2025年《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》培訓(xùn)考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)2025版《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，首次護(hù)理評(píng)估單應(yīng)在患者入院后多少小時(shí)內(nèi)完成？（）A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)【答案】B2.下列關(guān)于“護(hù)理記錄實(shí)時(shí)性”的描述，正確的是：（）A.搶救記錄可在搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記B.一般護(hù)理記錄允許當(dāng)班護(hù)士下班前集中補(bǔ)記C.所有護(hù)理記錄須在本班內(nèi)完成，不得提前或延后D.特殊情況下，護(hù)士長(zhǎng)可授權(quán)延遲記錄至24小時(shí)【答案】C3.2025版規(guī)范首次提出“護(hù)理文書(shū)雙簽名”制度，以下必須雙簽名的是：（）A.入院評(píng)估單B.轉(zhuǎn)科交接單C.輸血核對(duì)記錄D.出院指導(dǎo)單【答案】C4.對(duì)電子護(hù)理記錄修改時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)生成的信息不包括：（）A.修改人IDB.修改前后內(nèi)容對(duì)照C.修改理由分類(lèi)碼D.修改人指紋特征值【答案】D5.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，關(guān)于“時(shí)間標(biāo)注”的最新要求是：（）A.采用12小時(shí)制，注明上午下午B.采用24小時(shí)制，精確到分鐘C.采用24小時(shí)制，精確到小時(shí)即可D.采用12小時(shí)制，精確到分鐘【答案】B6.下列哪項(xiàng)屬于2025版新增的“護(hù)理文書(shū)質(zhì)量自我核查”條目？（）A.記錄頻次是否符合醫(yī)囑B.體溫單脈搏曲線是否連續(xù)C.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷是否一致D.護(hù)理記錄是否體現(xiàn)“患者主觀感受”【答案】D7.關(guān)于“護(hù)理文書(shū)封存”制度，以下說(shuō)法正確的是：（）A.封存后任何人不得調(diào)閱B.封存需由兩名護(hù)士與患者家屬共同簽字C.封存后24小時(shí)內(nèi)可啟封一次進(jìn)行質(zhì)量檢查D.封存應(yīng)在糾紛發(fā)生或死亡后2小時(shí)內(nèi)完成【答案】D8.2025版規(guī)范中，對(duì)“護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)語(yǔ)言”要求錯(cuò)誤的是：（）A.中文書(shū)寫(xiě)B(tài).可用通用的英文縮寫(xiě)，如“BP”C.禁止使用非正式網(wǎng)絡(luò)用語(yǔ)D.允許使用當(dāng)?shù)胤窖云匆魝渥ⅰ敬鸢浮緿9.護(hù)理記錄出現(xiàn)筆誤時(shí)，正確的處理方式是：（）A.用修正液覆蓋后重寫(xiě)B(tài).雙線劃去原記錄，注明修改人及時(shí)間C.用刮刀輕刮紙面后重寫(xiě)D.撕掉原頁(yè)重新書(shū)寫(xiě)【答案】B10.下列哪項(xiàng)不是“護(hù)理文書(shū)三級(jí)質(zhì)控”責(zé)任主體？（）A.責(zé)任護(hù)士B.護(hù)理組長(zhǎng)C.護(hù)理部文書(shū)質(zhì)控員D.醫(yī)院信息科工程師【答案】D11.2025版規(guī)范首次引入“護(hù)理文書(shū)區(qū)塊鏈存證”技術(shù)，其作用是：（）A.降低紙張成本B.防止記錄被篡改并可追溯C.提高記錄書(shū)寫(xiě)速度D.實(shí)現(xiàn)語(yǔ)音識(shí)別輸入【答案】B12.關(guān)于“護(hù)理交接班記錄”書(shū)寫(xiě)，下列哪項(xiàng)不符合規(guī)范？（）A.交班者與接班者均須手寫(xiě)簽名B.記錄應(yīng)體現(xiàn)患者動(dòng)態(tài)變化C.可使用“病情同前”簡(jiǎn)化描述D.交班時(shí)間須精確到分鐘【答案】C13.護(hù)理文書(shū)中的“客觀數(shù)據(jù)”不包括：（）A.