一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)臨床技能風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s課件01前言前言作為一名從事風(fēng)濕免疫科護(hù)理工作十余年的護(hù)士，我常說(shuō)：“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的疼，是刻在骨頭里的慢性病。”但比疼痛更棘手的，是關(guān)節(jié)周?chē)∪獾那那摹跋А薄切┰景P(guān)節(jié)、維持穩(wěn)定的肌肉，會(huì)隨著炎癥反復(fù)、活動(dòng)減少，逐漸萎縮、無(wú)力。我曾見(jiàn)過(guò)一位52歲的RA患者，確診3年未規(guī)范治療，就診時(shí)雙側(cè)股四頭肌明顯凹陷，蹲起時(shí)膝蓋打晃，連從椅子上站起都要扶著桌子。她哭著說(shuō)：“我不是走不動(dòng)，是腿軟得像棉花?！标P(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，是RA患者功能障礙的“隱形推手”。研究顯示，約70%的RA患者在病程5年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮，不僅加劇關(guān)節(jié)不穩(wěn)、加速軟骨磨損，更直接降低生活質(zhì)量。作為臨床護(hù)理工作者，我們既要關(guān)注關(guān)節(jié)腫痛的控制，更要像“肌肉守護(hù)者”一樣，通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估、針對(duì)性干預(yù)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)肌肉萎縮進(jìn)程。這堂課件，我將結(jié)合10余年臨床經(jīng)驗(yàn)與典型病例，與大家共同探討RA關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年3月，我科收治了一位典型的RA合并關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s患者——李女士，54歲，退休教師。主訴：雙手、雙膝關(guān)節(jié)腫痛10年，加重伴雙下肢無(wú)力3個(gè)月。現(xiàn)病史：患者10年前無(wú)誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）腫脹疼痛，晨僵約1小時(shí)，外院診斷“RA”，間斷服用布洛芬，未規(guī)律使用DMARDs（改善病情抗風(fēng)濕藥）。近3個(gè)月來(lái)，雙膝關(guān)節(jié)也出現(xiàn)持續(xù)性腫痛，行走時(shí)雙下肢“發(fā)飄”，上下樓梯需扶欄桿，下蹲后無(wú)法自行站起。查體：雙手PIP、MCP關(guān)節(jié)腫脹（II度），壓痛（+），活動(dòng)度受限（握拳距掌心2cm）；雙膝關(guān)節(jié)腫脹（浮髕試驗(yàn)+），皮溫略高；雙側(cè)股四頭肌周徑：左側(cè)38cm（健側(cè)42cm），右側(cè)37cm（健側(cè)41cm）；雙下肢肌力（Lovett分級(jí)）：股四頭肌3級(jí)（能對(duì)抗重力但不能對(duì)抗阻力），脛前肌3級(jí)。病例介紹輔助檢查：RF（類(lèi)風(fēng)濕因子）120IU/ml（正常＜20），抗CCP抗體（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）＞200RU/ml（正常＜5），ESR（紅細(xì)胞沉降率）45mm/h，CRP（C反應(yīng)蛋白）28mg/L；雙膝關(guān)節(jié)MRI提示滑膜增生、關(guān)節(jié)腔少量積液，股四頭肌肌纖維間隙增寬（提示萎縮）。李女士的案例，集中體現(xiàn)了RA肌肉萎縮的特點(diǎn)：慢性炎癥未控制→活動(dòng)減少→廢用性肌萎縮→關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降→炎癥加重的惡性循環(huán)。這也正是我們護(hù)理干預(yù)的關(guān)鍵切入點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)RA肌肉萎縮患者，護(hù)理評(píng)估需“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用心問(wèn)——你要看到患者扶墻走路時(shí)的顫抖，摸到萎縮肌肉的松軟，聽(tīng)到他說(shuō)‘半夜腿酸得睡不著’的無(wú)奈。”