病例檔案制度一、總則（一）目的本病例檔案制度旨在規(guī)范公司/組織內(nèi)病例檔案的管理，確保病例檔案的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，為醫(yī)療、科研、教學(xué)及管理工作提供可靠依據(jù)，保障患者權(quán)益，促進(jìn)公司/組織業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于公司/組織內(nèi)所有涉及病例檔案管理的部門、科室及工作人員，包括但不限于臨床醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、病案管理部門等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病例檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則：病例檔案應(yīng)如實(shí)記錄患者的診療過程和相關(guān)信息，保證檔案內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性。3.安全保密原則：采取有效措施確保病例檔案的安全，防止信息泄露，保護(hù)患者隱私。4.便捷高效原則：優(yōu)化病例檔案管理流程，提高工作效率，方便醫(yī)療、科研、教學(xué)及管理工作的使用。二、病例檔案的定義及分類（一）定義病例檔案是指公司/組織在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的，記錄患者疾病診斷、治療過程、病情變化及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息的文件資料總和，包括紙質(zhì)檔案和電子檔案。（二）分類1.門診病例檔案：記錄患者在門診就診時(shí)的基本信息、癥狀表現(xiàn)、診斷結(jié)果、治療方案及醫(yī)囑等。2.住院病例檔案：涵蓋患者住院期間的全部醫(yī)療資料，包括住院病歷、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。3.特殊病例檔案：針對(duì)疑難病癥、罕見病、重大手術(shù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊情況形成的病例檔案，具有較高的科研和教學(xué)價(jià)值。三、病例檔案的形成與收集（一）形成要求1.醫(yī)療工作人員應(yīng)按照規(guī)范的病歷書寫格式和要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的診療信息。病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，避免涂改。2.各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)歸入病例檔案，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，并加蓋出具報(bào)告部門的專用章。報(bào)告結(jié)果如有異?；蛐枰M(jìn)一步說明的，應(yīng)在病歷中進(jìn)行相應(yīng)記錄和分析。3.手術(shù)、麻醉、護(hù)理等相關(guān)記錄應(yīng)在操作完成后及時(shí)書寫，記錄內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、真實(shí)，包括操作過程、患者反應(yīng)、術(shù)后護(hù)理等情況。（二）收集流程1.門診病例檔案由各門診科室負(fù)責(zé)收集整理，在患者就診結(jié)束后，按照規(guī)定的順序排列裝訂，并于每日工作結(jié)束后移交至病案管理部門。2.住院病例檔案由病房護(hù)士負(fù)責(zé)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)將病歷整理齊全，核對(duì)無誤后交至病案管理部門。病案管理部門應(yīng)在收到住院病歷后及時(shí)進(jìn)行審核，對(duì)不符合要求的病歷通知相關(guān)科室進(jìn)行補(bǔ)充完善。3.特殊病例檔案在診療過程中由專人負(fù)責(zé)跟蹤管理，及時(shí)收集相關(guān)資料，并在診療結(jié)束后按照規(guī)定整理歸檔。四、病例檔案的整理與歸檔（一）整理要求1.病案管理部門收到病例檔案后，應(yīng)按照檔案管理的基本原則和方法進(jìn)行整理。首先對(duì)病歷進(jìn)行排序，一般順序?yàn)樽≡翰v首頁、住院志、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等。2.去除病歷中的金屬物，對(duì)破損或褪色的紙張進(jìn)行修補(bǔ)或復(fù)制，確保病歷的完整性和可讀性。3.按照病歷的類別、年度、月份等進(jìn)行分類，便于查找和管理。（二）歸檔方式1.紙質(zhì)病例檔案應(yīng)按照分類順序依次裝入檔案盒，并在檔案盒上標(biāo)明檔案類別、年度、月份等信息，存放在專門的病案庫房。病案庫房應(yīng)保持適宜的溫度、濕度和通風(fēng)條件，確保檔案的安全保存。2.電子病例檔案應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求進(jìn)行存儲(chǔ)和管理，建立完善的數(shù)據(jù)備份機(jī)制，定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)，應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的用戶權(quán)限，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全性和保密性。五、病例檔案的借閱與使用（一）借閱規(guī)定1.公司/組織內(nèi)部人員因醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作需要借閱病例檔案的，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱期限等信息，經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人審核簽字后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.病案管理部門應(yīng)嚴(yán)格審核借閱申請(qǐng)，對(duì)符合要求的申請(qǐng)予以批準(zhǔn)，并按照規(guī)定提供相應(yīng)的病例檔案。借閱期限一般不得超過15個(gè)工作日，如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病例檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、復(fù)印、拍照、損毀檔案內(nèi)容。借閱結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)歸還病案管理部門，歸還時(shí)病案管理部門應(yīng)對(duì)檔案進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)追究借閱人員的責(zé)任。（二）使用范圍1.醫(yī)療工作：臨床醫(yī)生在進(jìn)行病例討論、制定治療方案、患者復(fù)診等過程中查閱病例檔案，以了解患者的病史、診療經(jīng)過及病情變化，為準(zhǔn)確診斷和治療提供依據(jù)。2.科研工作：科研人員可根據(jù)研究需要查閱相關(guān)病例檔案，進(jìn)行疾病流行病學(xué)調(diào)查、臨床研究、藥物療效觀察等科研項(xiàng)目。但在使用病例檔案進(jìn)行科研時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和倫理規(guī)范，保護(hù)患者隱私。3.教學(xué)工作：醫(yī)學(xué)院校教師及實(shí)習(xí)學(xué)生可借閱病例檔案用于教學(xué)示范、病例分析等教學(xué)活動(dòng)，提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。