PAGE醫(yī)院登記檔案管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院登記檔案的管理，確保檔案的完整、準確、安全和有效利用，為醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研、管理等工作提供有力支持，依據(jù)國家相關法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門在醫(yī)療服務、行政管理、教學科研等活動中形成的各類登記檔案，包括但不限于門診掛號登記、住院病歷登記、檢查檢驗登記、手術(shù)登記、藥品出入庫登記、人員信息登記等。（三）基本原則1.真實性原則：檔案內(nèi)容必須真實反映醫(yī)院各項活動的實際情況，不得偽造、篡改。2.完整性原則：確保檔案資料的齊全、完整，涵蓋醫(yī)院工作的各個方面和環(huán)節(jié)。3.安全性原則：采取有效措施保障檔案的安全，防止檔案丟失、損壞、泄露。4.保密性原則：對涉及患者隱私、醫(yī)院機密等信息嚴格保密，未經(jīng)授權(quán)不得擅自公開。5.便利性原則：檔案管理應便于查詢、借閱和使用，提高工作效率。二、檔案管理職責（一）醫(yī)院檔案管理委員會1.負責制定醫(yī)院檔案管理的方針、政策和規(guī)章制度。2.統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)院檔案管理工作，協(xié)調(diào)解決檔案管理中的重大問題。3.定期對醫(yī)院檔案管理工作進行檢查、評估和指導。（二）檔案管理部門1.負責醫(yī)院登記檔案的集中統(tǒng)一管理，制定檔案管理工作流程和操作規(guī)范。2.組織檔案的收集、整理、歸檔、保管、鑒定、銷毀等工作。3.建立健全檔案管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)檔案的信息化管理和資源共享。4.開展檔案的開發(fā)利用工作，為醫(yī)院各項工作提供檔案信息服務。5.對各科室、部門的檔案管理工作進行監(jiān)督、檢查和指導。（三）各科室、部門1.負責本科室、部門登記檔案的收集、整理和初步歸檔工作，并按規(guī)定定期移交檔案管理部門。2.明確專人負責檔案管理工作，確保檔案資料的及時、準確和完整。3.配合檔案管理部門做好檔案的查詢、借閱等工作，嚴格遵守檔案管理制度。三、檔案的收集與整理（一）收集范圍1.門診掛號登記：包括患者基本信息、掛號時間、科室、醫(yī)生等。2.住院病歷登記：涵蓋患者入院記錄、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護理記錄等。3.檢查檢驗登記：如各項檢查檢驗申請單、報告單、檢查檢驗設備使用記錄等。4.手術(shù)登記：手術(shù)患者基本信息、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)生等。5.藥品出入庫登記：藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、出入庫時間、經(jīng)手人等。6.人員信息登記：醫(yī)院職工基本信息、崗位變動、培訓記錄等。7.其他與醫(yī)院業(yè)務相關的登記資料。（二）收集要求1.各科室、部門應指定專人負責檔案資料的收集工作，確保資料的及時、完整。2.收集的檔案資料應真實、準確、清晰，不得缺頁、破損或模糊不清。3.對電子檔案資料，應確保其存儲格式的兼容性和可讀性，并定期進行備份。（三）整理方法1.分類：按照檔案的類別和性質(zhì)進行分類，如醫(yī)療檔案、行政檔案、教學檔案、科研檔案等。2.編號：為每一份檔案賦予唯一的編號，便于查詢和管理。編號應遵循一定的規(guī)則，確保系統(tǒng)性和連貫性。3.編目：編制檔案目錄，包括檔案編號、名稱、日期、來源、保管期限等信息，以便快速檢索。4.裝訂：對紙質(zhì)檔案進行裝訂，確保整齊、牢固，便于長期保存。四、檔案的歸檔與保管（一）歸檔流程1.各科室、部門在檔案資料整理完畢后，應及時移交檔案管理部門。2.檔案管理部門對移交的檔案進行審核，檢查其完整性、準確性和規(guī)范性，符合要求的予以接收歸檔。3.歸檔后的檔案應按照分類和編號順序存放，便于查找和管理。（二）保管期限1.醫(yī)院登記檔案的保管期限分為永久、長期和短期。永久保管的檔案：涉及醫(yī)院重大歷史事件、重要決策、核心業(yè)務等具有長期保存價值的檔案。長期保管的檔案：一般為15年至50年，如重要的醫(yī)療病歷、科研成果等。短期保管的檔案：一般為5年以下，如一般性的門診掛號登記、日常行政文件等。2.檔案管理部門應根據(jù)檔案的性質(zhì)和價值，確定其保管期限，并在檔案目錄中注明。（三）保管條件1.檔案庫房應具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵等條件，確保檔案的安全保存。2.庫房溫度應控制在14℃24℃之間，相對濕度應保持在45%60%。