內(nèi)科學(xué)臨床技能慢性支氣管炎穩(wěn)定期管理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為呼吸內(nèi)科的護理工作者，我常說：“慢性支氣管炎的穩(wěn)定期管理，是守護患者呼吸的‘隱形防線’?！边@句話源于我12年臨床工作中的深刻體會——那些反復(fù)因急性發(fā)作住院的患者，大多是穩(wěn)定期管理不到位；而能堅持規(guī)范管理的患者，急性發(fā)作次數(shù)明顯減少，生活質(zhì)量甚至能接近常人。慢性支氣管炎（ChronicBronchitis,CB）是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，40歲以上人群患病率高達8%～12%，且隨年齡增長呈上升趨勢。其定義為“每年咳嗽、咳痰持續(xù)3個月以上，連續(xù)2年或更長時間，并排除其他心肺疾病”。穩(wěn)定期則是指患者咳嗽、咳痰、喘息等癥狀相對平穩(wěn)，無急性感染或加重的階段。這個階段看似“平靜”，卻是阻斷疾病進展、預(yù)防肺功能惡化的關(guān)鍵窗口期。前言我曾見過太多患者因忽視穩(wěn)定期管理，短短3～5年就從單純咳嗽進展為肺氣腫、肺心病；也見證過患者通過系統(tǒng)管理，10年未出現(xiàn)急性發(fā)作，能正常買菜、帶孫輩。因此，今天的課件，我們不僅要講理論，更要結(jié)合真實病例，從護理視角拆解穩(wěn)定期管理的“實戰(zhàn)要點”。02病例介紹病例介紹去年冬天，我參與護理了68歲的張大爺。他是我們科的“老熟人”，近5年因慢性支氣管炎急性發(fā)作住院4次。這次入院時，他坐在輪椅上，女兒推著，喘息聲隔著3米都能聽見。“護士，我爸這兩天痰變稠了，晚上咳得睡不著，還說胸口發(fā)悶。”女兒焦急地說。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴胸悶3天?，F(xiàn)病史：10年前無明顯誘因出現(xiàn)晨起咳嗽、咳白色黏痰，每年持續(xù)3～4個月，未規(guī)律治療。近3年活動后喘息漸明顯，爬2層樓需休息。3天前因受涼后痰量增多（每日約50ml），轉(zhuǎn)為黃色膿痰，不易咳出，夜間平臥時咳嗽加重，伴胸悶、食欲下降。既往史：吸煙史40年（20支/日），已戒3年；高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認糖尿病、結(jié)核病史。病例介紹查體：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP140/85mmHg；桶狀胸，語顫減弱，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音；口唇無發(fā)紺，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞7.8×10?/L（中性粒細胞68%）；C反應(yīng)蛋白12mg/L（正常＜10）；肺功能：FEV1/FVC=65%（預(yù)計值75%），F(xiàn)EV1占預(yù)計值60%（GOLD2級）；胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，未見明顯感染灶。經(jīng)抗感染（阿莫西林克拉維酸鉀）、祛痰（氨溴索）、平喘（沙丁胺醇霧化）治療1周后，張大爺痰量減少（每日約10ml），轉(zhuǎn)為白色黏痰，喘息緩解（爬2層樓無明顯氣促），達到出院標準。此時，我們的重點從“急性期救治”轉(zhuǎn)向“穩(wěn)定期管理”——這是他避免再次急性發(fā)作的關(guān)鍵。03護理評估護理評估面對張大爺這樣的穩(wěn)定期患者，護理評估需“多維度掃描”，既要關(guān)注生理指標，也要洞察心理和社會因素。我常對新護士說：“評估不是填表格，是‘翻譯’患者的需求?！苯】凳吩u估首先追溯疾病軌跡：張大爺?shù)牟〕?0年，急性發(fā)作頻率從最初的每年1次（前5年）增至近3年每年2次，這提示肺功能在加速下降。吸煙史（已戒3年）是重要誘因，但戒斷時間短，氣道損傷可能仍在進展。此外，他的職業(yè)是木工（接觸粉塵15年），雖已退休，但長期暴露史可能加劇氣道慢性炎癥。