頁第一章研究背景和意義1.1研究背景健康是公民的一項基本權(quán)利，是實現(xiàn)經(jīng)濟社會發(fā)展的基本條件，也是社會進步和經(jīng)濟發(fā)達的標(biāo)志。藥品作為維護和改善群眾健康水平的重要物質(zhì)，其壟斷性、針對性、缺乏價格彈性、延伸性等特點，決定了藥品具有不同于一般商品和物質(zhì)的特殊性；而藥品供應(yīng)的及時、安全、科學(xué)、系統(tǒng)、經(jīng)濟，均對藥品的可獲得性和可支付性具有決定意義。但是，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的滯后是無法否認(rèn)的事實。人們普遍反映的“看病難、看病貴”的現(xiàn)象一直未能得到解決，廣大群眾的焦點更是集中在了藥品價格“高”處，藥品價格的虛高又是因為藥品流通環(huán)節(jié)的多、雜、亂，最為突出的表現(xiàn)則為效率低、成本高、效益差。這些問題不僅直接威脅著公眾的健康和安全，還嚴(yán)重制約了我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，更影響到我國社會的和諧穩(wěn)定和繁榮發(fā)展。為解決這些問題，探索“看病貴”的矛盾，黨的“十九大”報告提出進一步“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。這一舉措，對于完善我國藥品供應(yīng)保障機制和藥品流通機制具有指向作用，有利于實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的戰(zhàn)略目標(biāo)。筆者通過對我國藥品流通市場現(xiàn)狀、存在問題和影響因素進行深入分析，并參考國外藥品流通機制成熟國家的先進經(jīng)驗，提出藥品流通的新模式，以對藥品流通市場的發(fā)展提供參考。1.1.1國家關(guān)于衛(wèi)生改革、藥品流通的宏觀政策2006年，國家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)了《藥品流通監(jiān)督管理辦法》（以下簡稱“《辦法》”）。該《辦法》第三條提出，“藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)；藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在確保藥品質(zhì)量安全的前提下，應(yīng)當(dāng)適應(yīng)現(xiàn)代藥品流通的發(fā)展方向，進行改革和創(chuàng)新”。該《辦法》涉及藥品流通諸多環(huán)節(jié)，從立法高度規(guī)范和整頓了藥品流通市場。2011年，商務(wù)部根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和“十二五”規(guī)劃綱要發(fā)布了《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015）》（以下簡稱“《綱要》”）?！毒V要》明確了行業(yè)發(fā)展“十二五”期間總體目標(biāo)和主要任務(wù)，包括：（1）提高行業(yè)集中度，調(diào)整行業(yè)結(jié)構(gòu)；（2）發(fā)展藥品現(xiàn)代流通和經(jīng)營方式，加強對外交流合作；（3）規(guī)范藥品流通秩序，加強行業(yè)信用建設(shè)；（4）加強行業(yè)基礎(chǔ)建設(shè)，提升行業(yè)發(fā)展水平。由此可見，一場深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，適應(yīng)“十二五”規(guī)劃的藥品流通體制改革勢在必行。1.1.2醫(yī)患矛盾已久，焦點是“看病難，看病貴”目前，我國醫(yī)患矛盾日益突出，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，群眾就醫(yī)困難。有調(diào)查顯示，農(nóng)村地區(qū)居民對于輕度疾病大部分選擇為自我藥療甚至不治療。造成這些問題的根本原因是“看病難、看病貴”。“看病難”主要體現(xiàn)為醫(yī)療資源分配不均勻，大醫(yī)院、專家號消費擁擠，而社區(qū)醫(yī)院和縣級醫(yī)療衛(wèi)生中心醫(yī)療資源浪費較多。“看病貴”則主要表現(xiàn)為治療費用超出了民眾的消費能力和心理承受能力，占居民消費支出比重過大，尤其是大病、難治性疾病、慢性疾病消費高，一個患者嚴(yán)重時甚至可以拖累整個家庭。