六、病例檔案的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，邏輯清晰。2.檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，報(bào)告結(jié)果與病歷記錄相符，各項(xiàng)數(shù)據(jù)完整、可靠。3.病例檔案的整理歸檔應(yīng)符合檔案管理的規(guī)范要求，分類清晰，排列有序，便于查找和使用。（二）質(zhì)量檢查1.病案管理部門應(yīng)定期對(duì)病例檔案的質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、報(bào)告完整性、檔案整理情況等。每月至少進(jìn)行一次全面檢查，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行記錄和分析。2.醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)將病例檔案質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系，定期對(duì)各科室的病例檔案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和通報(bào)。對(duì)病例檔案質(zhì)量不符合要求的科室，應(yīng)責(zé)令其限期整改，并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。3.鼓勵(lì)臨床醫(yī)生之間開展病例檔案質(zhì)量互評(píng)活動(dòng)，通過相互學(xué)習(xí)和交流，提高病歷書寫水平和病例檔案質(zhì)量。七、病例檔案的安全與保密（一）安全管理1.病案庫房應(yīng)安裝防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)施設(shè)備，確保檔案的安全保存。定期對(duì)庫房設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，保證其正常運(yùn)行。2.建立病例檔案借閱登記制度，詳細(xì)記錄借閱時(shí)間、借閱人員、借閱檔案名稱及歸還時(shí)間等信息，以便對(duì)檔案的流向進(jìn)行跟蹤和管理。3.加強(qiáng)對(duì)病案管理工作人員的安全教育，提高其安全意識(shí)，防止因人為疏忽導(dǎo)致檔案丟失、損壞或泄露等安全事故的發(fā)生。（二）保密措施1.嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)患者隱私保護(hù)的法律法規(guī)，對(duì)病例檔案中的患者信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。未經(jīng)患者本人同意，不得向任何單位或個(gè)人泄露患者的病歷資料。2.病案管理部門應(yīng)設(shè)置專門的檔案管理人員，明確其崗位職責(zé)和保密義務(wù)。檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得擅自查閱、復(fù)印、傳播病例檔案信息。3.在病例檔案的借閱、使用過程中，相關(guān)人員應(yīng)采取必要的保密措施，防止信息泄露。如因工作需要必須對(duì)外提供病例檔案信息的，應(yīng)按照規(guī)定辦理審批手續(xù)，并對(duì)提供的信息進(jìn)行嚴(yán)格審核和保密處理。八、病例檔案的信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)1.建立完善的電子病例檔案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病例檔案的電子化錄入、存儲(chǔ)、檢索、借閱、統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高病例檔案管理的工作效率和信息化水平。2.實(shí)現(xiàn)電子病例檔案與醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，為臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作提供便捷的信息支持，促進(jìn)醫(yī)療資源的共享和利用。3.利用信息化技術(shù)對(duì)病例檔案進(jìn)行質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)院管理決策提供科學(xué)依據(jù)，推動(dòng)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和精細(xì)化。（二）系統(tǒng)功能要求1.錄入功能：支持多種方式錄入病例檔案信息，包括手工錄入、模板錄入、接口導(dǎo)入等，確保信息的準(zhǔn)確、完整錄入。2.存儲(chǔ)功能：具備安全可靠的存儲(chǔ)機(jī)制，能夠?qū)Υ罅康牟±龣n案數(shù)據(jù)進(jìn)行高效存儲(chǔ)，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.檢索功能：提供靈活多樣的檢索方式，如按患者姓名、病歷號(hào)、科室、疾病診斷等條件進(jìn)行檢索，方便快速查找所需病例檔案。4.借閱功能：實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上借閱申請(qǐng)、審批、歸還等流程，對(duì)借閱情況進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤和記錄，確保借閱過程的規(guī)范管理。5.統(tǒng)計(jì)分析功能：能夠?qū)Σ±龣n案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報(bào)表和圖表，如疾病譜分析、手術(shù)量統(tǒng)計(jì)、住院天數(shù)分析等，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。6.安全管理功能：設(shè)置嚴(yán)格的用戶權(quán)限管理，對(duì)不同人員的操作權(quán)限進(jìn)行精細(xì)控制，確保病例檔案信息的安全保密。同時(shí)，具備數(shù)據(jù)加密、訪問審計(jì)等安全措施，防止數(shù)據(jù)泄露和非法訪問。（三）信息化管理流程1.信息錄入：臨床醫(yī)生在診療過程中按照電子病歷系統(tǒng)的操作規(guī)范，及時(shí)將患者的診療信息錄入系統(tǒng)。醫(yī)技科室、護(hù)理單元等相關(guān)部門在完成各自工作后，將檢查檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄等信息及時(shí)上傳至電子病歷系統(tǒng)。2.審核歸檔：病案管理部門對(duì)錄入的病例檔案信息進(jìn)行審核，確保信息準(zhǔn)確無誤后進(jìn)行歸檔存儲(chǔ)。同時(shí)，對(duì)紙質(zhì)病例檔案進(jìn)行整理歸檔，使其與電子病歷檔案相對(duì)應(yīng)。3.系統(tǒng)維護(hù)：定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和功能的不斷完善。及時(shí)處理系統(tǒng)運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題和故障，保障病例檔案信息的正常使用。4.數(shù)據(jù)利用：醫(yī)院各部門根據(jù)工作需要，通過電子病歷系統(tǒng)查詢、借閱病例檔案信息，并利用系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)分析功能進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和決策支持。九、病例檔案的保存期限與銷毀（一）保存期限1.門診病例檔案的保存期限不少于15年。2.住院病例檔案的保存期限不少于30年。3.特殊病例檔案應(yīng)長(zhǎng)期保存，以便為后續(xù)的醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作提供參考依據(jù)。（二）銷毀規(guī)定1.病例檔案達(dá)到保