身體狀況評估癥狀評估：穩(wěn)定期的核心癥狀是“咳、痰、喘”。張大爺目前咳嗽以晨起為主（每日3～5次），痰量少（每日＜10ml），白色黏痰，易咳出；活動后喘息（爬3層樓需休息），靜息時無氣促。需與急性期對比——急性期痰量＞30ml、膿痰、喘息加重，這是判斷是否處于穩(wěn)定期的關(guān)鍵。體征評估：桶狀胸（前后徑/左右徑≈1:1）提示可能存在肺氣腫；雙肺底可聞及少量濕啰音（可能與小氣道痰液潴留有關(guān)）；心率、血壓平穩(wěn)，無頸靜脈怒張（排除肺心病早期）。肺功能與輔助檢查：FEV1占預(yù)計值60%（GOLD2級），提示中度氣流受限；血氣分析（穩(wěn)定期）：PaO?85mmHg，PaCO?45mmHg（輕度低氧血癥，無明顯二氧化碳潴留）。心理社會評估張大爺坦言：“每次發(fā)作都怕自己‘上不來氣’，現(xiàn)在出門都要帶著‘救急藥’（沙丁胺醇）?！迸畠阂蚬ぷ髅Γ綍r主要由老伴照顧，但老伴也有高血壓，精力有限。經(jīng)濟方面，醫(yī)保覆蓋大部分藥費，但長期購買吸入劑（如噻托溴銨）仍有壓力。這些因素都會影響他的依從性——比如因“貴”擅自減藥，或因“怕麻煩”不堅持呼吸訓(xùn)練。04護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，張大爺?shù)闹饕o理診斷可歸納為以下4項（需按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：穩(wěn)定期仍有少量黏痰，雖易咳出但存在小氣道痰液潴留（肺底濕啰音）；年齡大（68歲），咳嗽反射減弱。1.清理呼吸道無效與氣道慢性炎癥、痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)活動無耐力與肺功能下降、氧供需失衡有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：爬3層樓需休息，靜息心率90次/分（活動后可能升至110次/分），血氣提示輕度低氧（PaO?85mmHg）。依據(jù)：10年病程中僅急性發(fā)作時就醫(yī)，未規(guī)律使用吸入劑；曾因“癥狀緩解”自行停用祛痰藥。3.知識缺乏（特定疾病管理）與未系統(tǒng)接受健康教育、對穩(wěn)定期重要性認知不足有關(guān)依據(jù)：桶狀胸、肺功能提示氣流受限（FEV1/FVC＜70%），存在進展為肺氣腫的風險；若反復(fù)急性發(fā)作，可能導(dǎo)致肺動脈高壓。4.潛在并發(fā)癥：肺氣腫、慢性肺源性心臟病與長期氣道炎癥、肺血管重塑有關(guān)05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可追蹤”。針對張大爺，我們制定了3個月目標：①痰量＜5ml/日，能有效咳出；②爬5層樓無明顯氣促（心率＜100次/分）；③掌握穩(wěn)定期自我管理技能（如正確使用吸入劑、識別急性發(fā)作先兆）；④無并發(fā)癥發(fā)生。針對“清理呼吸道無效”的措施促進排痰訓(xùn)練：每日晨醒后、餐前30分鐘進行“有效咳嗽訓(xùn)練”——指導(dǎo)張大爺取坐位，深吸氣后屏氣2秒，然后用力咳嗽2～3聲（避免無效的淺咳）。我示范時，故意咳得“臉都紅了”，他笑著說：“原來咳嗽還要‘攢力氣’！”氣道濕化：建議家庭使用超聲霧化器（生理鹽水20ml+乙酰半胱氨酸300mg），每日1次，每次15分鐘（避免過度濕化誘發(fā)感染）。體位引流：因濕啰音位于雙肺底，指導(dǎo)他取頭低腳高位（床頭抬高-30），家屬輕拍背部（從下往上、由外向內(nèi)），每次10分鐘，每日2次。針對“活動無耐力”的措施采用“漸進式運動康復(fù)”，從低強度開始，逐步增加耐受度：階段1（第1周）：床邊坐立（每次5分鐘，每日3次）→室內(nèi)慢走（5米/分鐘，每次10分鐘，每日2次），目標：活動后心率≤靜息心率+20次/分。階段2（第2-4周）：戶外慢走（10米/分鐘，每次15分鐘，每日2次）→爬1層樓梯（中途不休息），目標：活動后氣促評分（mMRC）≤1級（“快走或爬小坡時氣短”）。階段3（第2個月起）：加入呼吸操（縮唇呼吸+腹式呼吸），每日2次，每次10分鐘?？s唇呼吸時，我讓張大爺用“吹蠟燭”來練習(xí)——嘴唇縮成“魚嘴”，緩慢呼氣（時間是吸氣的2倍），他試了幾次說：“好像喘氣更‘省勁’了?！