內科學臨床技能慢性支氣管炎的營養(yǎng)補充課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為呼吸科的臨床護理工作者，我常說：“慢性支氣管炎患者的治療，三分靠藥，七分靠養(yǎng)?！边@里的“養(yǎng)”，營養(yǎng)補充是關鍵一環(huán)。在臨床工作中，我見過太多患者反復住院——咳嗽、咳痰、喘息的癥狀稍有緩解就放松管理，尤其忽視營養(yǎng)支持，結果因免疫力下降、呼吸肌功能減弱，很快又因感染或急性加重被送回病房。慢性支氣管炎（ChronicBronchitis,CB）是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，以“每年持續(xù)3個月以上、連續(xù)2年或更長時間的咳嗽、咳痰”為典型表現。隨著病程延長，患者常因呼吸功增加、缺氧導致代謝率升高，加上食欲減退、消化吸收功能下降，營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達40%-60%。而營養(yǎng)不良又會進一步削弱呼吸肌力量、降低免疫力、加重氣道分泌物潴留，形成“營養(yǎng)不良-病情加重-更嚴重營養(yǎng)不良”的惡性循環(huán)。前言因此，在慢性支氣管炎的全程管理中，營養(yǎng)補充絕非“輔助手段”，而是與抗感染、祛痰、平喘治療并重的核心環(huán)節(jié)。今天，我將結合一例典型病例，與大家分享慢性支氣管炎患者營養(yǎng)補充的臨床實踐經驗。02病例介紹病例介紹去年冬天，我管床的68歲患者王大爺，就是一個“營養(yǎng)不良加重慢支”的典型案例。王大爺有30年吸煙史，每天1包，5年前確診慢性支氣管炎，近2年活動后喘息逐漸加重。入院前1周，他因受涼后咳嗽、咳黃膿痰增多（每日約50ml），夜間不能平臥，自行服用“止咳藥”無效，由家屬扶送入院。入院時查體：體溫37.8℃，呼吸24次/分，口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音；體重58kg，身高170cm（BMI=20.1，接近消瘦臨界值），上臂圍25cm（低于同年齡男性正常下限27cm），皮膚彈性差，指甲蒼白。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞12.3×10?/L（中性粒細胞82%）；C反應蛋白35mg/L（正常＜10）；血氣分析：pH7.38，PaO?72mmHg（正常＞90），PaCO?48mmHg（正常35-45）；血清白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白150mg/L（正常200-400）；肺功能提示FEV1/FVC=68%（輕度阻塞性通氣功能障礙）。病例介紹王大爺的女兒告訴我：“他平時吃飯沒胃口，總說‘喘氣都費勁，吃不下’，最近半年瘦了8斤。我們勸他多吃點，他說‘咳嗽吐得比吃得多’。”這個病例中，患者既有慢支急性加重的典型表現（感染、痰液增多、呼吸功能下降），又存在明顯的營養(yǎng)不良（低白蛋白、體重下降、肌肉萎縮）。兩者相互作用，導致病情復雜，必須同步干預。03護理評估護理評估針對王大爺的情況，我們從“生理-心理-社會”多維度進行了系統評估，重點聚焦營養(yǎng)相關問題。身體狀況評估癥狀與體征：咳嗽（日間頻繁，夜間加重）、咳黃膿痰（量多、黏稠）、活動后喘息（爬2層樓即需休息）；呼吸淺快（24次/分），輔助呼吸肌參與（聳肩、抬肩呼吸）；因長期缺氧，胃腸黏膜缺血，消化酶分泌減少，表現為食欲減退、腹脹。代謝需求：慢性缺氧狀態(tài)下，患者基礎代謝率較正常人高15%-20%（根據Harris-Benedict公式計算，王大爺靜息能量消耗約1800kcal/日，實際攝入僅約1200kcal）；呼吸肌做功增加（每分通氣量增大），進一步加劇能量消耗。