一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)消化內(nèi)科核心疾病彌散性血管內(nèi)凝血護理與消化課件01前言前言記得去年深秋的一個夜班，急診科推送來一位58歲的肝硬化患者，家屬舉著一疊檢查單，手都在抖：“醫(yī)生，他吐了半盆血，現(xiàn)在身上都是青斑……”我接過病歷的瞬間，看到凝血功能報告里APTT（活化部分凝血活酶時間）89秒（正常25-37秒）、D-二聚體12.6μg/mL（正常＜0.5），心里一緊——這大概率是彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。在消化內(nèi)科，DIC并不少見，但卻是最棘手的“隱形殺手”。它常繼發(fā)于重癥胰腺炎、肝硬化失代償期、暴發(fā)性肝炎或消化道大出血等疾病，本質(zhì)是凝血與抗凝失衡引發(fā)的微血栓形成和廣泛性出血。我曾見過患者從“只是黑便”到“全身瘀斑、穿刺點滲血不止”僅用了4小時；也經(jīng)歷過家屬哭著問：“好好的怎么就止不住血了？”這些場景讓我深刻意識到：消化內(nèi)科的DIC護理，不僅要“快”，更要“細”——快在識別早期跡象，細在每一次皮膚觀察、每一滴尿量記錄、每一句與患者的溝通。02病例介紹病例介紹就從去年那位肝硬化患者說起吧。患者張某，男，58歲，有乙肝肝硬化病史10年，2個月前因食管胃底靜脈曲張破裂出血行TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）。1周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，自服“退燒藥”（具體不詳），3天前開始排黑便，每日2-3次，量約100-200g。入院當天晨6點突發(fā)嘔血，為暗紅色血液約400mL，伴頭暈、心慌，家屬急送我院。入院時查體：T38.5℃，P120次/分，R22次/分，BP90/55mmHg；意識模糊，面色蒼白，全身皮膚可見散在瘀點、瘀斑，以雙下肢為甚；鞏膜輕度黃染，口腔黏膜可見血皰；腹膨隆，脾肋下3cm，移動性濁音（+）；雙下肢中度水腫。病例介紹實驗室檢查：Hb72g/L（正常120-160g/L），PLT（血小板）32×10?/L（正常100-300×10?/L）；PT（凝血酶原時間）24秒（正常11-14秒），APTT89秒，纖維蛋白原（FIB）1.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚體12.6μg/mL；肝功能：總膽紅素58μmol/L，白蛋白28g/L；腹部CT提示肝硬化、脾大、腹腔積液，食管胃底靜脈曲張。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，診斷為：乙肝肝硬化（失代償期）、食管胃底靜脈曲張破裂出血、DIC（消耗性低凝期）、腹腔感染。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我一邊配合醫(yī)生建立靜脈通路，一邊快速梳理評估要點：健康史與誘因評估患者有肝硬化基礎(chǔ)病，TIPS術(shù)后雖降低了門脈壓力，但近期感染（發(fā)熱、腹痛）可能激活炎癥因子，誘發(fā)內(nèi)皮損傷；自行服用退燒藥（可能為非甾體類）加重了胃黏膜損傷，導致消化道出血——出血本身釋放的組織因子又進一步激活凝血系統(tǒng)，形成“出血-凝血激活-更廣泛出血”的惡性循環(huán)。身體狀況評估（重點觀察）出血表現(xiàn)：嘔血、黑便（消化道出血）；皮膚瘀點瘀斑、口腔血皰（黏膜出血）；穿刺點滲血（靜脈穿刺后按壓5分鐘仍有滲血）。01微循環(huán)障礙：血壓偏低（90/55mmHg）、心率快（120次/分）、四肢濕冷（足背動脈搏動弱），提示有效循環(huán)血量不足。02器官功能損傷：意識模糊（可能腦灌注不足）、尿量30mL/h（正?！?.5mL/kg/h，患者體重約70kg，應≥35mL/h），提示腎灌注不足；腹脹、腸鳴音弱（可能腸黏膜缺血）。