一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論游離血管化組織移植課件01前言前言作為從事臨床護(hù)理工作十余年的手術(shù)室-ICU-病房全流程護(hù)理人員，我始終記得第一次參與游離血管化組織移植手術(shù)護(hù)理時的震撼——顯微鏡下，主刀醫(yī)生用0-8的無損傷線吻合直徑僅1.5mm的動靜脈，12針縫線，每一針都精準(zhǔn)得像在編織生命的網(wǎng)。那臺手術(shù)，我們?yōu)橐晃灰驒C(jī)器絞傷導(dǎo)致右手背大面積軟組織缺損的建筑工人，從左側(cè)前臂切取了一塊8cm×5cm的橈側(cè)游離皮瓣，吻合橈動脈與頭靜脈分支。當(dāng)松開血管夾的瞬間，原本蒼白的皮瓣逐漸泛出淡粉色，監(jiān)護(hù)儀上的激光多普勒血流儀數(shù)值從0跳到35（正常范圍25-45），在場所有人都松了口氣——這不僅是一臺“接活”組織的手術(shù)，更是在“接活”一個家庭的希望。前言游離血管化組織移植（FreeVascularizedTissueTransfer），通俗說就是“拆東墻補(bǔ)西墻，但確保‘新墻’能自己長活”。它是修復(fù)重建外科的“皇冠技術(shù)”，用于創(chuàng)傷、腫瘤切除、先天畸形等導(dǎo)致的復(fù)雜組織缺損。而護(hù)理，正是這頂皇冠上的“隱形鉆石”——從術(shù)前對供區(qū)、受區(qū)的評估，到術(shù)后每小時觀察皮瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)；從預(yù)防血管痙攣的室溫控制，到指導(dǎo)患者避免“一根煙毀掉8小時手術(shù)”的細(xì)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都直接影響移植組織的存活。今天，我將以去年參與護(hù)理的一例典型病例為線索，結(jié)合臨床實(shí)踐，和大家分享這類手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者張某，男，32歲，建筑工人，2023年7月15日因“右手被鋼筋絞傷3小時”急診入院。入院時查體：右手背至腕部可見10cm×8cm不規(guī)則創(chuàng)面，深達(dá)伸肌腱，部分肌腱外露，創(chuàng)面邊緣皮膚挫傷嚴(yán)重，污染明顯；右手橈動脈搏動可及，但末梢血運(yùn)稍差（毛細(xì)血管反應(yīng)3秒）；既往體健，無吸煙史（這點(diǎn)很關(guān)鍵，后面會提到）。急診行“右手清創(chuàng)+游離血管化橈側(cè)前臂皮瓣移植術(shù)”：術(shù)中徹底清除失活組織，受區(qū)選擇橈動脈腕背支與頭靜脈屬支作為吻合血管；供區(qū)取自左側(cè)前臂橈側(cè)，切取皮瓣9cm×6cm（稍大于受區(qū)，預(yù)留腫脹空間），顯微鏡下吻合動脈（8-0無損傷線12針）、靜脈（9-0無損傷線10針）。手術(shù)歷時6小時，術(shù)畢皮瓣顏色紅潤，毛細(xì)血管反應(yīng)2秒，皮溫33℃（與健側(cè)溫差＜2℃），順利返回ICU。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位患者，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的評估必須“既見森林，又見樹木”——既要關(guān)注全身狀態(tài)，又要聚焦移植組織的“微環(huán)境”。術(shù)前評估（急診手術(shù)，評估需快速但全面）全身狀況：患者年輕，無基礎(chǔ)疾病，但因創(chuàng)傷失血（估計(jì)失血量300ml），入院時血壓95/60mmHg，心率105次/分，存在輕度休克前期表現(xiàn)；血常規(guī)提示血紅蛋白110g/L（正常130-175），需警惕術(shù)后貧血影響組織灌注。局部評估：受區(qū)創(chuàng)面污染重（可見泥沙、鋼筋碎屑），需重點(diǎn)評估清創(chuàng)是否徹底（術(shù)中已證實(shí)）；供區(qū)前臂皮膚無瘢痕、無靜脈曲張（確保供區(qū)血管質(zhì)量）。