手足口病診療指南2025版手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，主要發(fā)生于5歲以下嬰幼兒，以手、足、口腔等部位皮膚黏膜出現(xiàn)皰疹為典型表現(xiàn)，部分病例可發(fā)展為重癥，累及神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)，甚至導致死亡。本指南基于近年國內(nèi)外流行病學數(shù)據(jù)、病原學研究進展及臨床實踐經(jīng)驗，結(jié)合循證醫(yī)學證據(jù)，系統(tǒng)闡述手足口病的診療規(guī)范，旨在為臨床醫(yī)師提供科學、實用的指導。一、病原學與流行病學特征手足口病病原體主要為腸道病毒屬中的A組柯薩奇病毒（CoxsackievirusA，CoxA）、腸道病毒A71型（EnterovirusA71，EV-A71）及?？刹《荆‥chovirus）等，其中EV-A71和CoxA16是導致重癥和死亡的主要病原體。近年研究發(fā)現(xiàn)，CoxA6、CoxA10等血清型感染比例呈上升趨勢，其臨床表現(xiàn)可能更復雜，皮疹范圍更廣（可累及軀干、四肢），部分病例伴脫甲、脫皮等后遺癥。本病全年均可發(fā)生，春夏季（4-7月）為高發(fā)季節(jié)，部分地區(qū)秋季（9-11月）可出現(xiàn)次高峰。傳播途徑包括糞-口傳播、飛沫傳播及接觸傳播（如接觸患者皰疹液、分泌物污染的物品）。人群普遍易感，5歲以下兒童占發(fā)病總數(shù)的90%以上，尤其1-3歲嬰幼兒因免疫力較低、衛(wèi)生習慣尚未形成，感染風險最高。托幼機構(gòu)、早教中心等兒童聚集場所易發(fā)生暴發(fā)流行。二、臨床表現(xiàn)與分期根據(jù)病情嚴重程度，可將手足口病分為普通型、重癥型（包括重癥早期和重癥進展期）及危重型。（一）普通型多見于感染后1-3天發(fā)病，主要表現(xiàn)為：1.全身癥狀：低熱（體溫37.5-38.5℃）或中等度發(fā)熱（38.5-39℃），部分患兒無發(fā)熱；可伴食欲減退、乏力、流涎等。2.口腔表現(xiàn)：口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹或潰瘍，多位于舌、頰黏膜及硬腭，直徑2-4mm，周圍有紅暈，患兒因疼痛拒食、哭鬧。3.皮疹表現(xiàn)：手、足、臀部皮膚出現(xiàn)斑丘疹或皰疹，偶見于下肢及軀干。斑丘疹呈紅色，直徑3-5mm，皰疹為灰白色，周圍有紅暈，皰壁薄，不易破潰，3-5天后自行吸收，無瘢痕或色素沉著。CoxA6或CoxA10感染時，皮疹可泛發(fā)至四肢、軀干，部分病例出現(xiàn)大皰或脫屑。（二）重癥型（早期）多由EV-A71感染引起，常見于病程3-5天，需高度警惕以下預警指標：1.持續(xù)高熱：體溫＞39℃，常規(guī)退熱治療效果不佳，持續(xù)超過24小時。2.神經(jīng)系統(tǒng)異常：精神萎靡、嗜睡、易驚、肢體抖動（非寒戰(zhàn)）、眼球震顫、站立或坐立不穩(wěn)；年長兒可訴頭痛、嘔吐（呈噴射性）。3.循環(huán)改變：心率增快（＞同年齡正常上限20%）或減慢，肢端稍涼，毛細血管再充盈時間（CRT）1-2秒（正常＜2秒）。4.實驗室指標：外周血白細胞計數(shù)升高（＞15×10?/L）或顯著降低（＜2×10?/L），血糖升高（＞8.3mmol/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）輕度升高（10-30mg/L）。（三）重癥進展期及危重型若未及時干預，病情可迅速進展為：1.神經(jīng)系統(tǒng)受累：出現(xiàn)抽搐、昏迷、頸抵抗等腦膜刺激征；腦脊液檢查提示壓力升高（＞200mmH?O），白細胞數(shù)輕至中度升高（以單核細胞為主），蛋白輕度升高，糖和氯化物正常。2.呼吸系統(tǒng)受累：呼吸急促（＞同年齡正常上限50%）、呼吸困難、呼吸節(jié)律改變（如雙吸氣、嘆息樣呼吸）；肺部聽診可聞及濕啰音或痰鳴音，胸部影像學顯示肺紋理增粗、斑片狀陰影或?qū)嵶儭?.