轉(zhuǎn)診至消化科、婦科或泌尿科醫(yī)生以明確病因。CKD貧血的診斷與評估1.5研究建議需開展更多研究，以明確非貧血性缺鐵的患病率及相關(guān)健康結(jié)局，探索其他鐵狀態(tài)參數(shù)（如網(wǎng)織紅細胞Hb含量、低色素紅細胞百分比等）的臨床應(yīng)用與檢測標準化方案，并評估妊娠合并CKD女性的Hb水平、鐵參數(shù)與母嬰結(jié)局的關(guān)聯(lián)性。鐵劑在CKD缺鐵與貧血治療中的應(yīng)用02鐵劑在CKD缺鐵與貧血治療中的應(yīng)用2.1補鐵啟動閾值與治療目標補鐵的目標是維持充足的鐵儲備以支持紅細胞生成或刺激促紅細胞生成反應(yīng)，同時最大限度減少鐵過量相關(guān)潛在風(fēng)險（包括感染及氧化應(yīng)激介導(dǎo)的組織損傷）。然而，關(guān)于關(guān)鍵臨床結(jié)局的隨機對照試驗數(shù)據(jù)有限，因此，關(guān)于Hb水平、ESAs或HIF-PHIs劑量與補鐵之間的理想平衡，以及啟動補鐵的最佳閾值和治療目標，仍存在不確定性。對于合并貧血的CKDG5HD患者，當(dāng)鐵蛋白≤500ng/ml（≤500μg/L）且TSAT≤30%時，建議啟動鐵劑補充治療--該標準與KDIGO2012貧血指南及PIVOTAL等該人群關(guān)鍵研究的納入閾值一致。對于合并貧血的非透析CKD患者，建議在以下兩種情況之一時啟動鐵劑治療：1.鐵蛋白<100ng/ml（<100μg/L）且TSAT<40%，或鐵蛋白介于100-300ng/ml（100-300μg/L）之間且TSAT<25%。2.對于所有接受鐵劑治療的CKD患者，若鐵蛋白>700ng/ml（>700μg/L）或TSAT≥40%，暫停常規(guī)鐵劑治療是合理的。雖然認為HIF-PHIs可能提高鐵利用度并降低鐵劑需求，但目前尚無充分數(shù)據(jù)支持對接受HIF-PHIs治療的患者采用與ESAs不同的閾值

。鐵劑在CKD缺鐵與貧血治療中的應(yīng)用2.1補鐵啟動閾值與治療目標對于無貧血但存在嚴重缺鐵的CKD患者（鐵蛋白<30ng/ml[<30μg/L]且TSAT<20%），尤其是伴有相關(guān)癥狀時，也可考慮鐵劑治療。目前認為，鐵除參與Hb合成外，還在電子傳遞鏈能量生成、DNA合成、細胞增殖分化等多項生物學(xué)過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。此外，研究證實缺鐵與CKD患者不良結(jié)局獨立相關(guān)。同時，多項針對心力衰竭患者（含合并CKD亞組）的隨機對照試驗表明，獨立于貧血糾正的補鐵治療，可改善患者功能狀態(tài)并減少住院風(fēng)險。鐵劑在CKD缺鐵與貧血治療中的應(yīng)用2.2個體化給藥途徑、鐵劑劑型與治療策略對于啟動鐵劑治療的貧血CKDG5HD患者，建議采用靜脈鐵劑而非口服鐵劑。對于擔(dān)心過敏反應(yīng)或受限于靜脈鐵劑可及性及成本的患者，可考慮口服鐵劑。在接受靜脈鐵劑治療的CKDG5HD患者中，建議每1-3個月（或根據(jù)臨床指征提高頻率，如啟動或增加ESAs/HIF-PHI劑量、發(fā)生已知失血事件、近期住院、TSAT或鐵蛋白顯著升高、或超過目標上限時）監(jiān)測TSAT、鐵蛋白和Hb水平。