心理狀態(tài)：患者清醒，反復(fù)詢問“手還能用嗎？”“會不會殘疾？”，焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），家屬同樣緊張，需重點(diǎn)關(guān)注心理支持。術(shù)后評估（ICU階段-普通病房階段）術(shù)后24-72小時是血管危象高發(fā)期（占80%），評估需“分秒必爭”：皮瓣血運(yùn)（核心指標(biāo)）：每1小時觀察1次（前3天），包括：①顏色（正常為淡粉色，動脈缺血變蒼白，靜脈回流障礙變紫紺）；②溫度（皮溫槍測量，正常與健側(cè)溫差≤2℃，低于3℃提示血運(yùn)不良）；③毛細(xì)血管反應(yīng)（用棉簽輕壓皮瓣，松開后2秒內(nèi)恢復(fù)紅潤，延遲提示血流緩慢）；④針刺試驗(yàn)（必要時）：用1ml注射器針頭輕刺皮瓣邊緣，正常應(yīng)立即滲血，無出血或緩慢滲血提示動脈問題，暗紫血提示靜脈問題。生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注血壓（過低易致動脈灌注不足，過高易致吻合口出血），維持收縮壓≥100mmHg；血氧飽和度≥95%（保證組織氧供）。疼痛與制動：患者主訴患手“脹痛”，VAS評分5分（中度疼痛），需警惕疼痛誘發(fā)血管痙攣；患側(cè)上肢用軟枕抬高30（高于心臟水平），避免下垂導(dǎo)致靜脈淤滯。術(shù)后評估（ICU階段-普通病房階段）引流與感染：術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管1根，術(shù)后2小時引出血性液體80ml（正常＜100ml/24h），需觀察顏色（鮮紅、量大提示出血，渾濁提示感染）、性狀。記得術(shù)后第16小時巡視時，患者說“手有點(diǎn)麻”，我立刻檢查：皮瓣顏色由淡粉轉(zhuǎn)蒼白，毛細(xì)血管反應(yīng)4秒，皮溫30℃（健側(cè)32℃）——這是典型的動脈痙攣前兆，立即啟動應(yīng)急預(yù)案（后面并發(fā)癥部分會詳細(xì)說）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01通過系統(tǒng)評估，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：02組織灌注無效（移植皮瓣）：與術(shù)后血管痙攣、血栓形成或吻合口狹窄有關(guān)（最危急，直接關(guān)系皮瓣存活）。03急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、組織腫脹有關(guān)（疼痛可誘發(fā)血管痙攣，需優(yōu)先處理）。04焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（心理狀態(tài)影響依從性，間接影響恢復(fù)）。05有感染的危險：與開放性創(chuàng)面、異物污染及免疫應(yīng)激有關(guān)（感染會導(dǎo)致血管栓塞、皮瓣壞死）。06知識缺乏（特定）：缺乏術(shù)后體位、制動、自我監(jiān)測及康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識（影響院外管理）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：維持移植皮瓣良好血運(yùn)，72小時內(nèi)無血管危象發(fā)生措施：環(huán)境控制：病房溫度保持25-28℃（低溫易致血管痙攣），濕度50-60%；避免空調(diào)直吹患側(cè)（曾遇到患者家屬怕熱開冷風(fēng)，導(dǎo)致皮溫驟降2℃）。體位護(hù)理：患側(cè)上肢抬高30，用軟枕墊于肘下，避免屈肘壓迫血管蒂（血管蒂走行于皮瓣與供區(qū)之間，受壓會阻斷血流）；禁止患側(cè)測血壓、輸液（避免外壓）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑使用罌粟堿（30mg/次，每6小時靜脈泵入）解除血管痙攣；低分子肝素（5000IU/次，皮下注射）抗凝；右旋糖酐-40（500ml/日）降低血液黏稠度（需監(jiān)測出凝血時間）。