03心理社會狀況評估患者意識模糊時仍反復呢喃“別告訴孩子”，家屬（妻子）握著他的手哭：“都怪我沒勸他早點來醫(yī)院……”?？梢娀颊咭蜷L期患病經(jīng)濟壓力大，存在“怕拖累家人”的心理；家屬則因病情急轉(zhuǎn)直下產(chǎn)生強烈自責和恐懼。04護理診斷護理診斷基于評估，我列出了以下核心護理診斷：有出血加重的風險：與DIC導致的凝血因子消耗、血小板減少有關(guān)（依據(jù)：PLT32×10?/L，F(xiàn)IB1.2g/L，現(xiàn)有嘔血、皮膚瘀斑）。組織灌注無效（外周、腎、腦）：與微循環(huán)血栓形成、失血導致有效循環(huán)血量減少有關(guān)（依據(jù)：BP90/55mmHg，尿量30mL/h，意識模糊）。體溫過高：與腹腔感染有關(guān)（依據(jù)：T38.5℃，腹痛、白細胞升高）。焦慮/恐懼（家屬）：與病情危重、治療預后不確定有關(guān)（依據(jù)：家屬哭泣、反復詢問“還能救嗎”）。潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭（MOF）：與微血栓導致器官缺血、出血有關(guān)（DIC進展的高風險）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量。針對張某，我們的首要目標是：24小時內(nèi)控制活動性出血，48小時內(nèi)凝血指標（PLT、FIB、D-二聚體）趨于穩(wěn)定，72小時內(nèi)尿量≥40mL/h，意識轉(zhuǎn)清；同時緩解家屬焦慮，降低MOF風險。出血控制：“分秒必爭”的細節(jié)管理監(jiān)測與記錄：每15分鐘觀察嘔血、黑便的量、顏色（如轉(zhuǎn)為鮮紅色提示活動性出血）；每2小時記錄皮膚瘀斑范圍（用記號筆標記邊界）；靜脈穿刺后按壓10分鐘以上，觀察是否滲血。用藥護理：遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿（補充凝血因子）、冷沉淀（補充纖維蛋白原）、血小板（PLT＜50×10?/L且有出血時）。輸注時注意：血漿需37℃水浴融化，15分鐘內(nèi)開始輸注；血小板需輕柔搖晃，20分鐘內(nèi)輸完（避免聚集）。消化道保護：患者嘔血后禁食，予冰鹽水+去甲腎上腺素胃管灌注（收縮胃黏膜血管）；每日口腔護理2次（用生理鹽水棉球，避免牙刷損傷黏膜）。改善組織灌注：“從細節(jié)到整體”的干預液體復蘇：先快速輸注晶體液（0.9%氯化鈉）1000mL，后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整（目標CVP8-12cmH?O）；同時輸注紅細胞懸液糾正貧血（目標Hb＞80g/L）。01體位與保暖：取平臥位，下肢抬高15（促進回心血量）；用毛毯保暖（避免低溫加重凝血障礙），禁用熱水袋（防止皮膚燙傷出血）。01器官功能監(jiān)測：每小時記錄尿量（必要時留置導尿），觀察尿色（如醬油色提示溶血）；每2小時評估意識（GCS評分）、瞳孔（是否等大等圓）；聽診腸鳴音（每30分鐘1次，減弱提示腸缺血）。01控制感染與體溫：“精準與溫和”的結(jié)合抗感染：遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)、腹腔積液培養(yǎng)后，予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）。觀察用藥后3天體溫變化（目標48小時內(nèi)降至38℃以下）。物理降溫：體溫38.5℃以上時，予溫水擦?。ū荛_瘀斑部位），冰袋置于頸部、腋窩（避免直接接觸皮膚）；禁用酒精擦浴（刺激皮膚）。心理支持：“比藥物更溫暖”的護理患者：意識轉(zhuǎn)清后，握住他的手說：“張叔，您現(xiàn)在的情況我們都在盯著，出血已經(jīng)慢慢止住了，別擔心。”（用簡單語言傳遞安全感）。