母嬰保健檔案制度一、總則（一）目的母嬰保健檔案制度是為了加強母嬰保健服務(wù)管理，規(guī)范母嬰保健技術(shù)服務(wù)行為，提高母嬰保健服務(wù)質(zhì)量，保障母親和嬰兒的健康權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法、《母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)許可及人員資格管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于在本轄區(qū)內(nèi)從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)及其工作人員。（三）基本原則母嬰保健工作應(yīng)當(dāng)以保健為中心，以保障生殖健康為目的，實行保健和臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主的方針。母嬰保健檔案制度應(yīng)遵循依法依規(guī)、真實準(zhǔn)確、完整規(guī)范、及時更新、安全保密的原則，確保檔案信息能夠為母嬰保健服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)，為保障母嬰健康發(fā)揮重要作用。二、檔案建立（一）建檔對象凡在本轄區(qū)居住的孕產(chǎn)婦和06歲兒童均為母嬰保健檔案的建檔對象。（二）建檔流程1.孕產(chǎn)婦建檔首次產(chǎn)檢：孕婦在懷孕12周左右，持本人身份證到轄區(qū)內(nèi)指定的醫(yī)療保健機構(gòu)進行首次產(chǎn)檢。接診醫(yī)生應(yīng)詳細詢問孕婦基本信息（包括姓名、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式等）、既往史、家族史、過敏史等，進行體格檢查，并填寫《孕產(chǎn)婦保健手冊》封面及相關(guān)信息。信息錄入：醫(yī)生將孕婦基本信息錄入母嬰保健信息管理系統(tǒng)，同時發(fā)放《孕產(chǎn)婦保健手冊》，告知孕婦按照手冊要求定期進行產(chǎn)前檢查。后續(xù)產(chǎn)檢記錄：每次產(chǎn)檢時，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真記錄孕婦的孕周、體重、血壓、宮高、腹圍、胎位、胎心等檢查結(jié)果，以及孕期出現(xiàn)的特殊情況，如妊娠合并癥、并發(fā)癥等，并在《孕產(chǎn)婦保健手冊》上詳細填寫。同時，將產(chǎn)檢信息及時錄入母嬰保健信息管理系統(tǒng)。2.兒童建檔新生兒訪視：新生兒出生后，轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生應(yīng)在產(chǎn)婦出院后1周內(nèi)到產(chǎn)婦家中進行新生兒訪視。訪視內(nèi)容包括新生兒的基本信息（姓名、性別、出生日期、體重、身長等）、出生情況、喂養(yǎng)情況、黃疸情況、臍帶情況等，并填寫《新生兒家庭訪視記錄》。滿月健康管理：新生兒滿月時，家長應(yīng)帶新生兒到轄區(qū)內(nèi)指定的醫(yī)療保健機構(gòu)進行滿月健康管理。醫(yī)生進行體格檢查，測量體重、身長、頭圍等，評估新生兒生長發(fā)育情況，并填寫《兒童保健手冊》封面及相關(guān)信息。同時，將新生兒滿月健康管理信息錄入母嬰保健信息管理系統(tǒng)。后續(xù)健康檢查：按照兒童保健服務(wù)規(guī)范，定期為兒童進行健康檢查，包括體格檢查、生長發(fā)育監(jiān)測、心理行為發(fā)育評估、聽力篩查、視力篩查、口腔保健等。每次檢查結(jié)果應(yīng)詳細記錄在《兒童保健手冊》上，并及時錄入母嬰保健信息管理系統(tǒng)。（三）檔案內(nèi)容1.孕產(chǎn)婦檔案內(nèi)容基本信息：包括孕婦姓名、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式、婚姻狀況、末次月經(jīng)日期等。產(chǎn)前檢查記錄：歷次產(chǎn)檢的孕周、體重、血壓、宮高、腹圍、胎位、胎心、實驗室檢查結(jié)果（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、唐氏篩查、超聲檢查結(jié)果等）、孕期特殊情況記錄等。分娩記錄：分娩日期、分娩方式、分娩地點、新生兒情況（性別、體重、Apgar評分等）、產(chǎn)后恢復(fù)情況等。產(chǎn)后訪視記錄：產(chǎn)后1周內(nèi)、產(chǎn)后42天的訪視情況，包括產(chǎn)婦的一般情況、乳房情況、子宮復(fù)舊情況、惡露情況、會陰傷口情況等。2.兒童檔案內(nèi)容基本信息：包括兒童姓名、性別、出生日期、出生地、父母姓名、聯(lián)系方式、家庭住址等。健康檢查記錄：歷次健康檢查的日期、體重、身長、頭圍、體格檢查結(jié)果、生長發(fā)育評估結(jié)果、聽力篩查結(jié)果、視力篩查結(jié)果、口腔保健情況等。喂養(yǎng)與營養(yǎng)：喂養(yǎng)方式、輔食添加情況、膳食調(diào)查結(jié)果等。疾病防治：預(yù)防接種情況、患病情況及治療記錄等。三、檔案管理（一）檔案存放母嬰保健檔案應(yīng)存放在各醫(yī)療保健機構(gòu)的專門檔案柜中，按照孕產(chǎn)婦和兒童分別存放，并按照檔案編號順序排列，便于查找和管理。檔案柜應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)，防止檔案受潮、發(fā)霉、損壞。（二）檔案借閱1.內(nèi)部借閱：醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)部工作人員因工作需要借閱母嬰保健檔案時，應(yīng)填寫《母嬰保健檔案借閱申請表》，注明借閱目的、借閱時間、借閱人姓名等信息，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到檔案管理人員處借閱。