醫(yī)院病歷檔案制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理，確保病歷檔案的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元及相關(guān)職能部門在醫(yī)療活動(dòng)中形成的病歷檔案管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范病歷檔案管理行為。2.真實(shí)完整原則：病歷檔案應(yīng)如實(shí)反映患者病情、診療過程、醫(yī)療結(jié)果等信息，確保內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3.安全保密原則：采取有效措施，確保病歷檔案的安全，防止信息泄露，保護(hù)患者隱私。4.便捷高效原則：優(yōu)化病歷檔案管理流程，提高工作效率，方便醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療管理。二、病歷檔案的定義與分類（一）定義病歷檔案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷、住院病歷、電子病歷等。（二）分類1.門（急）診病歷：記錄患者在門（急）診就診時(shí)的基本信息、癥狀、體征、診斷、治療等情況。2.住院病歷：涵蓋患者住院期間的全部醫(yī)療資料，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等。3.電子病歷：以電子化方式記錄的病歷信息，包括結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，具有存儲(chǔ)、傳輸、共享、檢索等功能。三、病歷檔案的書寫與記錄（一）書寫要求1.書寫規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病歷書寫，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.及時(shí)書寫：病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，門（急）診病歷及時(shí)書寫，住院病歷在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3.內(nèi)容完整：病歷應(yīng)包含患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過等必要內(nèi)容，確保信息完整、準(zhǔn)確。（二）記錄要求1.客觀真實(shí)：病歷記錄應(yīng)客觀反映患者病情和診療過程，避免主觀臆斷和虛假記錄。2.準(zhǔn)確清晰：記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，術(shù)語規(guī)范，字跡清晰，便于閱讀和理解。3.簽名規(guī)范：病歷書寫完成后，書寫人員應(yīng)簽全名，并注明日期。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。四、病歷檔案的審核與修改（一）審核1.科室審核：科室主任或上級(jí)醫(yī)師應(yīng)定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行審核，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量、診療合理性、醫(yī)囑準(zhǔn)確性等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促醫(yī)師修改完善。2.質(zhì)控部門審核：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查審核，按照病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)存在問題的病歷提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）修改1.修改原則：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。2.修改程序：醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病歷書寫錯(cuò)誤需要修改時(shí)，應(yīng)在原記錄上進(jìn)行修改，并簽名注明修改日期。修改涉及重要診療信息的，應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核同意。電子病歷的修改應(yīng)遵循醫(yī)院信息系統(tǒng)的相關(guān)規(guī)定，確保修改痕跡可追溯。五、病歷檔案的歸檔與保管（一）歸檔1.整理裝訂：病歷書寫完成后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整理裝訂。住院病歷應(yīng)按照規(guī)定順序排列，門診病歷應(yīng)分類存放。電子病歷應(yīng)定期進(jìn)行備份，并按照規(guī)定格式存儲(chǔ)。2.歸檔時(shí)間：住院病歷應(yīng)在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)歸檔至病案室。急診留觀病歷應(yīng)在患者離觀后24小時(shí)內(nèi)歸檔。門（急）診病歷由科室指定專人負(fù)責(zé)收集、整理，定期交至病案室歸檔。（二）保管1.保管期限：病歷檔案的保管期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷檔案的保存時(shí)間自患者出院之日起不少于30年。2.保管地點(diǎn)：病歷檔案應(yīng)存放在專門的病案室，病案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保病歷檔案的安全保存。電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器上，并進(jìn)行異地備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.借閱管理：嚴(yán)格病歷檔案借閱制度，除醫(yī)療、教學(xué)、科研需要外，其他單位或個(gè)人不得擅自借閱病歷檔案。借閱病歷檔案應(yīng)辦理借閱手續(xù)，注明借閱目的、歸還日期，借閱人員應(yīng)妥善保管病歷檔案，不得轉(zhuǎn)借、涂改、偽造、損毀、丟失。歸還時(shí)，病案室管理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，確保病歷檔案完整無損。