對于合并貧血的非透析CKD患者，建議根據(jù)患者的價值觀與偏好、貧血與缺鐵程度，以及不同給藥途徑的相對療效、耐受性、可及性和成本，選擇口服或靜脈鐵劑?？诜F劑因其成本低廉、易于獲取、無需靜脈通路或醫(yī)院就診，且有助于為動靜脈內(nèi)瘺建立保留靜脈資源，可能更適合部分患者。耐受性也是選擇口服或靜脈鐵劑的重要影響因素：口服鐵劑常因胃腸道副作用而限制劑量調(diào)整，靜脈鐵劑的過敏反應(yīng)雖不常見但可能危及生命。鐵劑在CKD缺鐵與貧血治療中的應(yīng)用2.2個體化給藥途徑、鐵劑劑型與治療策略對于接受鐵劑治療的非透析CKD患者，建議至少每3個月（或根據(jù)上述指征提高頻率）監(jiān)測TSAT、鐵蛋白和Hb水平。對于口服鐵劑治療者，若1-3個月后療效不足或耐受性差，建議轉(zhuǎn)為靜脈鐵劑治療。需注意的是，某些靜脈鐵劑（羧基麥芽糖鐵、含糖氧化鐵及多麥芽糖鐵）會通過與其碳水化合物載體相關(guān)的未知機制提升完整成纖維細胞生長因子23水平，從而導(dǎo)致低磷血癥及骨骼并發(fā)癥。因此，接受此類制劑治療的患者（尤其是早期CKD患者、腎移植受者及重復(fù)給藥者）應(yīng)監(jiān)測血磷水平。鐵劑在CKD缺鐵與貧血治療中的應(yīng)用2.3提升鐵劑治療安全性鐵是多種病原體生長的必需元素，臨床前數(shù)據(jù)表明鐵劑可能加重特定感染的不良結(jié)局，建議在全身性感染期間暫緩鐵劑治療。過敏反應(yīng)是靜脈鐵劑的罕見并發(fā)癥，首次靜脈鐵劑給藥必須在具備處理急性過敏及低血壓反應(yīng)能力的場所進行，且單次劑量不應(yīng)超過推薦上限。若發(fā)生輕度或中度反應(yīng)，應(yīng)暫停輸注：對非特異性癥狀無需額外處理；對輕度或中度輸注反應(yīng)可給予皮質(zhì)類固醇或抗組胺藥物（可聯(lián)合或不聯(lián)合靜脈補液）。若癥狀緩解，建議以降低25%-50%的速率重啟鐵劑輸注。對于較強過敏反應(yīng)患者可考慮更換鐵劑類型。若發(fā)生嚴重類過敏反應(yīng)需立即規(guī)范救治，并避免再次使用靜脈鐵劑。鐵劑在CKD缺鐵與貧血治療中的應(yīng)用2.4研究建議需開展更多研究評估不同鐵劑給藥方案在非透析CKD患者及CKDG5HD患者中的獲益與風(fēng)險，目標鐵蛋白與TSAT水平應(yīng)涵蓋中等范圍及高于PIVOTAL試驗研究的閾值。還需研究針對以下人群的最佳鐵劑方案：使用HIF-PHIs治療的CKD貧血患者、無貧血的CKD缺鐵患者及妊娠合并CKD者。應(yīng)比較新型口服鐵劑與傳統(tǒng)口服/靜脈鐵劑的療效，并對隔日與每日一次口服給藥方案進行對比。需進一步研究評估接受鐵劑治療的CKD患者中鐵過載的患病率（包括采用新型生物標志物與影像技術(shù)），并明確與毒性相關(guān)的閾值水平。鐵劑在CKD缺鐵與貧血治療中的應(yīng)用本章推薦意見和實踐要點：推薦2.1對于貧血合并接受血液透析的CKDG5期（CKDG5HD）患者，若鐵蛋白≤500ng/ml（≤500μg/L）且TSAT≤30%，建議啟動鐵劑治療（2D級）。推薦2.2對于貧血合并CKDG5HD且啟動鐵劑治療的患者，建議使用靜脈鐵劑而非口服鐵劑（2D級）。推薦2.3對于貧血合并未接受透析的CKD患者或接受腹膜透析的CKDG5期（CKDG5PD）患者，建議在以下情況啟動鐵劑治療（2D級）：鐵蛋白＜100ng/ml（＜100μg/L）且TSAT＜40%；或鐵蛋白≥100ng/ml（≥100μg/L）且＜300ng/ml（＜300μg/L），同時TSAT＜25%。