護(hù)理目標(biāo)與措施嚴(yán)密觀察：制定“皮瓣觀察記錄表”，除顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)外，記錄激光多普勒血流儀數(shù)值（正常25-45，＜20提示危險）；發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生（如本例術(shù)后16小時的蒼白皮瓣，我們5分鐘內(nèi)通知值班醫(yī)生，經(jīng)溫敷、追加罌粟堿后30分鐘恢復(fù)紅潤）。目標(biāo)2：術(shù)后48小時內(nèi)疼痛VAS評分≤3分措施：藥物鎮(zhèn)痛：使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（芬太尼2μg/kg+氟比洛芬酯50mg，背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml），根據(jù)患者主訴調(diào)整參數(shù)（避免過量抑制呼吸）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽輕音樂（他喜歡《海闊天空》，我們就用手機(jī)播放）、分散注意力；患手周圍用軟布包裹，減少外界觸碰刺激。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：患者焦慮評分72小時內(nèi)降至7分以下（輕度焦慮）措施：信息透明：每日用手機(jī)拍攝皮瓣對比圖（術(shù)前、術(shù)后6小時、術(shù)后24小時），給患者看“皮瓣在變好”的證據(jù)；解釋“血管危象是可防可控的”，避免他過度聯(lián)想。家屬參與：單獨(dú)和患者妻子溝通，教她觀察皮瓣顏色的方法（“像嘴唇的顏色就正常，發(fā)白或發(fā)紫要叫護(hù)士”），讓她成為“第二觀察員”，減輕患者孤獨(dú)感。目標(biāo)4：術(shù)后7天內(nèi)無感染征象（體溫≤38℃，白細(xì)胞≤10×10?/L，創(chuàng)面無膿性分泌物）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施無菌操作：換藥時嚴(yán)格遵循“三查七對”，使用含銀離子敷料（抑制細(xì)菌定植）；接觸創(chuàng)面前后用快速手消液消毒（曾因?qū)嵙?xí)護(hù)士未規(guī)范手消導(dǎo)致1例感染，教訓(xùn)深刻）。引流管理：保持負(fù)壓引流管通暢（負(fù)壓值-125至-200mmHg），每日記錄引流量（本例術(shù)后24小時引流120ml，術(shù)后48小時降至30ml，順利拔管）；引流液送細(xì)菌培養(yǎng)（陰性）。全身支持：加強(qiáng)營養(yǎng)（高蛋白飲食，本例每日補(bǔ)充乳清蛋白粉20g），糾正貧血（術(shù)后第3天輸注紅細(xì)胞2U，血紅蛋白升至125g/L）。目標(biāo)5：患者及家屬能復(fù)述3項(xiàng)以上自我監(jiān)測要點(diǎn)，出院前掌握簡單功能鍛煉方法措施：護(hù)理目標(biāo)與措施一對一指導(dǎo)：用示意圖講解“皮瓣觀察三要素”（顏色、溫度、按壓反應(yīng)），讓患者自己用棉簽按壓皮瓣，我在旁糾正手法（他第一次按得太用力，我說“像摸寶寶的臉一樣輕”）。圖文手冊：制作“術(shù)后注意事項(xiàng)卡”，重點(diǎn)標(biāo)注“禁止吸煙（包括二手煙）、避免患手下垂、2周內(nèi)不提重物”，患者妻子說“我把這張卡貼在床頭了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理游離血管化組織移植的并發(fā)癥，最兇險的是血管危象（動脈痙攣/血栓、靜脈回流障礙），其次是感染和皮瓣壞死。