六、病歷檔案的利用與服務(wù)（一）醫(yī)療服務(wù)1.提供診療依據(jù)：病歷檔案為醫(yī)務(wù)人員提供患者既往病史、診療經(jīng)過等信息，有助于準(zhǔn)確診斷、合理治療，提高醫(yī)療質(zhì)量。2.醫(yī)療糾紛處理：病歷檔案是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)，在糾紛發(fā)生時(shí)，能如實(shí)反映醫(yī)療過程和醫(yī)療行為，為維護(hù)醫(yī)院和患者合法權(quán)益提供證據(jù)支持。（二）教學(xué)與科研1.教學(xué)資源：病歷檔案是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要素材，可供醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)疾病診療過程、臨床思維方法等，提高臨床實(shí)踐能力。2.科研數(shù)據(jù)：病歷檔案中的信息可為醫(yī)學(xué)科研提供豐富的數(shù)據(jù)資源，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)建立病歷檔案科研利用機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員合理利用病歷檔案開展科研工作。（三）患者服務(wù)1.提供復(fù)印服務(wù)：患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院病歷中的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、出院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定為患者提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。2.解答疑問：患者對(duì)病歷檔案內(nèi)容有疑問時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心解答，幫助患者了解病情和診療情況。七、病歷檔案的質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制1.建立質(zhì)量控制體系：醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷檔案質(zhì)量控制體系，明確質(zhì)量管理職責(zé)，制定病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法。2.定期檢查與反饋：醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對(duì)病歷檔案質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并督促整改?？剖覒?yīng)針對(duì)存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，采取有效措施，持續(xù)提高病歷書寫質(zhì)量。（二）考核1.考核指標(biāo)：病歷檔案質(zhì)量考核指標(biāo)包括病歷書寫合格率、甲級(jí)病歷率、病歷歸檔及時(shí)率、病歷借閱歸還率等。2.考核方式：考核采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對(duì)科室和醫(yī)務(wù)人員的病歷檔案管理工作進(jìn)行全面評(píng)價(jià)?？己私Y(jié)果與科室績(jī)效、個(gè)人職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。八、病歷檔案的信息化管理（一）建設(shè)目標(biāo)建立完善的醫(yī)院病歷檔案信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷檔案的電子化書寫、存儲(chǔ)、傳輸、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高病歷檔案管理效率和服務(wù)水平。（二）系統(tǒng)功能1.病歷書寫：提供電子化病歷書寫模板，支持醫(yī)務(wù)人員在線書寫病歷，提高書寫效率和規(guī)范性。2.存儲(chǔ)管理：對(duì)電子病歷進(jìn)行安全存儲(chǔ)，具備數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)等功能，確保數(shù)據(jù)安全。3.傳輸共享：實(shí)現(xiàn)電子病歷在醫(yī)院內(nèi)部各科室之間的實(shí)時(shí)傳輸和共享，方便醫(yī)務(wù)人員查閱和使用。4.檢索統(tǒng)計(jì)：提供便捷的病歷檢索功能，可根據(jù)患者基本信息、疾病診斷、診療時(shí)間等條件進(jìn)行快速檢索。同時(shí)，具備病歷統(tǒng)計(jì)分析功能，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。（三）安全管理1.網(wǎng)絡(luò)安全：加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，采取防火墻、入侵檢測(cè)、加密傳輸?shù)燃夹g(shù)手段，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。2.數(shù)據(jù)安全：建立數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機(jī)制，定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并存儲(chǔ)在異地。加強(qiáng)用戶權(quán)限管理，嚴(yán)格控制對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限，確保數(shù)據(jù)安全。九、病歷檔案的保密與隱私保護(hù)（一）保密制度1.明確保密責(zé)任：醫(yī)院全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷檔案保密制度，明確各自在保密工作中的職責(zé)。2.限制訪問范圍：嚴(yán)格限制病歷檔案的訪問范圍，只有經(jīng)過授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員、管理人員等因工作需要方可查閱病歷檔案。嚴(yán)禁無關(guān)人員擅自查閱、復(fù)制病歷檔案。（二）隱私保護(hù)1.保護(hù)患者隱私：在病歷書寫、保管、利用等過程中，充分