借閱人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還檔案，并在《母嬰保健檔案借閱登記本》上簽字確認(rèn)。2.外部借閱：因特殊原因需要將母嬰保健檔案借閱給其他單位或個人時，必須經(jīng)過本機構(gòu)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并嚴(yán)格履行借閱手續(xù)。借閱單位或個人應(yīng)出具正式介紹信，注明借閱目的、借閱時間、歸還時間等，并與本機構(gòu)簽訂《母嬰保健檔案借閱保密協(xié)議》。檔案管理人員應(yīng)按照協(xié)議要求，對借閱情況進行跟蹤記錄，確保檔案按時歸還，不發(fā)生信息泄露事件。（三）檔案更新1.定期更新：醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)按照母嬰保健服務(wù)規(guī)范要求，定期對孕產(chǎn)婦和兒童的檔案進行更新。例如，孕產(chǎn)婦每次產(chǎn)檢后，醫(yī)生應(yīng)及時將最新檢查結(jié)果錄入檔案；兒童每次健康檢查后，相關(guān)信息也應(yīng)及時補充到檔案中。2.動態(tài)管理：對于在母嬰保健過程中出現(xiàn)的新情況或問題，如孕婦病情變化、兒童患病治療等，應(yīng)隨時記錄在檔案中，并及時調(diào)整保健服務(wù)方案。同時，檔案管理人員應(yīng)定期對檔案進行梳理，對信息不完整或不準(zhǔn)確的檔案進行核實和補充，確保檔案信息的真實性和完整性。（四）檔案保密1.人員培訓(xùn)：加強對醫(yī)療保健機構(gòu)工作人員的保密意識培訓(xùn)，使其了解母嬰保健檔案保密工作的重要性，掌握保密知識和技能，嚴(yán)格遵守保密制度。2.制度約束：制定嚴(yán)格的母嬰保健檔案保密制度，明確檔案管理人員和其他接觸檔案信息人員的保密職責(zé)。規(guī)定未經(jīng)授權(quán)不得擅自查閱、復(fù)印、傳播檔案信息，嚴(yán)禁將檔案信息泄露給無關(guān)人員。對違反保密制度的行為，要依法依規(guī)追究責(zé)任。3.技術(shù)防范：利用信息技術(shù)手段，對母嬰保健信息管理系統(tǒng)進行安全防護，設(shè)置不同級別的用戶權(quán)限，防止信息被非法訪問和篡改。同時，對檔案存儲設(shè)備進行加密處理，確保檔案數(shù)據(jù)的安全性。四、檔案利用（一）為母嬰保健服務(wù)提供依據(jù)母嬰保健檔案記錄了孕產(chǎn)婦和兒童的基本信息、健康狀況、疾病史等，醫(yī)生可以通過查閱檔案，全面了解母嬰的健康情況，制定個性化的保健服務(wù)方案，如孕期保健指導(dǎo)、兒童營養(yǎng)指導(dǎo)、疾病預(yù)防與治療等，提高母嬰保健服務(wù)的針對性和有效性。（二）疾病監(jiān)測與防控通過對母嬰保健檔案的分析，可以及時發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦和兒童中的常見疾病、多發(fā)病以及傳染病的發(fā)病情況，掌握疾病的流行趨勢，為開展疾病監(jiān)測和防控工作提供數(shù)據(jù)支持。例如，對孕期糖尿病、高血壓等妊娠合并癥的監(jiān)測，對兒童手足口病、流感等傳染病的防控，有助于采取有效的干預(yù)措施，降低疾病的發(fā)生率和死亡率。（三）質(zhì)量控制與評估母嬰保健檔案是評估母嬰保健服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù)。通過對檔案內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性以及服務(wù)流程的執(zhí)行情況進行檢查和分析，可以發(fā)現(xiàn)母嬰保健服務(wù)過程中存在的問題，及時進行改進和完善，提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。同時，也可以為衛(wèi)生行政部門對轄區(qū)內(nèi)母嬰保健工作的整體評估提供數(shù)據(jù)支撐。（四）科研與教學(xué)母嬰保健檔案中的豐富信息為醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)提供了寶貴的資料?？蒲腥藛T可以通過對檔案數(shù)據(jù)的分析，開展相關(guān)課題研究，探索母嬰健康領(lǐng)域的新問題、新方法；醫(yī)學(xué)院校和培訓(xùn)機構(gòu)可以利用檔案案例進行教學(xué)實踐，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和實踐能力，提高教學(xué)質(zhì)量。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生行政部門監(jiān)督：各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保健機構(gòu)的母嬰保健檔案制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括檔案建立、管理、利用等方面，重點檢查檔案信息的真實性、完整性、規(guī)范性，以及保密制度的落實情況等。2.內(nèi)部自查：各醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部自查制度，定期對本機構(gòu)的母嬰保健檔案工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。同時，要積極配合衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息。（二）考核評估1.考核指標(biāo)：制定科學(xué)合理的母嬰保健檔案工作考核指標(biāo)體系，包括檔案建檔率、檔案完整率、檔案更新及時率、檔案利用率、保密制度執(zhí)行情況等。通過量化考核指標(biāo)，客觀公正地評價各醫(yī)療保健機構(gòu)的母嬰保健檔案工作質(zhì)量。2.結(jié)果應(yīng)用：