從經(jīng)濟學(xué)的觀點來看，由于醫(yī)療衛(wèi)生消費的必需性、不可逆性以及醫(yī)患之間信息的嚴(yán)重不對稱，民眾總是傾向于大醫(yī)院和專家醫(yī)生，以醫(yī)院和醫(yī)生的“知名度”來保證自己接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。而大醫(yī)院、專家醫(yī)生的有限性和醫(yī)療衛(wèi)生資源的龐大需求量相互作用構(gòu)成“看病難”的局面，并在一定程度上導(dǎo)致“看病貴”。在醫(yī)療費用中，藥品費用占了較高比重。發(fā)改委的調(diào)查顯示，我國歷年門診換號則人均次醫(yī)療費用構(gòu)成比中，藥品費用平均占50％以上，說明醫(yī)療費用的增長很大程度上是藥品價格高、醫(yī)生用藥大造成的，而藥品價格高與我國藥品流通市場混亂，政府監(jiān)管缺失、醫(yī)生的權(quán)力尋租和流通環(huán)節(jié)冗長關(guān)系密切。1.1.3市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型和入世后的時代要求1978年以來，我國經(jīng)濟體制發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，由計劃經(jīng)濟逐步向社會主義市場經(jīng)濟體制過渡。經(jīng)濟制度的根本轉(zhuǎn)變促進了市場的發(fā)展，但由于其運行初期的不完善、不健全，使得醫(yī)療等社會問題日益突出，要求政府管理職能的逐步變化和調(diào)整。同時，藥品流通市場的發(fā)展在此過程中因為市場的不完善、公眾利益無法保證也逐漸暴露出來，這就要求我們對不完善的市場進行規(guī)范和調(diào)整。另外，隨著我國的入世，使得我國的藥品市場更加開放，藥品流通競爭也會更為激烈，如何構(gòu)建一個競爭有序的藥品流通市場是值得我們研究的[1]。1.2研究意義本研究旨在通過對我國藥品流通現(xiàn)狀和影響因素進行深入透徹的分析，以完善我市藥品流通體系，全面提升藥品流通經(jīng)濟效益和社會效益，創(chuàng)造良好的藥品流通環(huán)境。1.2.1理論意義本課題屬于應(yīng)用研究，研究并不拘泥于某一學(xué)科領(lǐng)域，而是運用多學(xué)科知識來探討藥品流通問題。研究既有縱向歷史研究，也有橫向國內(nèi)國外對比和借鑒，使研究思路和視域開闊。本研究正值國家提出“新醫(yī)改”，從“看病貴”原因的中間環(huán)節(jié)入手，來探討如何減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、推進建設(shè)健康中國的目標(biāo)，具有時代性和重要現(xiàn)實意義。1.2.2現(xiàn)實意義我國現(xiàn)代物流的研究處于初級階段，研究藥品的流通一直缺乏系統(tǒng)深入的研究，且針對我國藥品流通的研究還為零的現(xiàn)狀；本研究通過對我國藥品流通現(xiàn)狀和影響因素進行深入透徹的分析，系統(tǒng)地指出了影響藥品流通的重要因素及其排序，并提出了我國藥品流通發(fā)展的四點建議。第二章藥品流通面臨的新形勢及影響因素2.1我國藥品流通行業(yè)新形勢在整個沿革中我國的藥品流通取得了一定的經(jīng)驗，歸納起來共有三點：第一點為藥品批發(fā)企業(yè)不斷減少。隨著近年來藥品流通領(lǐng)域不斷出臺新的政策和政府對藥品流通領(lǐng)域的經(jīng)濟監(jiān)管，藥品批發(fā)、經(jīng)營企業(yè)數(shù)量不斷減少。嚴(yán)格實施的GSP認(rèn)證管理淘汰了一批不合格企業(yè)，醫(yī)藥企業(yè)“多、小、散、亂”的局面有所改善。有調(diào)查顯示，截止2004年年底，全國共有7445家藥品經(jīng)營企業(yè)通過了GSP認(rèn)證，比1996年減少了50%[2]。同時，在全國多個試點地區(qū)逐漸深入進行的藥品招標(biāo)采購制度，也要求流通企業(yè)降低物流成本、提高核心競爭力、加快資金周轉(zhuǎn)，從而在招標(biāo)過程中占有有力的競爭優(yōu)勢，這也導(dǎo)致了先進的、大型配送企業(yè)業(yè)務(wù)量增加，而小型、現(xiàn)代化程度不高的企業(yè)逐漸萎縮、被兼并或淘汰[3]。第二點是企業(yè)規(guī)模增大。為適應(yīng)新的醫(yī)藥市場化要求，各個大型的、有條件的醫(yī)藥企業(yè)通過各種形式的重組、股份制改造等，加快了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整，企業(yè)規(guī)模不斷擴大。