外科護(hù)理Ⅱ護(hù)理與健康學(xué)院精品在線開放課程

項(xiàng)目五任務(wù)三

手術(shù)后病人的護(hù)理

李先生,50歲。1h前下班途中不慎被車撞在左側(cè)胸腹部，傷后感到左上腹持續(xù)疼痛，伴心慌、冷汗、面色蒼白，現(xiàn)來醫(yī)院就診。查體:T36.6℃,P110次/min,R22次/min,BP96/50mmHg。心肺檢查無明顯陽性體征。腹部微隆，未見腸型和蠕動波;，腹肌軟,左上腹壓痛,肝、脾肋下未觸及移動性濁音陽性;腸鳴音4次/min。輔助檢查:血紅蛋白95g/L,血細(xì)胞比容34%。B超檢查腹腔積液，脾臟回聲欠均勻。初步診斷:脾破裂。

任務(wù)：1.寫出李先生目前存在的護(hù)理診斷。2.手術(shù)后，可對李先生采取的護(hù)理措施。情景導(dǎo)入：1相關(guān)知識手術(shù)損傷可導(dǎo)致病人防御能力下降，術(shù)后切口疼痛、禁食及應(yīng)激反應(yīng)等均可加重病人的生理、心理負(fù)擔(dān)，影響切口愈合和康復(fù)過程，導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)后護(hù)理期：是指從病人送入復(fù)蘇室或外科病房至病人出院或繼續(xù)隨訪的一段時(shí)期。概述一、護(hù)理評估（一）術(shù)中情況了解手術(shù)方式和麻醉類型。手術(shù)過程是否順利。術(shù)中出血、輸血、輸液的情況。手術(shù)中病情變化，引流管放置情況。病人是否蘇醒，其意識、感覺、運(yùn)動情況如何。護(hù)理評估1生命體征體溫血壓呼吸脈搏外科手術(shù)熱（吸收熱），一般在38．0℃左右，于術(shù)后2～3日逐漸恢復(fù)正常，屬于正常現(xiàn)象。正常情況下，術(shù)后脈搏稍快于正常。通常術(shù)后呼吸較深慢。術(shù)后病人血壓應(yīng)該恢復(fù)正常。（二）護(hù)理評估2切口情況應(yīng)注意觀察切口有無出血、滲血、滲液、感染、敷料脫落及切口愈合等情況。

切口愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。

切口處有炎癥反應(yīng)，但未化膿。

切口化膿，需要切開引流。切口的愈合可分為三級，分別用“甲、乙、丙”表示。甲級愈合乙級愈合丙級愈合護(hù)理評估甲級愈合乙級愈合丙級愈合護(hù)理評估3引流情況觀察并記錄引流液的性狀、量、色。注意引流管是否通暢，有無扭曲、折疊、脫落等。注意營養(yǎng)的攝入是否能夠滿足病人機(jī)體的需要，同時(shí)應(yīng)注意病人是否出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。4營養(yǎng)狀況護(hù)理評估5常見不適注意觀察病人是否出現(xiàn)切口疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、呃逆、腹脹、尿潴留等術(shù)后常見不適，程度如何。注意評估有無出血、切口感染、切口裂開、肺不張及肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥，及其危險(xiǎn)因素。6并發(fā)癥護(hù)理評估應(yīng)注意了解病人術(shù)后的心理感受，評估有無引起術(shù)后不良心理變化的原因。

（三）心理-社會狀況①擔(dān)心手術(shù)效果，對手術(shù)效果預(yù)期較高。②手術(shù)致正常生理結(jié)構(gòu)和功能改變，擔(dān)憂手術(shù)對今后生活、工作及社交帶來不利影響。③術(shù)后的不適或并發(fā)癥的發(fā)生。④擔(dān)憂住院費(fèi)用昂貴，經(jīng)濟(jì)能力難以維持后續(xù)治療。2常見護(hù)理問題1.疼痛2.活動無耐力3．體液不足4.有感染的危險(xiǎn)5．潛在并發(fā)癥6.知識缺乏與手術(shù)損傷組織及手術(shù)切口有關(guān)與切口疼痛、疲乏，體質(zhì)虛弱等有關(guān)與術(shù)中出血、失液或術(shù)后禁食、嘔吐、引流等有關(guān)與手術(shù)、呼吸道分泌物積聚、放置引流管等有關(guān)休克、重要器官功能不全或多器官功能衰竭綜合征、肺部感染、切口感染或裂開缺乏術(shù)后康復(fù)方面的知識3護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.體位術(shù)后臥位安置應(yīng)根據(jù)麻醉方式確定全身麻醉未清醒者蛛網(wǎng)膜下隙阻滯者硬脊膜外阻滯者顱腦手術(shù)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)去枕平臥或頭低臥位6～8小時(shí)，以防頭痛平臥6小時(shí)后根據(jù)手術(shù)部位安置體位