推薦2.4對于貧血合并未接受血液透析（HD）且啟動鐵劑治療的CKD患者，建議根據(jù)患者意愿、貧血及鐵缺乏程度，以及各類鐵劑的相對療效、耐受性、可及性和成本，選擇口服鐵劑或靜脈鐵劑（2D級）。鐵劑在CKD缺鐵與貧血治療中的應(yīng)用本章推薦意見和實踐要點：實踐要點2.1：對于啟動鐵劑治療的CKDG5HD患者，應(yīng)采用積極治療策略靜脈輸注鐵劑，以維持穩(wěn)定的鐵狀態(tài)。實踐要點2.2：對于接受鐵劑治療的CKD患者，若鐵蛋白＞700ng/ml（＞700μg/L）或TSAT≥40%，可暫停常規(guī)鐵劑治療。實踐要點2.3：對于接受口服鐵劑治療的CKD患者，不同制劑和給藥方案的選擇應(yīng)基于成本、患者個體偏好、耐受性和療效。實踐要點2.4：對于接受靜脈鐵劑治療的CKD患者，不同制劑的選擇應(yīng)基于成本、患者個體偏好、安全性、耐受性和推薦給藥方案。實踐要點2.5：對于接受鐵劑治療的CKD患者，未接受透析的CKD患者或CKDG5PD患者應(yīng)每3個月檢測1次血紅蛋白（Hb）、鐵蛋白和TSAT；CKDG5HD患者應(yīng)每1-3個月檢測1次。鐵劑在CKD缺鐵與貧血治療中的應(yīng)用本章推薦意見和實踐要點：實踐要點2.6：對于接受鐵劑治療的CKD患者，出現(xiàn)以下情況時應(yīng)增加鐵相關(guān)指標檢測頻率（表1）：啟動或增加ESAs或HIF-PHIs劑量；已知存在失血事件；近期住院；鐵蛋白或TSAT顯著升高或超出目標范圍。實踐要點2.7：若口服鐵劑治療1-3個月后療效不佳或耐受性差，應(yīng)更換為靜脈鐵劑。實踐要點2.8：對于接受鐵劑治療的CKD患者，在全身感染期間可考慮暫時停用鐵劑治療。鐵劑在CKD缺鐵與貧血治療中的應(yīng)用本章推薦意見和實踐要點：實踐要點2.9：對于接受靜脈鐵劑治療的CKD患者，關(guān)于靜脈鐵劑過敏反應(yīng)的注意事項如下：僅在具備急性過敏反應(yīng)和低血壓反應(yīng)處理能力的醫(yī)療環(huán)境中輸注靜脈鐵劑；靜脈鐵劑單次劑量不得超過該制劑的最大給藥劑量（表2）；常規(guī)無需使用糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥（即1型組胺受體阻滯劑）預(yù)處理；通常無需給予靜脈鐵劑試驗劑量，因試驗劑量無反應(yīng)不能預(yù)測過敏反應(yīng)風(fēng)險。表2.靜脈鐵劑和治療方案注：EMA=歐洲藥品管理局；FDA=美國食品藥品監(jiān)督管理局；HD=血液透析；i.v.=靜脈注射；PD=腹膜透析。鐵劑在CKD缺鐵與貧血治療中的應(yīng)用本章推薦意見和實踐要點：實踐要點2.10：靜脈鐵劑不良反應(yīng)的建議處理流程見圖3靜脈注射鐵劑不良反應(yīng)的建議處理方案實踐要點2.11：對于鐵蛋白＜30ng/ml（＜30μg/L）且TSAT＜20%但無貧血的CKD患者，可考慮口服或靜脈鐵劑治療。實踐要點2.11：對于鐵蛋白＜30ng/ml（＜30μg/L）且TSAT＜20%但無貧血的CKD患者，可考慮口服或靜脈鐵劑治療。