主觀資料評(píng)估疼痛與活動(dòng)受限：通過(guò)VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬量表）量化疼痛（李女士靜息痛3分，活動(dòng)后6分）；詢問(wèn)晨僵時(shí)間（李女士晨僵約2小時(shí)）、日?；顒?dòng)受限情況（如穿衣、如廁是否需要幫助）。疾病認(rèn)知與心理狀態(tài)：李女士坦言“以為吃止痛藥就能好”，對(duì)RA的慢性破壞性認(rèn)識(shí)不足；因無(wú)法接送孫子、操持家務(wù)，產(chǎn)生“拖累家人”的焦慮（SAS焦慮自評(píng)量表得分52分，輕度焦慮）。營(yíng)養(yǎng)攝入：患者近3個(gè)月食欲減退，每日蛋白質(zhì)攝入約40g（正常需60-80g），自述“吃肉就覺(jué)得膩”。010203客觀資料評(píng)估關(guān)節(jié)評(píng)估：按“視觸動(dòng)”順序檢查：視診關(guān)節(jié)腫脹、畸形（李女士雙手“天鵝頸”畸形初現(xiàn)）；觸診皮溫、壓痛（膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛明顯）；活動(dòng)度測(cè)量（膝關(guān)節(jié)屈曲僅90，正常135）。肌肉評(píng)估：①周徑測(cè)量：以髕骨上緣10cm為標(biāo)記點(diǎn)，雙側(cè)對(duì)比（李女士患側(cè)較健側(cè)細(xì)3-5cm）；②肌力分級(jí)（Lovett法）：從0級(jí)（完全不能動(dòng)）到5級(jí)（正常），李女士股四頭肌3級(jí)；③肌肉質(zhì)量：觸診肌肉硬度（萎縮肌肉松軟、彈性差）。功能評(píng)估：采用ADL量表（日常生活活動(dòng)能力），李女士得分65分（70-100分為輕度依賴(lài)），提示需部分幫助。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)關(guān)聯(lián)需結(jié)合炎癥指標(biāo)（ESR、CRP）判斷疾病活動(dòng)度（李女士處于活動(dòng)期），通過(guò)MRI或超聲觀察肌肉結(jié)構(gòu)（肌纖維萎縮、脂肪浸潤(rùn)），為制定康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，李女士的護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（需注意：護(hù)理診斷需“有因有果”，避免空泛）：慢性疼痛與關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)、肌肉萎縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分活動(dòng)后6分，主訴“關(guān)節(jié)脹疼連帶著腿酸”）。軀體活動(dòng)障礙與關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及肌力下降有關(guān)（依據(jù)：ADL評(píng)分65分，股四頭肌肌力3級(jí)，無(wú)法獨(dú)立完成下蹲站起）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性炎癥消耗、食欲減退及蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)（依據(jù)：每日蛋白質(zhì)攝入40g，血清前白蛋白200mg/L＜正常250-400mg/L）。焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、功能障礙及家庭角色缺失有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，自述“怕成為家人負(fù)擔(dān)”）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏肌肉萎縮預(yù)防及康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)（依據(jù)：患者認(rèn)為“關(guān)節(jié)疼就該少動(dòng)”，從未進(jìn)行過(guò)肌肉鍛煉）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“具體、可測(cè)量、有時(shí)限”。針對(duì)李女士，我們制定了2周短期目標(biāo)（如疼痛緩解、肌力提升）與3個(gè)月長(zhǎng)期目標(biāo)（如獨(dú)立完成日常活動(dòng)、肌肉周徑增加），并通過(guò)“炎癥控制-肌肉激活-功能恢復(fù)”三階段干預(yù)落實(shí)。1.