體溫38.5℃B.患者自述疼痛評(píng)分8分C.傷口滲液量約10mlD.脈搏102次/分【答案】B14.2025版規(guī)范規(guī)定，護(hù)理診斷陳述中的“相關(guān)因素”應(yīng)：（）A.盡量使用醫(yī)學(xué)診斷名稱(chēng)B.避免使用“與……有關(guān)”句式C.必須可經(jīng)護(hù)理措施干預(yù)D.允許使用“多因素”模糊表述【答案】C15.下列哪項(xiàng)屬于“護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)八星”核心指標(biāo)新增項(xiàng)？（）A.記錄完整性B.記錄及時(shí)性C.記錄同理化D.記錄一致性【答案】C16.關(guān)于“疼痛評(píng)估記錄”頻次，2025版規(guī)范要求術(shù)后患者：（）A.每2小時(shí)一次，持續(xù)24小時(shí)B.每4小時(shí)一次，持續(xù)48小時(shí)C.每6小時(shí)一次，持續(xù)72小時(shí)D.每8小時(shí)一次，持續(xù)24小時(shí)【答案】A17.護(hù)理文書(shū)首頁(yè)“過(guò)敏史”欄填寫(xiě)錯(cuò)誤的是：（）A.無(wú)過(guò)敏史寫(xiě)“否認(rèn)”B.可疑過(guò)敏寫(xiě)“？”C.藥物過(guò)敏寫(xiě)“青霉素（++）”D.食物過(guò)敏寫(xiě)“花生過(guò)敏”【答案】B18.2025版規(guī)范中，對(duì)“護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)”要求錯(cuò)誤的是：（）A.新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)不少于4學(xué)時(shí)B.在職護(hù)士每年復(fù)訓(xùn)不少于2學(xué)時(shí)C.培訓(xùn)合格率須達(dá)100%D.培訓(xùn)考核可采取開(kāi)卷形式【答案】D19.護(hù)理記錄中描述患者意識(shí)狀態(tài)，2025版推薦使用的術(shù)語(yǔ)是：（）A.清醒、嗜睡、昏迷B.清醒、意識(shí)模糊、淺昏迷、深昏迷C.正常、抑制、喪失D.一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)【答案】B20.下列哪項(xiàng)不屬于“護(hù)理文書(shū)質(zhì)量缺陷”中的單項(xiàng)否決項(xiàng)？（）A.提前記錄生命體征B.偽造患者簽名C.漏記輸血反應(yīng)D.護(hù)理診斷排序錯(cuò)誤【答案】D21.2025版規(guī)范提出“護(hù)理文書(shū)患者端開(kāi)放”制度，患者本人可查閱的范圍是：（）A.全部護(hù)理記錄B.不含護(hù)理診斷的記錄C.僅健康宣教記錄D.僅出入量記錄【答案】A22.關(guān)于“護(hù)理文書(shū)保存年限”，2025版規(guī)定急診留觀記錄保存：（）A.5年B.10年C.15年D.30年【答案】C23.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，下列哪項(xiàng)縮寫(xiě)符合2025版“允許使用縮寫(xiě)清單”？（）A.qdB.SOBC.ASAPD.以上均不允許【答案】A24.2025版規(guī)范首次提出“護(hù)理文書(shū)綠色書(shū)寫(xiě)”理念，其核心是：（）A.雙面打印節(jié)約紙張B.減少無(wú)效記錄、突出護(hù)理價(jià)值C.使用可降解墨水D.推廣電子簽名【答案】B25.護(hù)理記錄中，對(duì)“患者拒絕治療”的描述必須包含：（）A.患者文化程度B.患者宗教信仰C.知情告知過(guò)程及患者原話D.患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況【答案】C26.2025版規(guī)范中，對(duì)“護(hù)理文書(shū)模板”管理要求錯(cuò)誤的是：（）A.模板須護(hù)理部統(tǒng)一備案B.科室可微調(diào)模板字段C.模板修改需版本號(hào)控制D.模板可隨時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)線下調(diào)整【答案】D27.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，下列哪項(xiàng)屬于“主觀資料”？（）A.呼吸音粗糙B.患者訴夜間咳嗽加重C.踝部水腫2+D.