ESAs、HIF-PHIs及其他藥物在CKD貧血治療中的應(yīng)用03ESAs、HIF-PHIs及其他藥物在CKD貧血治療中的應(yīng)用3.1ESAs治療的Hb個體化閾值ESAs雖能改善貧血相關(guān)疲勞、降低紅細胞輸注風(fēng)險，但無法減少CKD貧血患者的不良心血管結(jié)局，對生活質(zhì)量亦無顯著改善作用。在維持性血液透析患者中，證據(jù)明確顯示：以較高Hb水平（如≥13g/dl[≥130g/L]）為靶目標使用ESAs，會增加卒中、血管通路失功等心血管事件風(fēng)險。啟動ESAs治療前，需確?；颊哞F儲備充足，并排查、糾正其他可逆性貧血病因；部分患者經(jīng)上述處理后，或可無需啟動ESAs。對于維持性透析患者，Hb≤9–10g/dl（≤90–100g/L）是合理的啟動閾值。指南建議，ESAs啟動需綜合評估患者整體健康狀況、合并癥及個人意愿：近期卒中、血液透析通路反復(fù)血栓形成等不良事件高風(fēng)險人群，可延遲至Hb接近9.0g/dl（90g/L）甚至更低時啟動；心血管風(fēng)險低但運動能力下降、貧血癥狀明顯，或高度重視避免輸血（如擬行腎移植）的患者，可在Hb接近10.0g/dl（100g/L）時啟動。非透析CKD患者啟動ESAs的Hb閾值，需結(jié)合貧血相關(guān)癥狀、高Hb水平的潛在獲益及輸血或ESAs治療的潛在風(fēng)險個體化設(shè)定。多數(shù)患者的啟動閾值宜設(shè)為8.5–10.0g/dl（85–100g/L）；合并心血管疾病、血栓栓塞性疾病或惡性腫瘤（尤其是以治愈為目標的活動性惡性腫瘤）者，可考慮更低閾值；兒童、腎移植候選人及存在貧血癥狀的患者，則可酌情設(shè)定更高閾值。ESAs、HIF-PHIs及其他藥物在CKD貧血治療中的應(yīng)用3.2接受ESAs治療患者的Hb個體化目標對于接受ESAs治療的成人患者，指南推薦目標Hb≤11.5g/dl（≤115g/L），通常維持在10-11.5g/dl（100-115g/L）區(qū)間。該目標范圍的設(shè)定旨在權(quán)衡較高Hb的潛在獲益與風(fēng)險，包括Hb>11.5g/dl（>115g/L）時高血壓風(fēng)險增加，以及更高目標值帶來的血管事件風(fēng)險。對于接受ESAs治療的兒童患者，Hb目標應(yīng)個體化設(shè)定。兒童特有的臨床因素包括發(fā)育與心理因素、較低的心血管事件風(fēng)險，以及避免同種致敏以利于腎移植可能更為重要。因此，兒童的最佳Hb目標尚未明確，醫(yī)護人員需審慎考量如何將成人建議調(diào)整應(yīng)用于腎病患兒。在接受維持性血液透析的患者中，

ESAs可經(jīng)皮下或靜脈途徑給藥；而對于其他類型CKD患者，皮下給藥途徑是優(yōu)選。對于依泊汀(epoetin)，皮下途徑更有效，但對于達依泊汀α(darbepoetinalfa)，兩種給藥途徑的劑量需求無顯著差異。ESAs、HIF-PHIs及其他藥物在CKD貧血治療中的應(yīng)用3.3提升ESAs治療安全性指南建議，針對成人及兒童患者，需通過調(diào)整ESAs劑量逐步提升Hb水平，避免其在任意兩周內(nèi)增幅超過1g/dl（10g/L）。若出現(xiàn)上述快速上升情況，應(yīng)將ESAs劑量下調(diào)25%–50%；當(dāng)Hb超過11.5g/dl（115g/L）時，優(yōu)先減藥而非停藥。急性卒中、血管通路血栓形成或血栓栓塞事件的住院期間，應(yīng)考慮暫停ESAs治療。