贬槍Α爸R缺乏”的措施健康教育需“個體化+反復(fù)強化”。張大爺文化程度不高（初中畢業(yè)），我們用“圖文+示范”的方式：用藥指導(dǎo)：用手機拍下圖示（噻托溴銨粉吸入劑的“旋轉(zhuǎn)-推柄-深吸”步驟），打印成小卡片；重點強調(diào)“即使沒癥狀也要每天1次”（他之前總覺得“不咳就不用藥”）。急性發(fā)作識別：列出“危險信號”——痰量突然增多（＞30ml/日）、變黃綠膿痰、喘息加重（說話不能成句）、發(fā)熱（＞37.8℃），并告訴他：“這些情況要24小時內(nèi)來醫(yī)院，別拖！”生活方式干預(yù)：針對“愛吃咸”的習(xí)慣（老伴說他“無咸菜不吃飯”），建議用蔥、姜、蒜調(diào)味，每日鹽＜5g；強調(diào)“保暖”（尤其冬春季節(jié)，出門戴口罩，避免冷空氣直接刺激氣道）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理慢性支氣管炎穩(wěn)定期的“隱形敵人”是并發(fā)癥——肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭，這些會顯著降低患者生存質(zhì)量。我們需教會患者和家屬“日常監(jiān)測”的方法。肺氣腫的觀察肺氣腫的核心是肺過度充氣。張大爺已有桶狀胸，需關(guān)注是否出現(xiàn)“活動后氣促進行性加重”（比如原本能走500米，現(xiàn)在只能走200米）、“叩診過清音”（家屬可輕敲其胸部，對比清音和過清音的區(qū)別）。護理上，除了堅持肺康復(fù)訓(xùn)練，需避免用力屏氣（如提重物、便秘時用力排便），以免加重肺泡破裂。慢性肺源性心臟病（肺心?。┑挠^察肺心病的早期信號是“右心衰竭”：①頸靜脈怒張（讓患者半臥位，觀察頸部血管是否“鼓起來”）；②雙下肢水腫（按壓脛骨前，出現(xiàn)凹陷且30秒不恢復(fù)）；③肝區(qū)脹痛（右上腹不適）。張大爺出院時我們教他老伴：“每天早晨量體重，如果1天增加1kg，或者腿腫了，要馬上來醫(yī)院?！焙粑ソ叩挠^察穩(wěn)定期患者若出現(xiàn)“口唇發(fā)紺”“白天嗜睡、夜間失眠”（二氧化碳潴留導(dǎo)致）、“意識模糊”，需警惕Ⅱ型呼吸衰竭。護理上，家庭氧療是關(guān)鍵——建議張大爺購買制氧機，低流量吸氧（1～2L/min，每日＞15小時），并教會他如何調(diào)節(jié)流量（“別自己調(diào)大，高流量會抑制呼吸”）。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性講座”，而是“細水長流的陪伴”。我常對患者說：“穩(wěn)定期管理就像‘養(yǎng)一盆花’——你用心照顧，它就回報你生機?！贬槍埓鬆斠患遥覀兊慕】到逃?個層面：患者層面：“自己是第一責任人”用藥依從性：用“手機鬧鐘”提醒用藥（每天早8點），并教會他檢查吸入劑的剩余劑量（噻托溴銨每盒30粒，用1粒撕1粒）。癥狀日記：設(shè)計簡易表格（日期、痰量/顏色、活動耐力、是否吸氧），張大爺說：“記著記著，自己都能看出‘規(guī)律’了——哪天沒戴口罩出門，第二天痰就多。”家屬層面：“你是他的‘安全網(wǎng)’”家庭護理技能：教老伴如何拍背排痰（手法要“空心掌”，力度“像拍西瓜”）、如何觀察頸靜脈（半臥位，頸部與床面呈45）。心理支持：張大爺曾說“老了拖累人”，我們鼓勵老伴多肯定他的進步（“今天走了10分鐘，比昨天強！”），女兒每周至少打2次電話，讓他感受到“被需要”。社會支持層面：“借力專業(yè)資源”加入呼吸康復(fù)小組：推薦張大爺參加醫(yī)院每月1次的“慢阻友俱樂部”，和病友交流經(jīng)驗（他后來告訴我：“聽老李說他堅持用吸入劑5年沒發(fā)作，我也有信心了?！保６ㄆ陔S訪：出院后第1、3、6個月，責任護士通過電話或上門隨訪，評估肺功能、調(diào)整康復(fù)計劃（3個月時，張大爺FEV1占預(yù)計值升至65%）。08總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時，我翻出了張大爺最近的隨訪記錄：“痰量＜5ml/日，白色黏痰；能爬5層樓（中途不休息）；規(guī)律使用噻托溴銨，未再急性發(fā)作?！边@讓我更堅信：穩(wěn)定期管理不是“額外工作”，而是慢性支氣管炎患者的“生命防線”。從護理視角看，穩(wěn)定期管理的核