一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)臨床技能腦梗死的磁共振灌注成像與預(yù)后評(píng)估課件01前言前言清晨的神經(jīng)內(nèi)科病房總是格外忙碌，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲、護(hù)士站的呼叫鈴、家屬輕聲的詢問(wèn)，交織成一幅與時(shí)間賽跑的畫(huà)面。作為從業(yè)12年的神經(jīng)科護(hù)士，我見(jiàn)過(guò)太多因腦梗死而突然改變的人生——前一天還在菜市場(chǎng)討價(jià)還價(jià)的阿姨，轉(zhuǎn)眼間右側(cè)肢體癱瘓；剛退休準(zhǔn)備環(huán)游世界的叔叔，說(shuō)話突然含糊不清。這些患者和家屬最常問(wèn)的一句話就是：“大夫，他以后能恢復(fù)到啥程度？”腦梗死，這個(gè)被稱為“人類健康頭號(hào)殺手”的疾病，我國(guó)每年新發(fā)患者約240萬(wàn)，致殘率高達(dá)70%。而“預(yù)后評(píng)估”，正是我們回答患者疑問(wèn)的關(guān)鍵。傳統(tǒng)上，我們依賴臨床癥狀評(píng)分（如NIHSS）、CT或常規(guī)MRI（DWI）判斷病情，但這些方法難以精準(zhǔn)捕捉“缺血半暗帶”——那片尚未完全壞死、但血流銳減的腦組織，它的存亡直接決定了患者能否康復(fù)。前言這時(shí)，磁共振灌注成像（PWI）走進(jìn)了我們的視野。PWI通過(guò)監(jiān)測(cè)對(duì)比劑在腦內(nèi)的動(dòng)態(tài)分布，能定量分析腦血流量（CBF）、血容量（CBV）和達(dá)峰時(shí)間（TTP），像“腦血流的實(shí)時(shí)地圖”般，讓我們看清哪些區(qū)域“瀕臨死亡”、哪些還有挽救希望。更重要的是，PWI與DWI的不匹配區(qū)（即半暗帶）大小，是預(yù)測(cè)患者3個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)的“金指標(biāo)”。今天，我將結(jié)合一個(gè)真實(shí)病例，從護(hù)理視角出發(fā)，和大家聊聊PWI如何輔助預(yù)后評(píng)估，以及我們?nèi)绾胃鶕?jù)這些信息制定個(gè)性化護(hù)理方案。02病例介紹病例介紹2023年8月15日，58歲的張叔被家屬急送入院。主訴是“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清3小時(shí)”。記得他被推進(jìn)搶救室時(shí)，面色焦慮，右手緊緊攥著老伴的衣角，左胳膊軟綿綿垂在身側(cè)，說(shuō)話像含著棉花：“護(hù)...護(hù)士，我...我是不是中...中風(fēng)了？”現(xiàn)病史：張叔當(dāng)天早晨6點(diǎn)起床時(shí)，發(fā)現(xiàn)左手拿不住牙刷，左腿抬不起來(lái)，想喊老伴卻只能發(fā)出含糊的聲音。家屬立即撥打120，8點(diǎn)50分抵達(dá)我院（發(fā)病3小時(shí)）。既往史：高血壓10年（未規(guī)律服藥），2型糖尿病5年（口服二甲雙胍），吸煙史30年（每日20支），無(wú)酗酒史。急診查NIHSS評(píng)分8分（左側(cè)上肢肌力2級(jí)，下肢3級(jí)，言語(yǔ)含糊）。急診頭顱CT未見(jiàn)出血，DWI顯示右側(cè)額頂葉高信號(hào)（責(zé)任病灶），PWI提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)TTP延長(zhǎng)（>6秒），CBF降低（<30%正常），且PWI異常區(qū)域（約45ml）明顯大于DWI（約18ml）——這意味著存在27ml的缺血半暗帶！病例介紹結(jié)合病史和影像，診斷為“右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)急性腦梗死（發(fā)病3小時(shí)，符合靜脈溶栓時(shí)間窗）”。經(jīng)家屬知情同意，9點(diǎn)30分給予rt-PA靜脈溶栓（0.9mg/kg）。溶栓后2小時(shí)，張叔左側(cè)上肢肌力升至3級(jí)，言語(yǔ)清晰度改善，NIHSS評(píng)分降至5分。發(fā)病24小時(shí)復(fù)查PWI，半暗帶區(qū)域縮小至12ml，DWI未擴(kuò)大，提示溶栓有效，預(yù)后可能較好。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。