出院后重啟治療，需經(jīng)醫(yī)患共同決策，充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險后再實施。特定癌癥患者相關(guān)研究顯示，ESAs治療貧血可能增加癌癥進展及死亡風(fēng)險。因此，對于合并CKD、貧血且伴活動性癌癥或癌癥病史的患者，醫(yī)護人員需結(jié)合患者意愿及預(yù)期臨床結(jié)局，審慎決定是否啟動或繼續(xù)ESAs治療，尤其當(dāng)癌癥治療以治愈為目標時。ESAs、HIF-PHIs及其他藥物在CKD貧血治療中的應(yīng)用3.4ESAs低反應(yīng)性指南將CKD合并ESAs低反應(yīng)性定義為“即使顯著增加ESAs劑量仍無法達到目標Hb水平，或需持續(xù)高劑量維持目標”的患者群體。建議醫(yī)療人員識別并處理潛在病因，包括缺鐵、慢性炎癥導(dǎo)致的鐵利用障礙、透析充分性不足及隱匿性失血。3.5HIF-PHIs的作用機制與定位特定癌癥患者相關(guān)研究顯示，ESAs治療貧血可能增加癌癥進展及死亡風(fēng)險。因此，對于合并CKD、貧血且伴活動性癌癥或癌癥病史的患者，醫(yī)護人員需結(jié)合患者意愿及預(yù)期臨床結(jié)局，審慎決定是否啟動或繼續(xù)ESAs治療，尤其當(dāng)癌癥治療以治愈為目標時。指南重點指出兩種可考慮使用HIF-PHIs

的情況：（1）

ESAs

低反應(yīng)或不耐受；（2）

ESAs

使用受限（如存在腸外給藥障礙）。ESAs、HIF-PHIs及其他藥物在CKD貧血治療中的應(yīng)用需注意的是，盡管少量研究提示，在炎癥標志物升高的患者中，HIF-PHIs的劑量遞增需求可能低于ESAs，但其在ESAs低反應(yīng)人群中的安全性與獲益尚未明確。無論何種情況，醫(yī)護人員均應(yīng)與擬接受治療的患者充分討論HIF-PHIs的風(fēng)險獲益，并重點排查多囊腎病、增殖性視網(wǎng)膜病變、肺動脈高壓、妊娠等可能增加不良事件理論風(fēng)險的基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)。對于選擇嘗試HIF-PHIs的患者，其用藥原則基本參照ESAs治療建議。鑒于缺乏聯(lián)合治療的安全性與有效性臨床數(shù)據(jù)，指南不建議同時使用ESAs與HIF-PHIs

。3.6研究建議需開展更多研究以指導(dǎo)維持性腹膜透析患者、腎移植受者及所有CKD分期兒童患者的優(yōu)化ESAs應(yīng)用。需在CKDG5D及非透析CKD成人與兒童患者中，比較HIF-PHIs與

ESAs治療的長期風(fēng)險與獲益。ESAs、HIF-PHIs及其他藥物在CKD貧血治療中的應(yīng)用本章推薦意見和實踐要點：推薦3.1.1對于貧血合并CKD且已糾正可糾正貧血病因的患者，建議將ESAs作為貧血的一線治療藥物，而非HIF-PHIs（2D級）。推薦3.2.1對于貧血合并接受血液透析或腹膜透析的CKDG5D期患者，建議在血紅蛋白（Hb）濃度≤9.0~10.0g/dL（≤90~100g/L）時啟動ESAs治療（2D級）。推薦3.2.2對于未接受透析的CKD患者（包括腎移植受者和兒童患者），啟動ESAs治療的Hb濃度閾值應(yīng)綜合考慮貧血相關(guān)癥狀、Hb濃度升高的潛在獲益，以及紅細胞（RBC）輸血或ESAs治療的潛在危害（2D級）。