PAGE醫(yī)療檔案保密管理制度一、總則（一）目的為加強公司醫(yī)療檔案的保密管理，確保醫(yī)療檔案信息的安全與隱私，防止醫(yī)療檔案信息的泄露、篡改和不當(dāng)使用，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)部涉及醫(yī)療檔案管理的所有部門、崗位及人員，包括但不限于檔案管理人員、醫(yī)護(hù)人員、行政人員等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療檔案保密管理工作合法合規(guī)。2.保密性原則：采取有效措施，確保醫(yī)療檔案信息不被泄露給無關(guān)人員，維護(hù)患者的隱私權(quán)益。3.完整性原則：保證醫(yī)療檔案信息的完整與準(zhǔn)確，防止信息丟失或損壞。4.安全性原則：建立安全防護(hù)機制，防止醫(yī)療檔案信息遭受未經(jīng)授權(quán)的訪問、篡改或破壞。二、醫(yī)療檔案的定義與范圍（一）定義醫(yī)療檔案是指公司在醫(yī)療服務(wù)過程中形成的，記錄患者基本信息、病情診斷、治療過程、醫(yī)療費用等相關(guān)醫(yī)療活動的各種紙質(zhì)、電子或其他介質(zhì)的文件資料。（二）范圍1.門診病歷：包括患者就診時的掛號信息、病歷記錄、檢查檢驗報告、診斷證明等。2.住院病歷：涵蓋患者住院期間的入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、出院小結(jié)等。3.醫(yī)療費用清單：記錄患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的各項費用明細(xì)。4.醫(yī)療影像資料：如X光片、CT片、MRI影像等。5.其他與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的文件資料：包括醫(yī)療合同、醫(yī)療糾紛處理記錄等。三、醫(yī)療檔案的收集與整理（一）收集要求1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)定及時、準(zhǔn)確地收集患者的醫(yī)療檔案資料，確保資料的完整性。2.對于患者的各類檢查檢驗報告，相關(guān)科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將報告送達(dá)檔案管理部門或指定地點。3.檔案管理人員在接收醫(yī)療檔案資料時，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真核對，確保資料齊全、準(zhǔn)確，如有缺失或錯誤應(yīng)及時與相關(guān)人員溝通補充或更正。（二）整理規(guī)范1.醫(yī)療檔案應(yīng)按照一定的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理，如按照科室、時間、患者姓名等進(jìn)行分類。2.每份醫(yī)療檔案應(yīng)進(jìn)行編號，以便于管理和查詢。編號應(yīng)具有唯一性，且便于識別和記憶。3.檔案管理人員應(yīng)將整理好的醫(yī)療檔案進(jìn)行裝訂或歸檔，確保檔案的整齊、有序。對于電子檔案，應(yīng)按照規(guī)定的存儲格式和命名規(guī)則進(jìn)行存儲，建立清晰的目錄結(jié)構(gòu)，便于檢索和管理。四、醫(yī)療檔案的存儲與保管（一）存儲方式1.紙質(zhì)檔案存儲：應(yīng)設(shè)置專門的檔案庫房，配備必要的檔案柜、防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施設(shè)備，確保紙質(zhì)檔案的安全存儲。檔案庫房應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度和濕度應(yīng)符合國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2.電子檔案存儲：采用安全可靠的服務(wù)器和存儲設(shè)備，建立數(shù)據(jù)備份機制，定期對電子檔案進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的物理位置，以防止數(shù)據(jù)丟失。同時，應(yīng)采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制等技術(shù)手段，確保電子檔案的安全性。（二）保管責(zé)任1.檔案管理部門應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療檔案的保管工作，明確保管人員的職責(zé)和權(quán)限。2.保管人員應(yīng)定期對醫(yī)療檔案進(jìn)行檢查和清點，確保檔案的完整性和安全性。如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時報告并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。3.嚴(yán)格限制非檔案管理人員進(jìn)入檔案庫房，確需進(jìn)入的，應(yīng)經(jīng)過批準(zhǔn)并進(jìn)行登記。五、醫(yī)療檔案的查閱與借閱（一）查閱權(quán)限1.醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療工作需要查閱患者醫(yī)療檔案的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行申請和審批。申請時應(yīng)注明查閱的目的、范圍和時間，并經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意。2.