PAGE醫(yī)院住院病歷檔案制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)院住院病歷檔案的管理，確保病歷檔案的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健及醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)，保障患者合法權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)職能部門(mén)在住院患者診療過(guò)程中形成的病歷檔案管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則：病歷檔案應(yīng)如實(shí)反映患者病情、診療過(guò)程及結(jié)果，保證內(nèi)容完整無(wú)缺漏。3.安全保密原則：采取有效措施確保病歷檔案的安全，防止信息泄露，保護(hù)患者隱私。4.便捷高效原則：優(yōu)化病歷檔案管理流程，提高工作效率，滿足醫(yī)療服務(wù)及管理需求。二、病歷檔案的內(nèi)容與分類（一）病歷檔案內(nèi)容住院病歷檔案包括門(mén)（急）診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)及麻醉護(hù)理記錄、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等。（二）病歷檔案分類1.按病歷性質(zhì)分類：可分為紙質(zhì)病歷、電子病歷。紙質(zhì)病歷是指?jìng)鹘y(tǒng)的手寫(xiě)或打印在紙張上的病歷；電子病歷是指利用信息技術(shù)創(chuàng)建、存儲(chǔ)、傳輸和使用的數(shù)字化病歷。2.按診療階段分類：可分為入院病歷、在院病歷、出院病歷。入院病歷記錄患者入院時(shí)的基本情況、病史、癥狀、體征等；在院病歷隨著診療過(guò)程不斷更新補(bǔ)充；出院病歷是患者出院時(shí)整理歸檔的完整病歷。3.按科室分類：根據(jù)醫(yī)院臨床科室設(shè)置，分為內(nèi)科病歷、外科病歷、婦產(chǎn)科病歷、兒科病歷等不同科室的病歷檔案。三、病歷檔案的書(shū)寫(xiě)與記錄（一）書(shū)寫(xiě)要求1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。（二）記錄規(guī)范1.門(mén)（急）診病歷：應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體格檢查、必要的輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)等。2.住院志：包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。書(shū)寫(xiě)要求全面、準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出。3.病程記錄：是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，體現(xiàn)診療的連續(xù)性和邏輯性。4.手術(shù)同意書(shū)：是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。5.麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施過(guò)程中對(duì)患者生命體征、麻醉用藥及麻醉處理等情況的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前評(píng)估、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒、術(shù)中特殊情況及處理、麻醉用藥及劑量、麻醉效果評(píng)估等。6.手術(shù)及麻醉護(hù)理記錄：是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及麻醉患者麻醉期間護(hù)理情況的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、麻醉方式、麻醉用藥及劑量、麻醉效果評(píng)估、術(shù)后護(hù)理措施等。7.護(hù)理記錄：是指護(hù)士按照規(guī)定格式和要求，對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者基本信息、病情觀察、護(hù)理措施及效果、健康教育等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性。8.出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。9.死亡記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。四、病歷檔案的收集與整理（一）收集要求1.各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷檔案的收集工作，確保病歷在患者診療過(guò)程中及時(shí)、完整地收集。2.住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)由科室整理完畢并交至醫(yī)院病案管理部門(mén)。3.病歷檔案收集過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與相關(guān)科室或人員溝通解決。（二）整理規(guī)范1.病案管理部門(mén)收到科室交來(lái)的病歷檔案后，應(yīng)按照病歷檔案的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理。2.紙質(zhì)病歷應(yīng)按順序排列，去除金屬物，保持頁(yè)面整潔。病歷首頁(yè)、住院志、病程記錄、各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、出院記錄等應(yīng)依次裝訂成冊(cè)。3.電子病歷應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求進(jìn)行整理和存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。電子病歷的歸檔應(yīng)遵循相關(guān)的數(shù)據(jù)備份和存儲(chǔ)規(guī)定，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。4.整理后的病歷檔案應(yīng)進(jìn)行編號(hào)登記，建立病歷檔案索引，便于查詢和管理。五、病歷檔案的存儲(chǔ)與保管（一）存儲(chǔ)方式1.紙質(zhì)病歷檔案應(yīng)存放在專門(mén)的病歷庫(kù)房，庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等安全設(shè)施。2.電子病歷檔案應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器及備份存儲(chǔ)設(shè)備中，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放。（二）保管期限1.住院病歷檔案的保管期限按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。一般病歷檔案的保管期限為[X]年，涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷檔案應(yīng)長(zhǎng)期保管。2.保管期限屆滿的病歷檔案，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀處理。銷毀前應(yīng)進(jìn)行登記造冊(cè)，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由專人負(fù)責(zé)銷毀，并做好銷毀記錄。（三）安全管理1.病歷庫(kù)房應(yīng)設(shè)置門(mén)禁系統(tǒng)，限制無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。