推薦3.3.1對于接受ESAs治療的成人貧血合并CKD患者，建議將Hb目標值設(shè)定為低于11.5g/dL（115g/L）（1D級）。推薦3.2.2對于未接受透析的CKD患者（包括腎移植受者和兒童患者），啟動ESAs治療的Hb濃度閾值應(yīng)綜合考慮貧血相關(guān)癥狀、Hb濃度升高的潛在獲益，以及紅細胞（RBC）輸血或ESAs治療的潛在危害（2D級）。ESAs、HIF-PHIs及其他藥物在CKD貧血治療中的應(yīng)用本章推薦意見和實踐要點：實踐要點3.1.1：對于貧血合并CKD的患者（無論是否接受透析），決定使用ESAs或HIF-PHIs升高血紅蛋白（Hb）時，應(yīng)通過共同決策過程確定，需考慮患者個體癥狀、紅細胞（RBC）輸血相關(guān)潛在危害，以及藥物不良事件（如中風(fēng)、心血管事件、癌癥）的潛在風(fēng)險。實踐要點3.1.2：對于貧血合并CKD的患者，在啟動ESAs或HIF-PHI治療前，應(yīng)先糾正所有可糾正的貧血病因，包括鐵缺乏（圖4）。圖4.CKD貧血的潛在可逆性病因除促紅細胞生成素生成減少外，還包括胃腸道（GI）因素ESAs、HIF-PHIs及其他藥物在CKD貧血治療中的應(yīng)用本章推薦意見和實踐要點：實踐要點3.1.3：對于貧血合并CKD的患者，存在不良事件高風(fēng)險的人群應(yīng)避免使用HIF-PHIs（表3）。實踐要點3.3.1：對于接受ESAs治療的成人和兒童貧血合并CKD患者，ESAs維持治療的Hb目標值應(yīng)個體化設(shè)定，需考慮潛在獲益（如生活質(zhì)量改善、就學(xué)率/學(xué)習(xí)成績提升、避免RBC輸血）和潛在危害。CKD貧血患者存在不良事件風(fēng)險的注意事項（與HIF-PHI相關(guān)）注：aHIF-PHIs禁用于妊娠患者，具體請參考各制劑的藥品說明書。b肝功能不全患者需慎用，不建議嚴重肝功能不全患者使用HIF-PHIs，具體請參考各制劑的藥品說明書。ESAs、HIF-PHIs及其他藥物在CKD貧血治療中的應(yīng)用本章推薦意見和實踐要點：實踐要點3.4.1.1：對于接受ESAs治療的貧血合并CKD患者，初始ESAs劑量應(yīng)根據(jù)患者Hb濃度、體重和臨床情況確定（表4）。ESAs劑量ESAs、HIF-PHIs及其他藥物在CKD貧血治療中的應(yīng)用本章推薦意見和實踐要點：實踐要點3.4.1.2：對于接受ESAs治療的貧血合并CKD患者，ESAs劑量調(diào)整頻率不應(yīng)超過每4周1次。例外情況：治療啟動后2-4周內(nèi)Hb升高＞1.0g/dL（＞10g/L），此時應(yīng)將劑量減少25%~50%。實踐要點3.4.1.3：對于接受ESAs治療的貧血合并CKD患者，應(yīng)使用能達到并維持治療目標的最低ESAs劑量。實踐要點3.4.2.1：對于接受ESAs治療的成人和兒童貧血合并CKDG5HD患者，ESAs給藥途徑（靜脈vs.皮下）應(yīng)根據(jù)患者偏好、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療常規(guī)和成本確定。實踐要點3.4.2.2：對于接受ESAs治療的未接受透析的CKD患者、CKDG5PD患者或腎移植受者（成人和兒童），應(yīng)采用皮下注射方式給藥。