循環(huán)衰竭：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢濕冷（CRT＞2秒）、血壓下降（收縮壓＜同年齡第5百分位）；心肌酶譜（肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白）升高，超聲心動圖提示心肌收縮力下降。三、診斷標準（一）臨床診斷1.疑似病例：符合以下任意1項：-5歲以下兒童，手、足、口腔等部位出現(xiàn)皰疹或潰瘍，伴或不伴發(fā)熱；-無典型皮疹，但有手足口病接觸史，出現(xiàn)發(fā)熱及上述神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。2.確診病例：疑似病例同時具備以下任意1項病原學證據(jù)：-咽拭子、糞便、皰疹液或腦脊液中檢測到腸道病毒核酸（如EV-A71、CoxA16等特異性引物PCR）；-急性期與恢復期血清中腸道病毒特異性IgG抗體滴度呈4倍以上升高；-皰疹液、腦脊液等標本中分離出腸道病毒。（二）重癥病例診斷符合以下任意1項可診斷為重癥：-出現(xiàn)持續(xù)高熱、精神萎靡、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)；-呼吸頻率明顯增快（嬰兒＞40次/分，幼兒＞35次/分，學齡前兒童＞30次/分，學齡兒童＞25次/分）或呼吸節(jié)律異常；-心率＞160次/分（嬰兒）、＞140次/分（幼兒）、＞120次/分（兒童）或＜同年齡正常下限，伴肢端涼、CRT延長；-血糖＞8.3mmol/L（無糖尿病史）；-影像學提示肺水腫或肺出血。四、鑒別診斷1.皰疹性咽峽炎：由CoxA組病毒（以CoxA2-6、A8、A10為主）引起，僅表現(xiàn)為口腔后部（軟腭、懸雍垂、扁桃體）皰疹或潰瘍，無手、足、臀部皮疹。2.水痘：由水痘-帶狀皰疹病毒引起，皮疹呈向心性分布（軀干多、四肢少），分批出現(xiàn)，可見斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂“四世同堂”，伴明顯瘙癢。3.丘疹性蕁麻疹：多由蚊蟲叮咬引起，皮疹為紅色風團樣丘疹，頂端有小水皰，分布于暴露部位（如四肢），伴劇烈瘙癢，無發(fā)熱及口腔病變。4.皰疹性齦口炎：由單純皰疹病毒引起，口腔黏膜廣泛充血，牙齦紅腫易出血，潰瘍多位于口腔前部（唇、頰黏膜），伴頜下淋巴結(jié)腫大。五、治療原則與方案治療需根據(jù)病情嚴重程度分層管理，強調(diào)早期識別重癥傾向，及時干預以降低死亡率和后遺癥風險。（一）普通型治療以對癥支持治療為主，無需抗病毒治療，重點觀察病情變化。1.退熱：體溫＞38.5℃或因發(fā)熱導致患兒不適時，可給予對乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，間隔4-6小時，24小時不超過4次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，間隔6-8小時，24小時不超過4次）。避免使用阿司匹林，以防瑞氏綜合征。2.口腔護理：保持口腔清潔，可用生理鹽水或0.1%依沙吖啶溶液漱口；潰瘍處可局部涂抹重組人表皮生長因子凝膠或利多卡因凝膠（濃度＜2%）緩解疼痛。3.飲食管理：給予溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（如米湯、稀粥、果泥），避免辛辣、過咸、過酸等刺激性食物。4.皮膚護理：保持皮疹部位清潔干燥，避免抓撓；皰疹未破潰時可外用爐甘石洗劑，破潰后可用莫匹羅星軟膏預防感染。（二）重癥型（早期）治療需收入兒科重癥監(jiān)護病房（PICU），密切監(jiān)測生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度）、意識狀態(tài)及尿量，重點干預神經(jīng)系統(tǒng)異常和潛在的心肺功能不全。1.