從他入院那一刻起，我和責(zé)任護(hù)士就開(kāi)始了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能：入院時(shí)意識(shí)清楚（GCS評(píng)分15分），左側(cè)中樞性面舌癱（鼓腮漏氣），左上肢肌力2級(jí)（不能對(duì)抗重力），左下肢3級(jí)（能抬離床面），肌張力減低；感覺(jué)檢查左側(cè)痛覺(jué)減退；言語(yǔ)功能：命名性失語(yǔ)（能理解指令，但說(shuō)不出“杯子”等常用物品名稱）。生命體征：血壓165/95mmHg（偏高，需警惕溶栓后出血），心率78次/分（齊），呼吸18次/分（平穩(wěn)），體溫36.8℃。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：吞咽功能評(píng)估（洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)）；下肢靜脈超聲未見(jiàn)血栓（但長(zhǎng)期臥床需警惕DVT）；皮膚情況：全身皮膚完整，骶尾部無(wú)壓紅（Braden評(píng)分18分，低風(fēng)險(xiǎn)）。心理與社會(huì)評(píng)估張叔是家里的“頂梁柱”，平時(shí)負(fù)責(zé)接送孫子、打理小超市。發(fā)病后，他反復(fù)問(wèn)：“我還能走路嗎？還能看孫子嗎？”老伴偷偷告訴我：“他昨晚哭了，說(shuō)怕拖累我們。”可見(jiàn)他存在明顯的焦慮（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）。經(jīng)濟(jì)方面，家庭月收入約8000元，有醫(yī)保，負(fù)擔(dān)溶栓藥物（自費(fèi)部分約3000元）后仍可承受，但后續(xù)康復(fù)費(fèi)用可能成為壓力點(diǎn)。PWI與預(yù)后關(guān)聯(lián)的評(píng)估結(jié)合PWI結(jié)果，我們重點(diǎn)關(guān)注兩點(diǎn)：①半暗帶大?。?7ml）提示有較大挽救空間，需配合治療盡可能保留這部分功能；②溶栓后PWI改善（半暗帶縮?。┱f(shuō)明治療有效，可向患者傳遞積極信號(hào)，增強(qiáng)康復(fù)信心。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：潛在并發(fā)癥：出血（與溶栓治療相關(guān)）——依據(jù)：溶栓后24小時(shí)內(nèi)是顱內(nèi)/消化道出血高發(fā)期，張叔入院時(shí)血壓偏高（165/95mmHg），增加出血風(fēng)險(xiǎn)。軀體活動(dòng)障礙：左側(cè)肢體無(wú)力與腦梗死致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷有關(guān)——依據(jù)：左上肢肌力2級(jí)、下肢3級(jí)，日常生活需協(xié)助。吞咽障礙：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)與延髓或皮質(zhì)腦干束受損有關(guān)——依據(jù)：洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)（飲水分2次以上，有嗆咳）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定及生活自理能力下降有關(guān)——依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，SAS評(píng)分52分。知識(shí)缺乏：缺乏腦梗死二級(jí)預(yù)防及康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)——依據(jù)：患者未規(guī)律服用降壓藥，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練方法不了解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)診斷，我們制定了具體目標(biāo)和措施，尤其結(jié)合PWI提示的半暗帶信息，強(qiáng)調(diào)“早期干預(yù)、精準(zhǔn)護(hù)理”。潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)：溶栓后24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生顱內(nèi)或消化道出血。措施：嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征：每15分鐘測(cè)血壓1次（維持收縮壓<180mmHg，避免血壓過(guò)高誘發(fā)出血），觀察意識(shí)變化（如突然嗜睡、頭痛加重需警惕顱內(nèi)出血）。