實踐要點3.4.2.1：對于接受ESAs治療的成人和兒童貧血合并CKDG5HD患者，ESAs給藥途徑（靜脈vs.皮下）應(yīng)根據(jù)患者偏好、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療常規(guī)和成本確定。ESAs、HIF-PHIs及其他藥物在CKD貧血治療中的應(yīng)用本章推薦意見和實踐要點：實踐要點3.4.3.1：對于CKDG5D期患者或未接受透析的CKD患者，ESAs給藥頻率應(yīng)根據(jù)患者偏好和所使用的ESA類型個體化設(shè)定。實踐要點3.4.3.2：對于貧血合并CKD患者，ESAs治療啟動后或劑量調(diào)整后，應(yīng)每2-4周監(jiān)測1次Hb，并相應(yīng)調(diào)整劑量，避免在此期間Hb快速升高＞1.0g/dL（＞10g/L）。為避免Hb快速下降，只要Hb不超過11.5g/dL（115g/L），可考慮減少ESAs劑量而非停用。實踐要點3.4.3.3：對于接受ESAs維持治療的貧血合并CKD患者，應(yīng)至少每3個月監(jiān)測1次Hb。實踐要點3.4.3.4：對于接受ESAs治療的貧血合并CKD患者，若因急性中風(fēng)、血管通路血栓形成或血栓栓塞事件住院，可暫停ESAs治療。ESAs重啟需根據(jù)患者特征、Hb水平及患者對治療風(fēng)險和獲益的偏好個體化決策。實踐要點3.4.3.5：對于合并活動性癌癥或癌癥病史的貧血合并CKD患者，ESAs治療的繼續(xù)或停用應(yīng)通過共同決策確定，需考慮患者偏好和預(yù)期結(jié)局，尤其是癌癥治療以治愈為目標時，Hb目標值應(yīng)設(shè)定為最小化輸血需求。ESAs、HIF-PHIs及其他藥物在CKD貧血治療中的應(yīng)用本章推薦意見和實踐要點：實踐要點3.5.1：對于貧血合并CKD的患者（包括ESAs應(yīng)答不佳者），不應(yīng)聯(lián)合使用ESAs和HIF-PHIs。實踐要點3.5.2：對于貧血合并CKD的患者，HIF-PHIs啟動和維持治療的Hb閾值尚不明確，但可參考ESAs治療推薦或建議的Hb閾值（推薦3.2.1、3.2.2和3.3.1）。實踐要點3.5.3：對于貧血合并CKD的患者，HIF-PHIs應(yīng)按推薦起始劑量給藥（表）。截至2024年10月已獲批的HIF-PHIs概覽注：BCRP：乳腺癌耐藥蛋白（三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運蛋白家族成員）；CKDG5D：CKDG5期接受透析；CKDG5HD：CKDG5期接受血液透析；CKDG5PD：CKDG5期接受腹膜透析；CYP：細胞色素P450；OAT：有機離子轉(zhuǎn)運體；UGT：尿苷5'-二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶。a各HIF-PHI在特定患者人群中的獲批情況因國家而異，藥物相互作用的詳細信息請參考藥品說明書及監(jiān)管機構(gòu)發(fā)布的產(chǎn)品資料。本表格基于2024年初可用信息，說明書內(nèi)容可能會更新。所有HIF-PHI均合理采用低起始劑量。