醫(yī)院行政管理人員因工作需要查閱醫(yī)療檔案的，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)檔案管理部門負(fù)責(zé)人審核，報醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可查閱。3.涉及法律糾紛或其他特殊情況需要查閱醫(yī)療檔案的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定辦理手續(xù)，經(jīng)醫(yī)院法律事務(wù)部門審核，報醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由檔案管理部門安排專人陪同查閱。（二）查閱程序1.查閱人員應(yīng)提前向檔案管理部門提交查閱申請表，申請表應(yīng)詳細(xì)填寫查閱的相關(guān)信息。2.檔案管理部門收到查閱申請表后，應(yīng)進(jìn)行審核，符合條件的予以批準(zhǔn)，并安排專人協(xié)助查閱。3.查閱人員應(yīng)在指定的地點查閱醫(yī)療檔案，不得擅自將檔案帶出指定區(qū)域。查閱過程中應(yīng)保持檔案的整潔和完好，不得對檔案進(jìn)行涂改或損壞。4.查閱完畢后，查閱人員應(yīng)及時將檔案歸還檔案管理部門，并在查閱登記表上簽字確認(rèn)。（三）借閱規(guī)定1.原則上不允許借閱醫(yī)療檔案，確因特殊原因需要借閱的，應(yīng)嚴(yán)格按照借閱程序進(jìn)行審批。借閱申請應(yīng)經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人、檔案管理部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)簽字同意。2.借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如有特殊情況需要延長借閱期限的，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的醫(yī)療檔案，不得轉(zhuǎn)借他人或用于非醫(yī)療工作目的。借閱期間如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞、丟失等情況，借閱人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。4.借閱期滿后，借閱人員應(yīng)及時將檔案歸還檔案管理部門，并辦理歸還手續(xù)。檔案管理部門應(yīng)對歸還的檔案進(jìn)行檢查，確保檔案的完整性和準(zhǔn)確性。六、醫(yī)療檔案的復(fù)印與外借（一）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其授權(quán)代理人因需要復(fù)印醫(yī)療檔案的，應(yīng)向檔案管理部門提出申請。申請時應(yīng)提供有效身份證明，并注明復(fù)印的內(nèi)容和用途。2.檔案管理部門在審核申請后，可為患者本人或其授權(quán)代理人復(fù)印相關(guān)醫(yī)療檔案資料。復(fù)印時應(yīng)使用專門的復(fù)印設(shè)備，并確保復(fù)印內(nèi)容清晰、完整。3.復(fù)印后的醫(yī)療檔案應(yīng)加蓋檔案管理部門的印章，并注明復(fù)印日期和份數(shù)。檔案管理部門應(yīng)對復(fù)印情況進(jìn)行登記，記錄復(fù)印的申請人、復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印日期等信息。（二）外借管理1.嚴(yán)禁將醫(yī)療檔案外借給任何單位或個人。如因司法機關(guān)、行政機關(guān)等依法需要調(diào)取醫(yī)療檔案的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定辦理手續(xù)，由檔案管理部門安排專人送交或按照要求提供復(fù)印件。2.在辦理醫(yī)療檔案外借手續(xù)時，應(yīng)要求借閱單位或個人出具正式的調(diào)閱函，并注明調(diào)閱的目的、范圍和時間等信息。檔案管理部門應(yīng)進(jìn)行審核，符合條件的報醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可辦理外借手續(xù)。3.外借的醫(yī)療檔案應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還，歸還時檔案管理部門應(yīng)對檔案進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保檔案的完整性和準(zhǔn)確性。如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時與借閱單位或個人聯(lián)系，要求其承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。七、醫(yī)療檔案的保密措施（一）人員管理1.加強對涉及醫(yī)療檔案管理工作人員的保密教育和培訓(xùn)，提高其保密意識和業(yè)務(wù)水平。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括法律法規(guī)、保密制度、職業(yè)道德等方面的知識。2.與涉及醫(yī)療檔案管理的工作人員簽訂保密協(xié)議，明確其保密義務(wù)和責(zé)任。保密協(xié)議應(yīng)包括保密范圍、保密期限、違約責(zé)任等條款。3.定期對涉及醫(yī)療檔案管理的工作人員進(jìn)行保密考核，對違反保密制度的人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（二）技術(shù)防范1.