3.檔案應存放在專用的檔案柜或架上，排列整齊，便于查找。4.對電子檔案，應采用安全可靠的存儲設備和存儲方式，定期進行數(shù)據(jù)備份，并異地存放。五、檔案的鑒定與銷毀（一）鑒定原則1.根據(jù)檔案的保管期限和實際利用價值，定期對檔案進行鑒定。2.鑒定工作應遵循全面審查、準確判定、慎重處理的原則。（二）鑒定組織成立檔案鑒定小組，由檔案管理部門負責人、相關業(yè)務專家和檔案管理人員組成。鑒定小組負責對檔案進行鑒定，提出鑒定意見。（三）鑒定方法1.審查檔案的內(nèi)容、來源、形成時間、保管期限等，判斷其是否仍具有保存價值。2.參考檔案的利用情況，統(tǒng)計檔案的查閱頻率、利用效果等，評估其實際價值。（四）銷毀程序1.經(jīng)鑒定確無保存價值的檔案，由檔案鑒定小組提出銷毀意見，報醫(yī)院檔案管理委員會批準。2.檔案管理部門負責組織實施銷毀工作，銷毀過程應進行詳細記錄，包括檔案名稱、數(shù)量、銷毀時間、銷毀方式等。3.銷毀檔案應采用適當?shù)姆绞?，如粉碎、焚燒等，確保檔案信息無法恢復。4.銷毀記錄應長期保存，以備查考。六、檔案的查詢與借閱（一）查詢規(guī)定1.醫(yī)院內(nèi)部人員因工作需要查詢檔案的，應填寫檔案查詢申請表，注明查詢目的、內(nèi)容和范圍，經(jīng)所在科室、部門負責人簽字同意后，提交檔案管理部門。2.檔案管理部門對查詢申請進行審核，符合規(guī)定的予以提供查詢服務，并限定查詢時間和地點。3.查詢?nèi)藛T應在指定地點查閱檔案，不得擅自將檔案帶出或轉(zhuǎn)借他人，不得在檔案上涂改、標記或損壞。（二）借閱規(guī)定1.因特殊原因需要借閱檔案的，借閱人應填寫檔案借閱申請表，詳細說明借閱理由、借閱期限等，經(jīng)所在科室、部門負責人和檔案管理部門負責人簽字批準后，方可借閱。2.借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延期，應提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人應對借閱的檔案妥善保管，不得遺失、轉(zhuǎn)借、泄露或擅自復制。如發(fā)生檔案丟失或損壞，借閱人應承擔相應責任。4.借閱完畢后，借閱人應及時歸還檔案，檔案管理部門應對歸還的檔案進行檢查，確保檔案完整無損。七、檔案的信息化管理（一）信息化建設目標1.建立醫(yī)院登記檔案管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)檔案的電子化存儲、檢索、借閱和統(tǒng)計分析等功能。優(yōu)化檔案管理流程，提高工作效率和管理水平。3.實現(xiàn)檔案信息的共享與交換，為醫(yī)院各科室、部門提供便捷的檔案信息服務。（二）系統(tǒng)功能要求1.檔案錄入：支持多種格式的檔案資料錄入系統(tǒng)，包括文本、圖像、音頻、視頻等。2.檢索查詢：提供靈活多樣的檢索方式，如按檔案編號、名稱、日期、關鍵詞等進行快速查詢。3.借閱管理：記錄檔案的借閱情況，包括借閱人、借閱時間、歸還時間等，實現(xiàn)借閱流程的信息化管理。4.統(tǒng)計分析：對檔案的數(shù)量、利用情況、保管期限等進行統(tǒng)計分析，生成各類報表和圖表，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。5.安全管理：設置用戶權(quán)限，確保檔案信息的安全性和保密性，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問和操作。（三）數(shù)據(jù)維護與備份1.定期對檔案管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行維護，清理無效數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。2.建立數(shù)據(jù)備份制度，每天對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行備份，并將備份數(shù)據(jù)存儲在異地存儲設備上，以防止數(shù)據(jù)丟失。3.定期對備份數(shù)據(jù)進行檢查和恢復測試，確保備份數(shù)據(jù)的可用性。八、檔案管理的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.醫(yī)院檔案管理部門定期對各科室、部門的檔案管理工作進行檢查，檢查內(nèi)容包括檔案的收集、整理、歸檔、保管、利用等情況。2.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達整改通知書，要求相關科室、部門限期整改。3.建立檔案管理工作投訴舉報制度，接受醫(yī)院內(nèi)部人員和社會公眾的監(jiān)督，對投訴舉報的問題及時進行調(diào)查處理。（二）考核辦法1.制定檔案管理工作考核指標體系，對各科室、部門