ESAs、HIF-PHIs及其他藥物在CKD貧血治療中的應(yīng)用本章推薦意見和實踐要點：實踐要點3.5.4：對于貧血合并CKD的患者，HIF-PHIs應(yīng)使用能改善貧血相關(guān)癥狀并避免紅細胞（RBC）輸血的最低劑量（上表）。實踐要點3.5.5：對于貧血合并CKD的患者，HIF-PHI劑量不應(yīng)超過推薦最大劑量。實踐要點3.6.1：對于接受HIF-PHIs治療的貧血合并CKD患者，治療啟動后或劑量調(diào)整后應(yīng)每2-4周監(jiān)測1次Hb，后續(xù)治療期間每4周監(jiān)測1次。實踐要點3.6.2：對于接受羅沙司他治療的貧血合并CKD患者，建議治療前3個月定期監(jiān)測甲狀腺功能，之后根據(jù)臨床需要監(jiān)測。實踐要點3.6.3：對于接受HIF-PHIs治療的貧血合并CKD患者，若治療3-4個月后仍未達到預(yù)期促紅細胞生成效果，應(yīng)停用HIF-PHIs。ESAs、HIF-PHIs及其他藥物在CKD貧血治療中的應(yīng)用本章推薦意見和實踐要點：實踐要點3.6.4：對于接受HIF-PHIs治療的貧血合并CKD患者，若發(fā)生心血管事件（如中風(fēng)、心肌梗死）、血栓栓塞事件（如深靜脈血栓、肺栓塞）、血管通路血栓形成或新診斷癌癥，應(yīng)暫停HIF-PHIs治療。后續(xù)是否重啟HIF-PHIs或啟動ESAs治療，需在評估風(fēng)險和獲益后，根據(jù)Hb水平、患者特征和偏好個體化決策。實踐要點3.7.1：對于初始或后續(xù)出現(xiàn)ESAs應(yīng)答不佳的CKDG5D期患者或未接受透析的CKD患者，應(yīng)盡可能識別并治療ESAs應(yīng)答不佳的潛在病因。實踐要點3.7.2：對于ESAs應(yīng)答不佳的貧血合并CKD患者，若需升高Hb以避免輸血或改善貧血相關(guān)癥狀，在討論潛在風(fēng)險和獲益后，可考慮進行3-4個月的HIF-PHIs試驗性治療（圖）。ESAs、HIF-PHIs及其他藥物在CKD貧血治療中的應(yīng)用本章推薦意見和實踐要點：實踐要點3.7.3：對于因ESAs應(yīng)答不佳而使用HIF-PHIs治療的貧血合并CKD患者，應(yīng)使用能緩解貧血相關(guān)癥狀或降低RBC輸血風(fēng)險的最低HIF-PHI劑量。實踐要點3.7.4：對于ESAs應(yīng)答不佳且接受HIF-PHIs治療的貧血合并CKD患者，若治療3-4個月后仍未達到預(yù)期促紅細胞生成效果，應(yīng)停用HIF-PHIs。實踐要點3.7.5：對于合并活動性惡性腫瘤、近期發(fā)生心血管事件或近期出現(xiàn)血管血栓形成的未接受透析的CKD患者或CKDG5D期患者，不應(yīng)使用HIF-PHIs。實踐要點3.7.6：對于疑似ESAs相關(guān)純紅細胞再生障礙性貧血的患者，應(yīng)停用ESAs，根據(jù)臨床需要輸血，并考慮轉(zhuǎn)診至血液科醫(yī)生；在評估風(fēng)險和獲益并結(jié)合患者偏好后，可使用免疫抑制藥物或HIF-PHIs后續(xù)治療貧血。紅細胞輸血在CKD患者貧血治療中的應(yīng)用04紅細胞輸血在CKD患者貧血治療中的應(yīng)用4.1CKD人群限制性輸注策略的依據(jù)紅細胞輸注在普通人群中存在明確不良反應(yīng)，包括輸血相關(guān)循環(huán)超負荷、急性肺損傷、免疫致敏及溶血性輸血反應(yīng)等。CKD