醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)使用操作指南一、系統(tǒng)登錄與權(quán)限管理（一）賬號登錄醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)采用工號+密碼的認(rèn)證方式，醫(yī)護(hù)人員需使用醫(yī)院信息管理部門分配的個人工號及初始密碼登錄。首次登錄時，系統(tǒng)將強(qiáng)制要求修改密碼（新密碼需包含字母、特殊字符與數(shù)字的組合，以提升安全性）。操作步驟：1.打開系統(tǒng)客戶端（或通過院內(nèi)局域網(wǎng)訪問網(wǎng)頁端），進(jìn)入登錄界面；2.輸入工號與密碼，點擊「登錄」；3.首次登錄后，按提示完成密碼修改（建議每季度更新密碼）。若遇登錄異常（如密碼錯誤次數(shù)超限、賬號鎖定），請聯(lián)系科室系統(tǒng)管理員或醫(yī)院信息科協(xié)助處理，切勿重復(fù)嘗試錯誤密碼。二、病歷基礎(chǔ)操作流程（一）新建病歷在系統(tǒng)主界面點擊「病歷管理」→「新建病歷」，通過患者姓名、住院號（或身份證號）檢索患者信息。若為新入院患者，需先完成基本信息錄入（含姓名、性別、年齡、過敏史等必填項），系統(tǒng)將自動生成唯一病歷編號。（二）病歷信息錄入1.結(jié)構(gòu)化信息填寫患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史等板塊需按系統(tǒng)預(yù)設(shè)的結(jié)構(gòu)化模板填寫：「主訴」需簡潔描述核心癥狀及持續(xù)時間（如“發(fā)熱伴咳嗽3天”）；「現(xiàn)病史」需包含癥狀發(fā)展、診療經(jīng)過等，支持插入圖片（如檢驗單、影像截圖）或附件。2.模板與術(shù)語庫使用系統(tǒng)內(nèi)置常見疾病模板（如“上呼吸道感染”“高血壓病”），可通過「模板庫」快速調(diào)用并按需修改。若需規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，可通過「術(shù)語檢索」功能選擇標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語（如ICD-10編碼對應(yīng)的疾病名稱），避免描述歧義。（三）保存與提交編輯過程中建議每10-15分鐘點擊“臨時保存”，防止數(shù)據(jù)丟失。完成錄入后，點擊「提交審核」，系統(tǒng)將自動流轉(zhuǎn)至上級醫(yī)師或質(zhì)控部門。提交后，僅在審核未通過或有修改權(quán)限時可再次編輯。三、病歷查詢與管理（一）病歷檢索在「病歷查詢」模塊，可通過患者姓名、住院號、就診時間等維度篩選病歷。若需查看患者歷次診療記錄，選擇「歷史病歷」功能，系統(tǒng)將按時間倒序展示所有關(guān)聯(lián)病歷（支持導(dǎo)出PDF或打印，需權(quán)限）。（二）病歷修改與歸檔1.權(quán)限內(nèi)修改：病歷創(chuàng)建者或上級醫(yī)師可在提交后24小時內(nèi)（或醫(yī)院規(guī)定時限內(nèi)）直接修改，修改后需標(biāo)注“修改時間”及“修改內(nèi)容”；2.權(quán)限外修改：若需修改已歸檔或超時時限的病歷，需提交「病歷修改申請」，經(jīng)科室主任及質(zhì)控部門審批后，由系統(tǒng)管理員解鎖權(quán)限。病歷完成診療周期后，系統(tǒng)將自動歸檔，歸檔后僅支持查詢，不允許修改。四、系統(tǒng)功能拓展與個性化設(shè)置（一）輔助工具使用1.醫(yī)學(xué)術(shù)語庫：在「工具」欄選擇「術(shù)語檢索」，輸入關(guān)鍵詞即可查詢標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語、編碼及釋義，確保病歷描述規(guī)范性；2.模板自定義：科室可根據(jù)?？铺攸c，在「模板管理」中創(chuàng)建自定義病歷模板（如?？剖中g(shù)記錄、慢病管理記錄），經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后投入使用。（二）數(shù)據(jù)導(dǎo)出與打印如需導(dǎo)出病歷數(shù)據(jù)（如科研統(tǒng)計、醫(yī)保審核），需在「數(shù)據(jù)管理」模塊提交申請，經(jīng)權(quán)限審批后可導(dǎo)出為Excel或PDF格式。打印病歷需選擇「正式打印」功能，系統(tǒng)將自動生成帶醫(yī)院水印的病歷文件。（三）個性化設(shè)置在「系統(tǒng)設(shè)置」中，可自定義界面布局（如常用模塊快捷入口）、設(shè)置診療提醒（如醫(yī)囑執(zhí)行時間、病歷提交時限），提升操作效率。五、常見問題與解決方案（一）登錄失敗原因：密碼錯誤、賬號鎖定、網(wǎng)絡(luò)異常；解決：核對工號密碼（可聯(lián)系管理員重置初始密碼），檢查院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)連接，若賬號鎖定需等待30分鐘后重試或聯(lián)系信息科解鎖。（二）病歷保存失敗原因：必填項缺失、系統(tǒng)緩存異常、附件格式錯誤；解決：檢查紅色標(biāo)注的必填項，清理瀏覽器緩存（或重啟客戶端），確認(rèn)附件為PDF、JPG等支持格式。（三）權(quán)限不足原因：賬號權(quán)限未配置、操作超出權(quán)限范圍；解決：聯(lián)系科室系統(tǒng)管理員申請權(quán)限（如“病歷修改”“數(shù)據(jù)導(dǎo)出”權(quán)限），按流程提交權(quán)限變更申請。注意事項：電子病歷需嚴(yán)格遵循《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，嚴(yán)禁偽造、篡改數(shù)據(jù)；操作