采用先進(jìn)的信息技術(shù)手段，對醫(yī)療檔案信息進(jìn)行加密處理，防止信息在傳輸和存儲過程中被竊取或篡改。2.建立醫(yī)療檔案信息管理系統(tǒng)的安全防護(hù)機制，設(shè)置用戶權(quán)限管理、訪問控制、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)等功能，確保系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性。3.對醫(yī)療檔案信息的傳輸網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行安全防護(hù)，采用防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等技術(shù)手段，防止外部非法網(wǎng)絡(luò)攻擊。（三）環(huán)境安全1.檔案庫房應(yīng)安裝監(jiān)控設(shè)備，對庫房內(nèi)的人員活動和檔案存儲情況進(jìn)行實時監(jiān)控。監(jiān)控資料應(yīng)保存一定期限，以備查閱。2.檔案庫房應(yīng)配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施設(shè)備，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)施設(shè)備的正常運行。3.對醫(yī)療檔案信息處理場所進(jìn)行安全管理，限制無關(guān)人員進(jìn)入，防止信息泄露。八、醫(yī)療檔案的保密監(jiān)督與檢查（一）監(jiān)督機制1.建立醫(yī)療檔案保密監(jiān)督小組，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，檔案管理部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門等相關(guān)人員為成員。監(jiān)督小組負(fù)責(zé)對醫(yī)療檔案保密管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.定期對涉及醫(yī)療檔案管理的部門和崗位進(jìn)行保密檢查，檢查內(nèi)容包括保密制度的執(zhí)行情況、人員管理情況、技術(shù)防范措施落實情況等。3.設(shè)立保密舉報電話和郵箱，接受公司內(nèi)部員工和外部人員對醫(yī)療檔案保密問題的舉報。對舉報信息應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查核實，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。（二）檢查內(nèi)容1.檢查醫(yī)療檔案的收集、整理、存儲、保管、查閱、借閱、復(fù)印、外借等環(huán)節(jié)是否符合保密制度的規(guī)定。2.檢查涉及醫(yī)療檔案管理工作人員的保密知識掌握情況和保密制度執(zhí)行情況。3.檢查醫(yī)療檔案信息管理系統(tǒng)的安全防護(hù)措施是否到位，是否存在安全漏洞。4.檢查檔案庫房的環(huán)境安全情況，設(shè)施設(shè)備是否正常運行。（三）問題處理1.對于檢查中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療檔案保密制度的問題，應(yīng)及時下達(dá)整改通知書，要求責(zé)任部門或人員限期整改。2.對違反保密制度的行為，應(yīng)按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究其法律責(zé)任。3.對整改措施落實不到位的部門或人員，應(yīng)進(jìn)行再次督促整改，直至問題得到徹底解決。九、醫(yī)療檔案保密管理的應(yīng)急處置（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.制定醫(yī)療檔案保密管理應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置的組織機構(gòu)、職責(zé)分工、應(yīng)急處置流程、應(yīng)急資源保障等內(nèi)容。2.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進(jìn)行演練和修訂，確保其科學(xué)性、實用性和可操作性。（二）應(yīng)急處置流程1.當(dāng)發(fā)生醫(yī)療檔案保密事件時，相關(guān)人員應(yīng)立即報告檔案管理部門負(fù)責(zé)人，并啟動應(yīng)急預(yù)案。2.檔案管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)迅速組織人員對事件進(jìn)行調(diào)查，了解事件的基本情況，包括事件發(fā)生的時間、地點、涉及的檔案內(nèi)容、可能造成的影響等。3.根據(jù)事件的嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的應(yīng)急處置措施。如對泄露的檔案信息進(jìn)行追回、封鎖現(xiàn)場、對相關(guān)人員進(jìn)行隔離詢問等，防止事件進(jìn)一步擴大。4.及時向上級主管部門和相關(guān)部門報告事件情況，并配合有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理。5.對事件造成的損失進(jìn)行評估，采取措施進(jìn)行補救，如對受影響的患者進(jìn)行安撫、對泄露的檔案信息進(jìn)行修復(fù)或補充等。（三）后期恢復(fù)1.在應(yīng)急處置結(jié)束后，應(yīng)及時對醫(yī)療檔案保密管理工作