觀察出血傾向：皮膚黏膜有無(wú)瘀斑，牙齦、鼻腔有無(wú)出血，嘔吐物/大便顏色（黑便提示消化道出血）。避免有創(chuàng)操作：溶栓后24小時(shí)內(nèi)不進(jìn)行導(dǎo)尿、鼻飼（張叔吞咽障礙暫予靜脈營(yíng)養(yǎng)，24小時(shí)后復(fù)查CT無(wú)出血再置鼻胃管）。軀體活動(dòng)障礙目標(biāo)：2周內(nèi)患者能在輔助下完成床-輪椅轉(zhuǎn)移，左上肢肌力達(dá)3級(jí)以上，下肢達(dá)4級(jí)。措施：早期康復(fù)介入（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)）：良肢位擺放（患側(cè)上肢外展20、下肢中立位，避免肩內(nèi)收、足下垂）；每日2次關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（肩、肘、髖、膝，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10次，預(yù)防攣縮）。漸進(jìn)式訓(xùn)練：溶栓后48小時(shí)（生命體征平穩(wěn)）開(kāi)始主動(dòng)訓(xùn)練：①床上橋式運(yùn)動(dòng)（抬臀訓(xùn)練核心肌力）；②坐位平衡訓(xùn)練（從30逐步增加至90，每次5分鐘，每日3次）；③站立訓(xùn)練（借助起立床，從30開(kāi)始，每日增加10，至能站立10分鐘）。PWI指導(dǎo)訓(xùn)練強(qiáng)度：因PWI提示半暗帶較大（溶栓前27ml），說(shuō)明神經(jīng)可塑性強(qiáng)，可適當(dāng)增加訓(xùn)練頻率（如每日3次，每次20分鐘），但避免過(guò)度疲勞（以訓(xùn)練后肌力不下降為準(zhǔn)）。吞咽障礙目標(biāo)：1周內(nèi)洼田飲水試驗(yàn)改善至2級(jí)（飲水分2次，無(wú)嗆咳），能安全進(jìn)食糊狀食物。措施：間接訓(xùn)練：每日2次冰刺激（用冰棉簽輕觸軟腭、咽后壁，增強(qiáng)吞咽反射）；舌肌訓(xùn)練（用壓舌板抵抗舌尖前伸，每次10秒，重復(fù)10次）。直接進(jìn)食訓(xùn)練：選擇糊狀食物（如稠粥、果泥），采取半臥位（床頭抬高30），小口喂食（5ml/口），喂食后保持坐位30分鐘。誤吸急救準(zhǔn)備：床旁備吸引器，指導(dǎo)家屬觀察嗆咳表現(xiàn)（面色發(fā)紺、呼吸急促），一旦發(fā)生立即頭偏向一側(cè)，吸引口腔分泌物。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，患者能表達(dá)對(duì)康復(fù)的信心。措施：信息支持：用PWI影像向患者解釋“半暗帶”——“您腦子里有一塊‘休眠’的細(xì)胞，通過(guò)治療和訓(xùn)練，它們可能‘醒過(guò)來(lái)’，所以您的恢復(fù)空間很大”。情感支持：每天查房時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)需求（如“張叔，今天胳膊有沒(méi)有力氣點(diǎn)？”），傾聽(tīng)他的擔(dān)憂（他曾說(shuō)“怕孫子嫌棄我”），回應(yīng)：“您孫子最盼著爺爺陪他玩，咱們先把腿練好了，就能抱他了”。家庭參與：指導(dǎo)老伴學(xué)習(xí)肢體按摩手法（從遠(yuǎn)端向近端輕揉，促進(jìn)血液循環(huán)），讓家屬參與護(hù)理，增強(qiáng)患者歸屬感。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述“按時(shí)服藥、監(jiān)測(cè)血壓、戒煙”等二級(jí)預(yù)防要點(diǎn)，掌握3項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練方法。措施：個(gè)性化宣教單：用圖文結(jié)合的方式標(biāo)注降壓藥（氨氯地平）、降糖藥（二甲雙胍）的服用時(shí)間、劑量，重點(diǎn)標(biāo)注“即使沒(méi)癥狀也要服藥”?？祻?fù)訓(xùn)練示范：拍攝良肢位擺放、橋式運(yùn)動(dòng)的短視頻，讓患者用手機(jī)保存，方便回家練習(xí)。戒煙干預(yù)：聯(lián)系戒煙門(mén)診，贈(zèng)送尼古丁貼片，告知“吸煙會(huì)讓血管更脆，容易再次中風(fēng)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦梗死患者住院期間，并發(fā)癥像“隱形的敵人”，稍不注意就可能加重病情。結(jié)合張叔的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：肺部感染觀察：體溫>37.5℃、咳嗽咳痰（尤其黃膿痰）、呼吸頻率>20次/分。