（一）血管危象（發(fā)生率5-15%，6小時內(nèi)處理成功率＞90%）表現(xiàn)：動脈危象：皮瓣蒼白→花斑→紫黑，溫度驟降（＞3℃），毛細(xì)血管反應(yīng)消失，針刺無鮮血。靜脈危象：皮瓣紫紺→腫脹→水皰，溫度稍低（＜2℃），毛細(xì)血管反應(yīng)延遲（＞3秒），針刺出暗紫血。護(hù)理：并發(fā)癥的觀察及護(hù)理快速識別：術(shù)后前3天每小時觀察，夜間也不例外（我曾值大夜班時，凌晨3點(diǎn)發(fā)現(xiàn)患者皮瓣發(fā)暗，及時處理避免了探查手術(shù)）。緊急處理：①保暖（用60W烤燈距離30cm照射，避免燙傷）；②解除壓迫（檢查體位、敷料是否過緊，本例術(shù)后16小時是因患者翻身時手臂彎曲壓迫血管蒂）；③藥物干預(yù)（動脈危象用罌粟堿，靜脈危象用低分子右旋糖酐）；④若30分鐘無改善，立即聯(lián)系醫(yī)生行手術(shù)探查（吻合口血栓需取栓或重新吻合）。感染（發(fā)生率8-12%，與創(chuàng)面污染程度正相關(guān)）表現(xiàn)：體溫＞38.5℃持續(xù)2天，創(chuàng)面紅腫熱痛，引流液渾濁有異味，白細(xì)胞＞12×10?/L。護(hù)理：早發(fā)現(xiàn)：每日測體溫4次，觀察創(chuàng)面滲液（本例術(shù)后第4天體溫37.8℃，但創(chuàng)面無紅腫，考慮吸收熱，未干預(yù)）。早處理：取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，針對性調(diào)整抗生素（曾遇1例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，換用萬古霉素后控制）；加強(qiáng)換藥（本例用生理鹽水+碘伏交替沖洗，每日2次）。皮瓣壞死（多因血管危象未及時處理，發(fā)生率2-5%）表現(xiàn)：皮瓣完全變黑、干燥，無滲血，激光多普勒血流儀數(shù)值0。護(hù)理：預(yù)防為主：重點(diǎn)還是前72小時的觀察（前面措施已覆蓋）。后期處理：壞死皮瓣需分次清創(chuàng)，待肉芽組織生長后行二期植皮（對患者心理打擊大，需加強(qiáng)安撫）。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“讓患者把注意事項(xiàng)變成習(xí)慣”。我們分三階段進(jìn)行：術(shù)后早期（1-7天）體位：“患手高于心臟，睡覺用兩個枕頭墊著，翻身時有人幫忙托住手臂。”制動：“手腕和肘部盡量少動，手指可以輕輕屈伸（促進(jìn)靜脈回流）?！弊晕冶O(jiān)測：“每天早中晚用鏡子照皮瓣，顏色像嘴唇，溫度和對側(cè)差不多就正常；如果發(fā)紫、發(fā)白、摸起來涼，立刻按呼叫鈴。”恢復(fù)期（8-14天）功能鍛煉：指導(dǎo)“手指抓握練習(xí)”（從握軟海綿開始，逐漸用握力球），“腕關(guān)節(jié)小范圍屈伸”（每次5分鐘，每日3次），避免暴力牽拉血管蒂。飲食：“多吃魚肉、雞蛋、牛奶，別吃辣椒、喝酒（辛辣食物會擴(kuò)張血管，增加出血風(fēng)險）?！背鲈褐笇?dǎo)（術(shù)后2周）自我管理：“1個月內(nèi)不拎重物（＞2kg），3個月內(nèi)避免患手劇烈活動；戒煙（包括二手煙），尼古丁會讓血管‘抽筋’?！睆?fù)診計(jì)劃：“術(shù)后1周、1個月、3個月來門診，帶好‘皮瓣觀察記錄本’（我們教他畫了顏色變化圖）?！鳖A(yù)警信號：“如果皮瓣突然變紫、疼得睡不著、發(fā)燒超過38.5℃，立即來醫(yī)院！”張某出院時，他妻子說：“護(hù)士，我現(xiàn)在看皮瓣比看孩子還仔細(xì)，他要是敢偷偷抽煙，我第一個收拾他！”——這就是健康教育成功的最好證明。08總結(jié)總結(jié)從張某的案例看，游離血管化組織移植的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定成敗”的典型。我們既要像“顯微鏡”一樣關(guān)注皮瓣的每一絲顏色變化，又要像“心理醫(yī)生”一樣緩解患者的焦慮；既要掌握血管痙攣