營養(yǎng)狀況評估客觀指標：體重近半年下降12%（＞10%即提示重度營養(yǎng)不良風險）；BMI20.1（正常18.5-23.9，接近消瘦）；血清白蛋白32g/L（＜35g/L提示營養(yǎng)不良），前白蛋白150mg/L（半衰期短，更能反映近期營養(yǎng)狀況）；淋巴細胞計數1.2×10?/L（正常1.1-3.2，但結合感染狀態(tài)需動態(tài)觀察）。飲食記錄：連續(xù)3日24小時飲食回顧顯示，王大爺每日攝入：主食200g（以粥、面條為主）、瘦肉50g、雞蛋1個、蔬菜150g，幾乎無牛奶、豆制品；因咳嗽頻繁，每餐進食時間長達40分鐘（正常15-20分鐘），常因嗆咳中斷進食。社會心理因素經濟狀況：退休工人，醫(yī)保覆蓋，但家屬認為“能省則省”，未主動購買營養(yǎng)補充劑。疾病認知：王大爺認為“吃飯就是填肚子，治不了病”，更關注“止咳藥有沒有效”；對“營養(yǎng)不夠會影響呼吸”缺乏認識。家庭支持：女兒白天上班，老伴患高血壓，日常照護能力有限，做飯以“好消化”為主（如粥、軟飯），忽視蛋白質和維生素補充。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提出以下護理診斷（優(yōu)先排序）：營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期能量攝入不足（食欲減退、進食中斷）、能量消耗增加（呼吸功增加、感染應激）有關。目標：2周內血清白蛋白升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或增加。清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力（呼吸肌疲勞）、營養(yǎng)不良導致的纖毛運動減弱有關。目標：3日內痰液變稀，每日痰量減少至30ml以下，能有效咳出?；顒訜o耐力與缺氧、肌肉萎縮（蛋白質攝入不足）、能量儲備下降有關。目標：1周內爬1層樓無需中途休息。焦慮與病情反復、擔心經濟負擔（營養(yǎng)補充額外支出）有關。目標：患者及家屬能說出3項營養(yǎng)支持對病情的益處，配合飲食計劃。05護理目標與措施護理目標與措施針對核心問題“營養(yǎng)失調”，我們制定了“短期糾正急性營養(yǎng)不良+長期維持營養(yǎng)狀態(tài)”的雙階段目標，并聯合醫(yī)生、營養(yǎng)師、家屬共同實施。（一）短期目標（入院1-2周）：快速改善營養(yǎng)攝入，糾正低蛋白血癥調整飲食結構，增加優(yōu)質蛋白與熱量計算每日需求：根據2022年《慢性阻塞性肺疾病營養(yǎng)管理指南》，慢性呼吸疾病患者能量需求為25-30kcal/kg/d，蛋白質1.2-1.5g/kg/d。王大爺體重58kg，需熱量約1740kcal/d，蛋白質70-87g/d（相當于4個雞蛋+200g瘦肉+200ml牛奶+50g豆制品）。分餐制與流質/半流質：因患者進食易嗆咳，改為“少量多餐”（每日6餐：3主餐+3加餐），主餐以軟米飯、碎肉粥、蒸蛋羹為主，加餐選擇酸奶（含益生菌促消化）、芝麻糊（高鈣高熱量）、果泥（補充維生素C）。護理目標與措施避免產氣食物：減少豆類、碳酸飲料、洋蔥等，防止腹脹加重呼吸困難?？诜I養(yǎng)補充（ONS）選用短肽型腸內營養(yǎng)劑（如瑞代），因其無需消化直接吸收，適合消化功能弱的患者。每日2次，每次1袋（200kcal），于兩餐之間服用。指導家屬：“沖調時水溫40℃左右，用吸管小口慢飲，避免嗆咳；若患者覺得味道腥，可以加少量果汁調味。”促進食欲與消化餐前30分鐘給予霧化吸入（布地奈德+異丙托溴銨），緩解氣道痙攣，改善呼吸，減輕進食時的呼吸困難。餐后30分鐘協助順時針按摩腹部（從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），促進胃腸蠕動；必要時口服莫沙必利5mg，每日3次，增強胃動力。監(jiān)測與調整口服營養(yǎng)補充（ONS）每日記錄24小時飲食攝入（精確到克），與目標量對比；每3日測體重（晨起空腹、排空膀胱后）；每周復查血清白蛋白、前白蛋白。