腹部切口滲血5ml【答案】B28.2025版規(guī)范規(guī)定，護(hù)理記錄出現(xiàn)空白行時(shí)，應(yīng)：（）A.留空即可B.用斜線劃去并簽名C.用“以下空白”章D.用虛線連接【答案】B29.關(guān)于“護(hù)理文書(shū)同質(zhì)化”建設(shè)，2025版提出的評(píng)價(jià)指標(biāo)不包括：（）A.跨科室術(shù)語(yǔ)一致性B.字體字號(hào)統(tǒng)一性C.記錄邏輯順序一致性D.護(hù)理措施頻次一致性【答案】B30.2025版規(guī)范中，對(duì)“護(hù)理文書(shū)AI輔助質(zhì)控”要求錯(cuò)誤的是：（）A.AI提示僅作為參考B.護(hù)士可一鍵采納AI修改C.AI修改痕跡須保留D.AI質(zhì)控結(jié)果納入績(jī)效考核【答案】B二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，多選少選均不得分）31.以下哪些情況需在護(hù)理記錄中啟動(dòng)“危急值復(fù)述”程序？（）A.血鉀2.8mmol/LB.血糖22.4mmol/LC.收縮壓88mmHgD.體溫37.2℃E.心率130次/分【答案】ABC32.2025版規(guī)范中，屬于“護(hù)理文書(shū)質(zhì)量自我核查”五問(wèn)的內(nèi)容有：（）A.我是否記錄了患者的主觀感受B.我是否使用了可干預(yù)的護(hù)理診斷C.我是否記錄了護(hù)理措施后的再評(píng)估D.我是否使用了醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)縮寫(xiě)E.我是否簽名并標(biāo)注時(shí)間【答案】ABCE33.關(guān)于“護(hù)理文書(shū)患者隱私保護(hù)”，以下做法正確的有：（）A.電子系統(tǒng)采用角色權(quán)限控制B.打印后隨手放于治療車(chē)C.封存文書(shū)使用一次性防拆貼D.家屬查閱需患者授權(quán)二維碼E.廢棄記錄使用碎紙機(jī)處理【答案】ACDE34.2025版規(guī)范中，允許使用“護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)”的情況包括：（）A.危重患者連續(xù)記錄B.手術(shù)患者術(shù)后返回當(dāng)日C.輸血全過(guò)程記錄D.普通患者入院48小時(shí)內(nèi)E.死亡患者搶救記錄【答案】ABCE35.以下哪些屬于“護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本八要素”？（）A.時(shí)間B.對(duì)象C.行為D.結(jié)果E.評(píng)價(jià)【答案】ABCDE36.2025版規(guī)范提出“護(hù)理文書(shū)同質(zhì)化”建設(shè)，科室層面需統(tǒng)一的有：（）A.護(hù)理診斷名稱(chēng)B.護(hù)理措施頻次C.記錄時(shí)間格式D.護(hù)理目標(biāo)動(dòng)詞E.護(hù)理記錄紙張顏色【答案】ABCD37.關(guān)于“護(hù)理文書(shū)區(qū)塊鏈存證”技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，下列說(shuō)法正確的有：（）A.哈希值唯一B.可逆修改C.時(shí)間戳不可篡改D.分布式存儲(chǔ)E.支持智能合約自動(dòng)質(zhì)控【答案】ACDE38.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，屬于“護(hù)理目標(biāo)”描述要求的有：（）A.主語(yǔ)為患者B.可測(cè)量C.時(shí)限性D.與醫(yī)療目標(biāo)一致E.使用“將”字句【答案】ABCD39.2025版規(guī)范中，對(duì)“護(hù)理交接班記錄”質(zhì)量考核指標(biāo)包括：（）A.交接項(xiàng)目完整率B.病情動(dòng)態(tài)描述率C.護(hù)理措施落實(shí)率D.患者滿意度E.簽名及時(shí)率【答案】ABCE40.以下哪些屬于“護(hù)理文書(shū)單項(xiàng)否決”質(zhì)量缺陷？（）A.偽造數(shù)據(jù)B.漏記跌倒事件C.提前記錄生命體征D.護(hù)理診斷排序錯(cuò)誤E.無(wú)資質(zhì)人員書(shū)寫(xiě)【答案】ABCE三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）41.2025版規(guī)范允許在護(hù)理記錄中使用“×”代替“×10^9/L”單位。