家屬：單獨溝通時說：“阿姨，您別自責，我們理解您一直照顧他很辛苦。現(xiàn)在最重要的是配合治療，我們一起想辦法。”（先共情，再引導）。每天固定時間（如下午4點）告知病情進展（“今天血小板升到45了，尿量也多了”），減少家屬的不確定性。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理DIC最兇險的并發(fā)癥是多器官功能衰竭，而消化內(nèi)科患者還可能合并肝性腦病、腹腔感染加重等。我們的觀察重點是：急性腎損傷（AKI）表現(xiàn)為尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)6小時，血肌酐升高。護理上需嚴格記錄24小時出入量，限制液體入量（前一日尿量+500mL），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。肝性腦病肝硬化患者因DIC導致肝血流減少，易誘發(fā)肝性腦?。ū憩F(xiàn)為性格改變、計算力下降、撲翼樣震顫）。需監(jiān)測血氨，限制蛋白攝入（每日＜40g），保持大便通暢（乳果糖口服酸化腸道）。呼吸窘迫綜合征（ARDS）微血栓累及肺血管時，患者會出現(xiàn)呼吸急促（＞30次/分）、血氧飽和度下降（＜90%）。需監(jiān)測血氣分析，協(xié)助醫(yī)生行機械通氣，保持氣道濕化（霧化吸入生理鹽水）。張某入院第3天，曾出現(xiàn)尿量驟降至20mL/h，血肌酐從85μmol/L升至132μmol/L。我們立即報告醫(yī)生，調(diào)整補液速度，予小劑量多巴胺（2μg/kg/min）改善腎灌注，4小時后尿量回升至45mL/h，肌酐逐漸下降。07健康教育健康教育患者病情穩(wěn)定（PLT82×10?/L，F(xiàn)IB2.1g/L，D-二聚體3.2μg/mL）準備出院時，健康教育必須“個體化、可操作”。疾病知識：打破“誤區(qū)”告知DIC的誘因（感染、出血、不當用藥），強調(diào)“小問題別硬扛”（如發(fā)熱、黑便需24小時內(nèi)就診）。解釋抗凝治療（如低分子肝素）的必要性：“不是‘越抗凝越出血’，而是阻止微血栓繼續(xù)消耗凝血因子?！弊晕冶O(jiān)測：“手把手教”出血跡象：觀察皮膚是否有新瘀斑、刷牙是否出血、大便顏色（黑色或紅色）。藥物記錄：列出所有用藥（包括抗凝藥、保肝藥），注明劑量、時間，避免自行停藥或加藥（如非甾體類抗炎藥）。飲食指導：“消化內(nèi)科的重點”肝硬化患者需“軟食、低脂、適量蛋白”：避免堅果、油炸食品（防食管靜脈曲張破裂）；每日蛋白40-50g（雞蛋1個、瘦肉50g），血氨高時暫時減少；腹水患者限鹽（每日＜2g）。推薦食譜：小米粥、蒸蛋羹、豆腐腦，蔬菜選嫩葉菜（菠菜煮軟去渣）。復診計劃：“明確時間節(jié)點”出院后1周復查血常規(guī)、凝血功能（PLT、FIB、D-二聚體）；2周復查肝功能、腹部B超。強調(diào)“這些指標比癥狀更敏感，即使沒不舒服也要按時來”。張某出院時，他妻子拉著我的手說：“以前總覺得護理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們連怎么吃、怎么觀察出血都教得這么細，真是我們的‘救命繩’?！边@句話讓我更深刻體會到：健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能理解的語言，把“專業(yè)”變成“日常”。08總結(jié)總結(jié)從張某的護理中，我總結(jié)出消化內(nèi)科DIC護理的“三個關(guān)鍵”：一是“早識別”：肝硬化患者出現(xiàn)感染、出血時，要警惕DIC的可能，動態(tài)監(jiān)測PLT、FIB、D-二聚體（每6-12小時復查）；二是“細觀察”：皮膚瘀斑的變化、尿量的增減、意識的細微改變，都是病情轉(zhuǎn)歸的“信號燈”；三是“暖支持”：DIC患者和家屬承受著身體與心理的雙重打擊，一