（二）長期目標（出院后3個月）：建立營養(yǎng)管理習慣，預防營養(yǎng)不良復發(fā)呼吸肌與全身肌肉鍛煉待急性癥狀緩解后，指導縮唇呼吸（用鼻深吸氣，口縮唇緩慢呼氣，吸呼比1:2-3），每日3次，每次10分鐘，降低呼吸功耗，減少能量消耗。抗阻訓練：使用彈力帶進行上肢拉伸（每次10分鐘，每日2次），增強呼吸輔助肌力量；平地慢走（從5分鐘/次開始，逐漸增加至20分鐘/次），改善全身肌肉耐力。家庭飲食指導制定“一周飲食模板”，示例：口服營養(yǎng)補充（ONS）-早餐：燕麥粥（50g燕麥+100ml牛奶）+水煮蛋1個+小番茄5個-加餐：希臘酸奶100g+核桃仁2顆-午餐：軟米飯100g+清蒸魚（150g）+清炒菠菜（200g）+冬瓜湯（少量瘦肉）-加餐：藕粉糊（30g藕粉+溫水沖調）-晚餐：肉末豆腐（瘦肉50g+嫩豆腐150g）+南瓜粥（50g南瓜+50g大米）強調“紅色預警”：若連續(xù)3天進食量＜目標的70%（如每日主食＜150g、蛋白質＜50g），需及時聯系醫(yī)生調整方案。心理支持與家庭參與口服營養(yǎng)補充（ONS）與王大爺的女兒溝通：“您父親現在的營養(yǎng)狀況就像‘存錢’，吃進去的蛋白質是‘本金’，能幫他修復呼吸肌、對抗感染。少抽1包煙的錢，夠買一周的營養(yǎng)劑，這比住院省錢多了?！惫膭钔醮鬆攨⑴c飲食決策：“您平時愛吃什么？我們可以調整做法，比如把紅燒肉改成蒸瘦肉丸，一樣香但好消化。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理慢性支氣管炎患者若長期營養(yǎng)不良，易并發(fā)以下問題，需重點監(jiān)測：呼吸衰竭觀察要點：神志變化（嗜睡、煩躁）、呼吸頻率＞30次/分或＜12次/分、血氧飽和度＜90%（靜息狀態(tài)）。護理措施：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度氧抑制呼吸；協助取半臥位，減少回心血量，減輕肺淤血；必要時配合醫(yī)生行無創(chuàng)通氣。肺源性心臟病（肺心?。┯^察要點：下肢水腫（按壓脛骨前有凹陷）、頸靜脈怒張、尿量減少（＜400ml/日）、肝區(qū)壓痛（右心衰導致肝淤血）。護理措施：限制鈉鹽攝入（＜3g/日），記錄24小時出入量；抬高下肢15-30，促進靜脈回流；遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），注意監(jiān)測血鉀（避免低血鉀加重心律失常）。免疫功能低下與反復感染觀察要點：體溫＞38℃、痰液變膿（黃綠色）、白細胞＞10×10?/L或中性粒細胞＞75%。護理措施：加強手衛(wèi)生（指導患者及家屬用肥皂洗手20秒），避免去人群密集處；接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗（出院后1個月）；營養(yǎng)不良糾正前，避免使用免疫抑制劑。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)榛颊呒凹覍匍_展了“一對一”健康教育，重點強調“營養(yǎng)是慢支管理的基石”，內容包括：疾病與營養(yǎng)的關系“咳嗽、咳痰會消耗能量，就像手機開著‘高耗電模式’；如果吃不夠，身體只能‘拆東墻補西墻’——先消耗肌肉（包括呼吸?。瑢е履鼪]力氣咳嗽、喘氣更費勁。”飲食技巧“吃飯前先咳痰，呼吸順暢了吃得更多；用吸管喝液體（如水、湯），減少嗆咳；肉可以剁成末、做成丸子，比大塊肉好消化?！弊晕冶O(jiān)測“每周稱2次體重（固定時間、同樣衣服），如果1個月內體重下降＞2kg，要馬上來醫(yī)院；觀察指甲、眼瞼是否蒼白（提示貧血，可能需要補充鐵劑）?！苯錈熍c環(huán)境管理“煙中的焦油會損傷氣管黏膜，讓痰液更黏、更難咳出；家里要開窗通風，避免油煙、粉塵刺激（做飯時開抽油煙機，不要用煤爐）?！?8總結總結回顧王大爺的治療過程，入院第5天，他的痰液變?。ò咨菽担咳占s20ml），能自主咳出；第7天，血清白蛋白升至34g/L，體重增加1kg；出院時（2周），他能獨立步行500米不喘息，家屬學會了