護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)叩擊），指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒、屏氣2秒、呼氣6秒，每日3組，每組10次）；吞咽障礙未改善前持續(xù)鼻飼，避免誤吸。壓瘡觀察：骶尾部、足跟皮膚有無(wú)發(fā)紅、破損（尤其使用氣墊床時(shí)，需檢查骨隆突處）。護(hù)理：使用防壓瘡氣墊床，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉；每日溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥；足跟部墊軟枕，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓。深靜脈血栓（DVT）觀察：下肢腫脹（雙側(cè)腿圍差>2cm）、皮膚溫度升高、疼痛（Homan征陽(yáng)性）。護(hù)理：每日測(cè)量腿圍（髕骨上15cm、下10cm）；早期被動(dòng)活動(dòng)下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳，每日3組，每組20次）；使用間歇性氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘）；高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肥胖、長(zhǎng)期臥床）遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素。再梗死觀察：突發(fā)言語(yǔ)不清加重、肢體無(wú)力進(jìn)展、意識(shí)障礙（如嗜睡）。護(hù)理：監(jiān)測(cè)血壓（維持收縮壓130-150mmHg，過(guò)低可能減少腦灌注）；指導(dǎo)患者避免突然站立（防體位性低血壓）；嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用抗血小板藥（如阿司匹林），觀察有無(wú)漏服。07健康教育健康教育出院前一天，張叔坐在輪椅上，左手扶著助行器，笑著說(shuō)：“護(hù)士，我能自己挪到車上不？”看到他的進(jìn)步，我們知道健康教育必須“從醫(yī)院延伸到家庭”。疾病知識(shí)用通俗語(yǔ)言解釋腦梗死病因（高血壓、糖尿病損傷血管，血栓堵塞腦血流），強(qiáng)調(diào)“PWI顯示您的腦子有‘救’的部分，現(xiàn)在的康復(fù)就是在‘喚醒’它們”。用藥指導(dǎo)制作“服藥提醒卡”，標(biāo)注：①氨氯地平（晨起空腹，每日1片，目標(biāo)血壓<140/90mmHg）；②二甲雙胍（餐中服用，監(jiān)測(cè)空腹血糖4.4-7.0mmol/L）；③阿司匹林（餐后服用，注意有無(wú)黑便、牙齦出血）?？祻?fù)訓(xùn)練重點(diǎn)指導(dǎo)：①良肢位（臥床時(shí)患側(cè)上肢下墊軟枕，高于心臟）；②步行訓(xùn)練（扶欄行走，步幅不宜過(guò)大）；③語(yǔ)言訓(xùn)練（從單字開(kāi)始，如“吃”“喝”，逐漸過(guò)渡到短句）。生活方式戒煙：明確告知“每吸一支煙，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加10%”，鼓勵(lì)參加社區(qū)戒煙小組。飲食：低鹽（<5g/天）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟）、高纖維（燕麥、綠葉菜），糖尿病飲食（主食定量，加餐選無(wú)糖酸奶）。運(yùn)動(dòng)：每日30分鐘有氧運(yùn)動(dòng)（如慢走、打太極），以“微微出汗、不感疲勞”為度。隨訪計(jì)劃預(yù)約出院后2周神經(jīng)科門(mén)診復(fù)查（查血常規(guī)、凝血功能、PWI/DWI評(píng)估恢復(fù)情況），24小時(shí)開(kāi)通護(hù)理隨訪熱線（“有任何不舒服，隨時(shí)打電話”）。08總結(jié)總結(jié)從張叔的案例中，我們深刻體會(huì)到：磁共振灌注成像（PWI）不僅是醫(yī)生的“診斷利器”，更是護(hù)士制定護(hù)理方案的“導(dǎo)航地圖”。它讓我們看清患者腦內(nèi)的“生命禁區(qū)”，從而更精準(zhǔn)地判斷預(yù)后、調(diào)整護(hù)理重點(diǎn)——半暗帶大的患者，需要更積極的康復(fù)介入；半暗帶小的患者，需加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)