（）【答案】×42.護(hù)理文書(shū)區(qū)塊鏈存證后，任何修改都會(huì)生成新區(qū)塊，原區(qū)塊內(nèi)容仍可見(jiàn)。（）【答案】√43.護(hù)理記錄中可引用患者原話，但需加雙引號(hào)并注明語(yǔ)種。（）【答案】√44.2025版規(guī)范規(guī)定，護(hù)理診斷順序應(yīng)按“馬斯洛需求層次”排列。（）【答案】√45.護(hù)理文書(shū)出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，可用透明膠帶粘除后重寫(xiě)。（）【答案】×46.2025版規(guī)范首次提出“護(hù)理文書(shū)碳足跡”概念，鼓勵(lì)無(wú)紙化。（）【答案】√47.護(hù)理記錄中描述皮膚情況，可用“正?！贝妗邦伾奂t、彈性良好”。（）【答案】×48.2025版規(guī)范允許護(hù)理措施記錄采用“√”表示已完成。（）【答案】×49.護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查結(jié)果納入護(hù)士個(gè)人年度績(jī)效考核權(quán)重不低于10%。（）【答案】√50.2025版規(guī)范提出“護(hù)理文書(shū)元宇宙示教”模式，用于新護(hù)士培訓(xùn)。（）【答案】√四、填空題（每空1分，共20分）51.2025版規(guī)范要求護(hù)理記錄時(shí)間統(tǒng)一采用________制，精確到________?！敬鸢浮?4小時(shí)；分鐘52.護(hù)理診斷陳述公式“PES”中，E指________?！敬鸢浮肯嚓P(guān)因素或病因53.護(hù)理文書(shū)質(zhì)量缺陷分四級(jí)：輕度、中度、重度、________。【答案】單項(xiàng)否決54.2025版規(guī)范提出“護(hù)理文書(shū)________簽名”，即記錄人與查對(duì)人電子密鑰雙簽名?！敬鸢浮繀^(qū)塊鏈55.護(hù)理記錄中描述引流液性狀，應(yīng)同時(shí)記錄顏色、量、________、________。【答案】性狀；氣味56.2025版規(guī)范新增“________護(hù)理記錄”，用于日間手術(shù)患者24小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)評(píng)估。【答案】加速康復(fù)外科（ERAS）57.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)合格率目標(biāo)為_(kāi)_______%，首次引入________考核方式?！敬鸢浮?00；OSCE情景58.2025版規(guī)范規(guī)定，護(hù)理文書(shū)封存后啟封需經(jīng)________、________、________三方簽字?！敬鸢浮靠剖抑魅危蛔o(hù)士長(zhǎng)；患者或其代理人59.護(hù)理記錄中描述疼痛，應(yīng)記錄部位、性質(zhì)、程度、________、________?！敬鸢浮砍掷m(xù)時(shí)間；伴隨癥狀60.2025版規(guī)范提出“________秒”原則，即護(hù)理記錄調(diào)閱系統(tǒng)響應(yīng)時(shí)間不超過(guò)________秒?！敬鸢浮?；2五、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）61.簡(jiǎn)述2025版《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中“護(hù)理記錄實(shí)時(shí)性”的具體要求及臨床意義?！敬鸢浮繉?shí)時(shí)性要求：①所有護(hù)理記錄須在本班內(nèi)完成，禁止集中補(bǔ)記、提前記錄；②搶救記錄須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，但須注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間；③電子系統(tǒng)應(yīng)屏蔽未來(lái)時(shí)間輸入。臨床意義：①保證數(shù)據(jù)真實(shí)，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)；②為臨床決策提供即時(shí)、準(zhǔn)確信息；③提升護(hù)理質(zhì)量透明度，保障患者安全；④滿足法律法規(guī)對(duì)病歷真實(shí)性的要求；⑤為科研、教學(xué)提供可靠數(shù)據(jù)。62.