庫(kù)房管理人員應(yīng)定期對(duì)病歷檔案進(jìn)行檢查，確保檔案的安全和完整。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的用戶權(quán)限管理，防止電子病歷數(shù)據(jù)被非法訪問(wèn)、篡改或泄露。定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和維護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。3.加強(qiáng)對(duì)病歷檔案管理人員的安全教育，提高安全意識(shí)，防止因人為疏忽導(dǎo)致病歷檔案丟失、損壞或泄露。六、病歷檔案的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷檔案的，應(yīng)填寫(xiě)病歷查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案管理部門(mén)查閱。2.查閱病歷檔案時(shí)，應(yīng)在病案管理部門(mén)指定的地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出。查閱人員應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷檔案，不得涂改、損毀、丟失病歷。3.涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無(wú)關(guān)人員。（二）借閱規(guī)定1.外單位因科研、教學(xué)等工作需要借閱我院病歷檔案的，應(yīng)提前向醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷檔案應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱期限等。借閱期限一般不得超過(guò)[X]個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病歷檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損。借閱期滿后，應(yīng)及時(shí)歸還病案管理部門(mén)。4.如病歷檔案在借閱期間發(fā)生丟失、損壞等情況，借閱人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。七、病歷檔案的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.病歷檔案的整理應(yīng)符合病歷檔案分類標(biāo)準(zhǔn)，排列有序，裝訂整齊。3.病歷檔案的存儲(chǔ)保管應(yīng)符合安全管理要求，無(wú)丟失、損壞、泄露等情況。（二）檢查方式與頻率1.醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷檔案質(zhì)量檢查，檢查方式包括科室自查、病案管理部門(mén)抽查、醫(yī)院組織專項(xiàng)檢查等。2.科室自查應(yīng)每周進(jìn)行一次，對(duì)本科室病歷檔案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、整理情況等進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。3.病案管理部門(mén)應(yīng)每月對(duì)歸檔病歷進(jìn)行抽查，抽查比例不低于當(dāng)月歸檔病歷總數(shù)的[X]%。對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促整改。4.醫(yī)院每年應(yīng)組織一次病歷檔案質(zhì)量專項(xiàng)檢查，對(duì)全院病歷檔案質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估，總結(jié)存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。（三）問(wèn)題整改與持續(xù)改進(jìn)1.對(duì)病歷檔案質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，相關(guān)科室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改。整改完成后，應(yīng)提交整改報(bào)告，經(jīng)病案管理部門(mén)復(fù)查合格后方可通過(guò)。2.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷檔案質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)存在的共性問(wèn)題，制定相應(yīng)的管理制度和改進(jìn)措施，持續(xù)提高病歷檔案質(zhì)量。八、病歷檔案的信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)1.建立完善的醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書(shū)寫(xiě)、存儲(chǔ)、傳輸、查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高病歷管理的效率和質(zhì)量。2.利用信息技術(shù)手段，對(duì)病歷檔案進(jìn)行智能化管理，如自動(dòng)提醒病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限、智能審核病歷質(zhì)量等，減少人為差錯(cuò)。3.實(shí)現(xiàn)病歷檔案信息與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，為醫(yī)療決策、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)院管理等提供全面、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。（二）系統(tǒng)功能要求1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的病歷書(shū)寫(xiě)功能，支持多種格式的病歷模板，方便醫(yī)務(wù)人員快速書(shū)寫(xiě)病歷。2.系統(tǒng)應(yīng)能夠?qū)崟r(shí)存儲(chǔ)和更新病歷數(shù)據(jù)，確保病歷信息的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能，防止數(shù)據(jù)丟失。3.提供便捷的病歷查詢功能，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)患者姓名、住院號(hào)、科室等條件快速查詢病歷信息。同時(shí)，應(yīng)設(shè)置不同的查詢權(quán)限，確?；颊唠[私安全。4.具備病歷質(zhì)量審核功能，能夠?qū)Σv書(shū)寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)審核，提示存在的問(wèn)題，如錯(cuò)別字、邏輯錯(cuò)誤、醫(yī)囑不合理等，幫助醫(yī)務(wù)人員提高病歷質(zhì)量。5.支持病歷數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析功能，可根據(jù)醫(yī)院管理需求，對(duì)病歷數(shù)量、病種分布、治療效果等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)依據(jù)。（三）信息安全保障1.加強(qiáng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的安全防護(hù)，采用防火墻、入侵檢測(cè)、加密技術(shù)等手段，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。2.建立嚴(yán)格的用戶權(quán)限管理體系，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，分配不同的系統(tǒng)