降顱壓：20%甘露醇（0.5-1g/kg/次）快速靜脈滴注（15-30分鐘內(nèi)），每4-8小時1次；若效果不佳，可聯(lián)合呋塞米（1-2mg/kg/次）靜脈注射。2.鎮(zhèn)靜止驚：地西泮（0.3-0.5mg/kg/次，最大劑量10mg）緩慢靜脈注射（速度＜1mg/分鐘），或咪達唑侖（0.1-0.3mg/kg/次）靜脈注射；反復抽搐者可予苯巴比妥（負荷量15-20mg/kg，維持量5mg/kg/d）。3.免疫調(diào)節(jié)：靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）1g/kg/d，連續(xù)2天，可抑制炎癥因子風暴，改善重癥患兒預后。4.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：限制液體入量（60-80ml/kg/d），根據(jù)血氣分析調(diào)整電解質(zhì)（如糾正低鈉血癥），維持血糖在4.4-8.3mmol/L（避免過度輸注高滲葡萄糖）。（三）危重型治療以控制心肺衰竭、維持生命體征為核心，多學科協(xié)作救治。1.呼吸支持：出現(xiàn)呼吸衰竭時，立即予氣管插管機械通氣。初始參數(shù)設(shè)置：吸入氧濃度（FiO?）60%-100%，潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率20-30次/分，呼氣末正壓（PEEP）4-6cmH?O。根據(jù)血氣分析調(diào)整參數(shù)，目標維持動脈血氧分壓（PaO?）＞60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO?）35-45mmHg。2.循環(huán)支持：-低血壓或休克時，首先快速補液（生理鹽水10-20ml/kg），若效果不佳，予血管活性藥物：多巴胺（5-10μg/kg/min）或多巴酚丁胺（5-15μg/kg/min）靜脈泵入；-心肌收縮力下降時，可加用米力農(nóng)（負荷量50μg/kg，維持量0.25-0.75μg/kg/min）；-嚴重心律失常（如室性心動過速）需及時電復律。3.控制炎癥反應(yīng)：甲潑尼龍（1-2mg/kg/d）或地塞米松（0.2-0.5mg/kg/d）短期使用（不超過3天），減輕神經(jīng)源性肺水腫和腦水腫；避免長期大劑量使用激素，以防繼發(fā)感染。六、并發(fā)癥管理1.腦炎/腦膜炎：除降顱壓、止驚外，需注意癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理（如勞拉西泮0.1mg/kg靜脈注射），并監(jiān)測腦電圖（EEG）評估腦功能。2.急性弛緩性麻痹：多發(fā)生于病程1周后，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肢體肌力下降（0-2級）。需早期進行康復治療（如被動運動、針灸），并予神經(jīng)營養(yǎng)藥物（甲鈷胺0.1mg/d肌肉注射）。3.肺出血：表現(xiàn)為咳血性泡沫痰、血氧飽和度驟降，胸部X線可見大片狀高密度影。需提高PEEP（8-12cmH?O），予凝血酶原復合物或纖維蛋白原糾正凝血功能障礙，必要時行體外膜肺氧合（ECMO）。七、預防措施1.疫苗接種：EV-A71滅活疫苗可有效預防EV-A71感染引起的重癥和死亡，推薦6月齡至5歲兒童接種（基礎(chǔ)免疫2劑次，間隔1個月）。需注意，疫苗對其他腸道病毒（如CoxA16、CoxA6）無保護作用。2.個人衛(wèi)生：教育兒童養(yǎng)成“勤洗手、喝開水、吃熟食、勤通風、曬衣被”的習慣，飯前便后、接觸公共物品后用肥皂或含酒精的洗手液洗手。3.托幼機構(gòu)管理：落實晨午檢制度，發(fā)現(xiàn)疑似病例立即隔離（至皮疹消退后1周）；每日對玩具、餐具、桌椅等物品進行消毒（含氯消毒液，有效氯濃度500mg/L）；暴發(fā)流行期間可暫停集體活動。4.家庭防護：患兒家庭需每日開窗通風2-3次（每次30分鐘），避免與其他兒童接觸；家長接觸患兒前后需洗手，妥善處理患兒糞便（用含氯消毒液浸泡后丟棄）。八、隨訪與康復普通型患