敘述“護(hù)理文書(shū)區(qū)塊鏈存證”技術(shù)的實(shí)施流程及其對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響。【答案】實(shí)施流程：①醫(yī)院部署區(qū)塊鏈節(jié)點(diǎn)，與護(hù)理電子病歷系統(tǒng)對(duì)接；②每完成一條護(hù)理記錄，系統(tǒng)自動(dòng)生成哈希值并寫(xiě)入?yún)^(qū)塊鏈，同步獲得時(shí)間戳；③質(zhì)控部門(mén)可通過(guò)智能合約自動(dòng)比對(duì)異常數(shù)據(jù)；④發(fā)生糾紛時(shí)，可通過(guò)司法節(jié)點(diǎn)快速驗(yàn)證記錄真實(shí)性；⑤修改記錄將生成新區(qū)塊，原區(qū)塊不可篡改且可追溯。對(duì)質(zhì)量影響：①杜絕偽造、篡改，提高數(shù)據(jù)可信度；②強(qiáng)化護(hù)士法律意識(shí)，促使規(guī)范書(shū)寫(xiě)；③為績(jī)效考核提供客觀依據(jù)；④縮短糾紛處理周期，降低醫(yī)院賠償風(fēng)險(xiǎn)；⑤推動(dòng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化，提升護(hù)理學(xué)科公信力。63.結(jié)合臨床案例，說(shuō)明如何運(yùn)用2025版“護(hù)理文書(shū)綠色書(shū)寫(xiě)”理念減少無(wú)效記錄，并舉例示范?！敬鸢浮堪咐盒g(shù)后第1日患者生命體征平穩(wěn)，原記錄多次出現(xiàn)“患者未訴不適，敷料干燥，無(wú)滲血，無(wú)脫落，無(wú)紅腫，無(wú)疼痛，睡眠可，飲食可，大小便正?！钡戎貜?fù)語(yǔ)句。綠色書(shū)寫(xiě)改造：①采用結(jié)構(gòu)化模板，默認(rèn)正常項(xiàng)以“√”呈現(xiàn)，異常項(xiàng)才用文字描述；②引入“患者自述疼痛評(píng)分0分”替代“無(wú)疼痛”；③將“睡眠、飲食、大小便”整合為“生活自理，二便自解”8字；④利用AI提取醫(yī)囑關(guān)鍵詞，自動(dòng)生成“引流管護(hù)理已做”并附帶執(zhí)行護(hù)士簽名；⑤記錄總字?jǐn)?shù)由120字降至32字，單份記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)間由3分鐘降至45秒，每日節(jié)省護(hù)士工時(shí)0.8小時(shí)，科室月節(jié)約紙張20%，實(shí)現(xiàn)環(huán)保與高效雙贏。六、案例分析題（每題20分，共40分）64.患者，男，68歲，因“腦梗死”入院，神志清楚，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，吞咽困難，給予鼻胃管留置。入院第3天20:30，責(zé)任護(hù)士A在記錄中書(shū)寫(xiě)：“患者自行拔除鼻胃管，無(wú)不適，已通知醫(yī)生。”21:00患者突發(fā)嘔吐、誤吸，轉(zhuǎn)入ICU搶救。家屬質(zhì)疑護(hù)士記錄不真實(shí)，要求封存病歷。請(qǐng)結(jié)合2025版規(guī)范回答：（1）指出護(hù)士A記錄中存在的3處質(zhì)量缺陷，并給出正確寫(xiě)法。（2）描述封存病歷的規(guī)范流程。（3）說(shuō)明區(qū)塊鏈存證在此事件中的作用?！敬鸢浮浚?）缺陷：①未記錄患者拔管具體方式及過(guò)程，應(yīng)寫(xiě)“20:30患者用右手抓住鼻胃管末端，自行拔出約55cm，拔管過(guò)程中伴咳嗽2次”；②未記錄即時(shí)評(píng)估與措施，應(yīng)寫(xiě)“立即評(píng)估患者呼吸26次/分，SpO292%，報(bào)告值班醫(yī)生李××，遵醫(yī)囑重新置管”；③未記錄患者主觀感受，應(yīng)寫(xiě)“患者訴‘嗓子有點(diǎn)疼’，疼痛評(píng)分3分”。（2）封存流程：①事件發(fā)生后2小時(shí)內(nèi)，護(hù)士長(zhǎng)、科室主任、患者代理人三方在場(chǎng)；②核對(duì)病歷完整性，打印電子記錄；③使用一次性防拆貼封存，貼縫處三方簽字并注明時(shí)間；④填寫(xiě)《病歷封存登記表》，一式三份；⑤封存件由病案室專(zhuān)柜保存，任何人不得擅自啟封；⑥需要啟封時(shí)，須經(jīng)醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)或法院書(shū)面通知。（3）區(qū)塊鏈作用：①系統(tǒng)