如無休克或昏迷，可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位②①③④頸、胸手術(shù)腹部手術(shù)脊柱或臀部手術(shù)⑤⑥⑦高半坐臥位，以利呼吸和引流低半坐位或斜坡臥位仰臥或俯臥位2病情觀察根據(jù)手術(shù)的大小及麻醉類型監(jiān)測生命體征。全麻或大手術(shù)：術(shù)后每15～30分鐘測量1次，病情平穩(wěn)后可改為每小時(shí)1次或遵醫(yī)囑定時(shí)測量，并做好記錄。中、小型手術(shù)：術(shù)后每小時(shí)測量并記錄1次，至生命體征平穩(wěn)。中等及較大手術(shù)，術(shù)后還需根據(jù)病情或醫(yī)囑詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，必要時(shí)留置尿管觀察并準(zhǔn)確記錄尿量。3飲食護(hù)理非腹部手術(shù)腹部手術(shù)局麻下行小手術(shù)的病人：術(shù)后即可進(jìn)飲食。椎管內(nèi)麻醉者：術(shù)后3～6小時(shí)可根據(jù)病情給予適當(dāng)飲食。全身麻醉者：待病人麻醉清醒，惡心嘔吐消失后可給予流質(zhì)飲食，以后逐漸給半流質(zhì)或普食。大手術(shù)者：可在術(shù)后2～3日由流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食。術(shù)后禁飲食24～48小時(shí)，待腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后開始進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，逐步遞增至全量流質(zhì)飲食，第5～6日進(jìn)食半流質(zhì)飲食，第7～9日可進(jìn)軟食，第10～12日開始普食。留置空腸營養(yǎng)管者，可在術(shù)后第二日自營養(yǎng)管滴入營養(yǎng)液。進(jìn)食早期應(yīng)避免食用牛奶、豆類等脹氣食物。4.活動術(shù)后2～3日如病情許可，鼓勵(lì)并協(xié)助病人離床活動，逐漸增加離床活動次數(shù)、時(shí)間和范圍。下床前將各種引流管固定好，虛弱病人離床活動時(shí)，需有兩人協(xié)助以保證安全。5引流護(hù)理有效的引流是防止術(shù)后發(fā)生感染的重要環(huán)節(jié)。妥善固定妥善固定，防止松脫保持通暢避免引流管扭曲、受壓、阻塞觀察記錄觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量無菌操作更換引流袋或引流瓶時(shí)應(yīng)注意無菌操作適時(shí)拔管待引流量減少后，可拔除引流管5引流護(hù)理適時(shí)拔管較淺表部位的乳膠引流片一般于術(shù)后1～2日拔除單腔或雙腔引流管多用于滲液膿液較多的病人，多于術(shù)后2～3日拔除胃腸減壓管一般在腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后拔出6.手術(shù)切口護(hù)理外科手術(shù)切口的分類切口愈合等級縫線拆除時(shí)間（1）外科手術(shù)切口的分類清潔切口清潔-污染切口污染切口感染切口（2）切口愈合等級甲級愈合A乙級愈合B丙級愈合C（3）縫線拆除時(shí)間一般頭、面、頸部為術(shù)后4～5日拆除，下腹部、會陰部為術(shù)后6～7日拆除，胸部、上腹部、背部和臀部為術(shù)后7～9日拆除，四肢為術(shù)后10～12日（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長）拆除，減賬縫線為術(shù)后14日拆除。

特殊情況特殊對待7.其他護(hù)理做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚的清潔，預(yù)防感染不適疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留5.手術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后出血、切口感染、切口裂開、肺不張、尿路感染、深靜脈血栓形成手術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后出血、切口感染、切口裂開、肺不張、尿路感染、深靜脈血栓形成情景小結(jié)：1.體液不足：與脾破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量出血有關(guān)

急性疼痛：與脾破裂及腹腔內(nèi)出血刺激腹膜有關(guān)

焦慮/恐懼：與突發(fā)外傷、擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及手術(shù)預(yù)后有關(guān)

有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與腹腔內(nèi)出血、手術(shù)創(chuàng)傷及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)2.手術(shù)后對李先生采取的護(hù)理措施

1）病情監(jiān)測與生命支持

2）體位與活動管理

術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；鼓勵(lì)早期活動：術(shù)后24