慢性疼痛：1周內(nèi)VAS評(píng)分降至4分以下，晨僵時(shí)間縮短至30分鐘藥物干預(yù)配合：協(xié)助醫(yī)生觀察DMARDs（如甲氨蝶呤）及生物制劑（如托珠單抗）的療效與副作用（如口腔潰破、肝功能異常）；指導(dǎo)患者餐后服用非甾體抗炎藥（NSAIDs），避免胃腸道刺激（李女士曾因空腹服藥出現(xiàn)反酸，調(diào)整為餐后30分鐘服用后緩解）。物理鎮(zhèn)痛：急性期（關(guān)節(jié)腫脹明顯）予冰敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)）減輕炎癥；亞急性期予熱敷（40℃熱毛巾，每次20分鐘）或超短波治療，緩解肌肉痙攣。李女士反饋“膝蓋敷熱毛巾后，腿酸感輕了不少”。護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知行為干預(yù)：教患者使用“疼痛日記”記錄疼痛時(shí)間、誘因（如雨天加重），幫助識(shí)別規(guī)律；指導(dǎo)深呼吸放松法（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的過(guò)度關(guān)注。2.軀體活動(dòng)障礙：2周內(nèi)股四頭肌肌力提升至4級(jí)，獨(dú)立完成從椅子站起動(dòng)作漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練：遵循“炎癥控制→等長(zhǎng)收縮→等張收縮→抗阻訓(xùn)練”原則：炎癥活動(dòng)期（ESR＞30mm/h）：以等長(zhǎng)收縮為主（如仰臥位，雙下肢伸直，繃緊股四頭肌保持10秒，重復(fù)10次/組，3組/日），避免關(guān)節(jié)負(fù)重。炎癥緩解期（ESR＜20mm/h）：過(guò)渡到等張收縮（如坐位抬腿：坐于床沿，下肢伸直抬高30，保持5秒，重復(fù)15次/組）；逐步增加抗阻（如綁1kg沙袋）。李女士第7天開(kāi)始練習(xí)坐位抬腿，10天后能完成15次/組。護(hù)理目標(biāo)與措施關(guān)節(jié)保護(hù)指導(dǎo)：避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)（如久坐），每30分鐘活動(dòng)關(guān)節(jié)；使用輔助器具（如加粗手柄的勺子、長(zhǎng)柄鞋拔），減少關(guān)節(jié)負(fù)荷。李女士學(xué)會(huì)用長(zhǎng)柄鞋拔后，穿脫襪子不再需要家人幫忙。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：2周內(nèi)每日蛋白質(zhì)攝入達(dá)60g，血清前白蛋白升至250mg/L飲食計(jì)劃制定：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作，制定“優(yōu)質(zhì)蛋白+抗炎飲食”方案：早餐雞蛋1個(gè)+牛奶200ml（蛋白質(zhì)12g），午餐魚(yú)100g+豆腐50g（蛋白質(zhì)20g），晚餐瘦肉80g（蛋白質(zhì)12g），加餐希臘酸奶100g（蛋白質(zhì)6g），總約50g（逐步增加至目標(biāo)）。食欲促進(jìn)措施：指導(dǎo)患者少量多餐（每日5-6餐），避免油膩；烹飪時(shí)用姜、蒜、檸檬調(diào)味（RA患者常伴味覺(jué)減退）；李女士反饋“用檸檬蒸魚(yú)，腥味輕了，能多吃兩口”。護(hù)理目標(biāo)與措施4.焦慮：2周內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下，主動(dòng)表達(dá)康復(fù)信心心理支持：每日留出10分鐘“傾聽(tīng)時(shí)間”，鼓勵(lì)李女士訴說(shuō)擔(dān)憂（如“孫子說(shuō)奶奶走得慢”）；用“成功案例”賦能（如分享一位類(lèi)似患者通過(guò)鍛煉恢復(fù)接送孩子的經(jīng)歷）。家庭參與：邀請(qǐng)李女士的女兒參與護(hù)理查房，指導(dǎo)其“多鼓勵(lì)少代勞”（如說(shuō)“媽今天走得比昨天穩(wěn)了”，而非直接抱她起來(lái)）。李女士的女兒后來(lái)告訴我：“原來(lái)我總怕她累著，什么都幫她做，反而讓她覺(jué)得自己沒(méi)用。現(xiàn)在我學(xué)會(huì)夸她了，她笑容多了?！?.知識(shí)缺乏：1周內(nèi)掌握肌肉鍛煉方法，能復(fù)述“動(dòng)與靜”的平衡原則個(gè)性化教育：用圖文手冊(cè)+示范視頻講解“為什么活動(dòng)能保護(hù)肌肉”（肌肉收縮促進(jìn)血液循環(huán)，減少?gòu)U用性萎縮）；現(xiàn)場(chǎng)演示股四頭肌等長(zhǎng)收縮動(dòng)作，糾正李女士“膝蓋要完全伸直”的誤區(qū)（實(shí)際微屈10更安全）。護(hù)理目標(biāo)與措施隨訪強(qiáng)化：出院前發(fā)放“康復(fù)打卡表”，記錄每日鍛煉次數(shù)、疼痛變化；建立微信隨訪群，及時(shí)解答疑問(wèn)（如李女士曾問(wèn)“鍛煉后關(guān)節(jié)有點(diǎn)腫，還能繼續(xù)嗎？”，指導(dǎo)她暫停抗阻訓(xùn)練，恢復(fù)等長(zhǎng)收縮）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理RA肌肉萎縮患者易出現(xiàn)“肌肉-關(guān)節(jié)-全身”多系統(tǒng)并發(fā)癥，需重點(diǎn)觀察以下3類(lèi)：關(guān)節(jié)畸形與功能喪失觀察要點(diǎn)：定期測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度（如膝關(guān)節(jié)屈曲角度）、肌肉周徑；注意是否出現(xiàn)“紐扣花”“天鵝頸”等畸形。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者避免關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重（如提重物、爬樓梯）；夜間使用關(guān)節(jié)支具（如膝關(guān)節(jié)護(hù)具）維持功能位，李女士佩戴護(hù)具后，晨僵時(shí)的關(guān)節(jié)“卡住”感明顯減輕。骨質(zhì)疏松觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)骨密度（李女士基線骨密度T值-1.8，提示骨量減少）；詢問(wèn)是否有腰背痛、身高縮短；警惕跌倒風(fēng)險(xiǎn)（肌肉萎縮導(dǎo)致平衡能力下降）。護(hù)理措施：補(bǔ)充鈣劑（1000mg/日）+維生素D（800IU/日）；指導(dǎo)“三點(diǎn)起身法”（平躺→側(cè)臥→用手撐床坐起），避免突然用力；李女士住院期間未發(fā)生跌倒。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：下肢肌肉萎縮患者活動(dòng)減少，DVT風(fēng)險(xiǎn)升高。需觀察雙下肢是否對(duì)稱(chēng)腫脹（患側(cè)周徑較健側(cè)增粗＞2cm）、皮膚溫度升高、疼痛（Homan征：足背屈時(shí)小腿痛）。護(hù)理措施：急性期臥床時(shí)予氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，20次/組，5組/日）；李女士住院期間雙下肢周徑無(wú)明顯差異，未出現(xiàn)DVT。07健康教育健康教育健康教育是預(yù)防肌肉萎縮“復(fù)發(fā)”的關(guān)鍵，需貫穿住院-出院全程，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“主動(dòng)參與”。1.疾病知識(shí)：用“炎癥-肌肉-關(guān)節(jié)”三角模型解釋RA肌肉萎縮的機(jī)制，告訴患者“疼的時(shí)候不是不能動(dòng)，是要‘聰明地動(dòng)’——炎癥活動(dòng)期做肌肉繃緊，緩解期做小幅度鍛煉”。2.用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)DMARDs需長(zhǎng)期規(guī)范使用（李女士曾自行停藥，需反復(fù)提醒“控制炎癥是保肌肉的基礎(chǔ)”）；教會(huì)識(shí)別藥物副作用（如甲氨蝶呤的口腔潰破、脫發(fā)），出現(xiàn)異常及時(shí)就診。健康教育3.康復(fù)鍛煉：制定“家庭鍛煉處方”：晨起：關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練（手指交叉相握，緩慢伸展）5分鐘；上午/下午：股四頭肌等長(zhǎng)收縮（10次/組，3組）+踝泵運(yùn)動(dòng)（20次/組，3組）；傍晚：散步（以不引起關(guān)節(jié)疼痛加重為度，從5分鐘/日開(kāi)始，逐步增加）。4.生活方式：飲食：強(qiáng)調(diào)“優(yōu)質(zhì)蛋白+抗炎食物（如三文魚(yú)、藍(lán)莓）”的重要性，避免高糖、高鹽飲食（加重炎癥）；環(huán)境：保持居住環(huán)境干燥（李女士家在一樓潮濕，建議使用除濕機(jī)，床墊定期晾曬）；心理：鼓勵(lì)參與RA患者互助小組（李女士出院后加入社區(qū)病友群，說(shuō)“聽(tīng)大家分享經(jīng)驗(yàn)，我沒(méi)那么慌了”）。08總結(jié)總結(jié)回想起李女士出院時(shí)的樣子：她站在護(hù)士站，扶著桌子慢慢下蹲，又穩(wěn)穩(wěn)站起，眼里閃著光：“護(hù)士姑娘，我今天能自己