有調(diào)查顯示，2009年全國年銷售額超過百億元的大型醫(yī)藥企業(yè)有8家，超過50億元的大型醫(yī)藥企業(yè)18家，超過30億元的企業(yè)有33家，超過20億元的企業(yè)有38家，超過10億元的企業(yè)有86家[4]。第三點是醫(yī)藥第三方物流開始發(fā)展。近年來，國家支持的醫(yī)藥物流國債項目先后建成并投入了運行，培養(yǎng)了一拼有實力的第三方物流企業(yè)，該物流方式為醫(yī)藥行業(yè)及企業(yè)提供了更多的選擇。在我國藥品流通領(lǐng)域，打造現(xiàn)代醫(yī)藥物流體系和醫(yī)藥供應(yīng)鏈體系成為許多企業(yè)提升競爭力、贏得市場競爭的主要手段。筆者認(rèn)為，我國的醫(yī)藥供應(yīng)鏈大致為“原輔料供應(yīng)企業(yè)-醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)-醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)-醫(yī)藥零售（連鎖）企業(yè)-醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”，處于該供應(yīng)鏈中的各企業(yè)均有各自不同的物流特點，當(dāng)該企業(yè)將物流外包后，就形成了為服務(wù)主體的醫(yī)藥第三方物流。醫(yī)藥第三方物流一方面可提供醫(yī)藥商品的倉儲、運輸、配送等基礎(chǔ)服務(wù)，另一方面還可提供揀選、包裝、配送、物流路線設(shè)計、信息收集、逆向物流、市場調(diào)研等服務(wù)；同時還能有效利用物流資源、提高運送車輛的有效運載率、避免交叉運輸，降低個體物流成本，還可為客戶業(yè)務(wù)的開展提出合理化建議。我國第三方醫(yī)藥物流發(fā)展時間不長，且發(fā)展緩慢，目前還存在不少問題，例如，自身管理方法落后、信息系統(tǒng)開發(fā)能力有限、藥品質(zhì)量意識薄弱、相關(guān)物流制度不健全、物流信息化程度不高等，均制約了我國醫(yī)藥第三方物流的順利發(fā)展[5]。雖然藥品流通從起步到現(xiàn)在進過了近60年的發(fā)展，取得了一定的成效，但也面臨著諸多新的形勢。2.1.1醫(yī)院對藥品消費終端的壟斷影響藥品流通行業(yè)的健康發(fā)展我國藥品流通領(lǐng)域主要有三個大的環(huán)節(jié)：藥品批發(fā)環(huán)節(jié)、藥品零售企業(yè)和醫(yī)院藥房。其中，醫(yī)院藥房因其特殊性、壟斷性，占據(jù)了絕大部分的藥品零售市場份額。這一現(xiàn)狀決定了我國藥品流通領(lǐng)域的改革必將首先是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品使用改革。在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革探索中，為了保障醫(yī)療機構(gòu)正常的運行，政府特允許醫(yī)療機構(gòu)在藥品購進基礎(chǔ)上加成15%銷售給患者。這使得醫(yī)院抬高藥品價格的行為“合法化”，也變相鼓勵了醫(yī)師開貴藥、開大處方的行為，而忽略了患者的切身利益。國家發(fā)改委2006年發(fā)布了《關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》，明確規(guī)定:縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品,應(yīng)以實際購進價為基礎(chǔ),順加不超過15%的加價率，部分醫(yī)療機構(gòu)為規(guī)避政策條款，往往采取作假賬、降低實際藥品金額等違法行為購進藥品，損害了患者利益。2.1.2藥品配送費用高、利潤低，管理方式欠科學(xué)由于我國醫(yī)藥流通領(lǐng)域存在配送企業(yè)多、組織規(guī)模小、配送效率低，企業(yè)市場占有率和市場集中度低，管理機制落后等問題，因此在藥品流通規(guī)模、營銷覆蓋面、流通技術(shù)、經(jīng)營行為等方面與發(fā)達國家相比，有著顯著地差距。據(jù)國家藥監(jiān)局網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，截至2010年底，全國持有《藥品經(jīng)營許可證》的企業(yè)共有414840家，其中法人批發(fā)企業(yè)10875家、非法人批發(fā)企業(yè)2586家；零售連鎖企業(yè)2310家，零售連鎖企業(yè)門店137073家；零售單體藥店261996家。由此可知，我國藥品生產(chǎn)企業(yè)的數(shù)量遠遠超過了藥品流通市場和消費市場的承載能力，醫(yī)藥市場的容量是有限的，顯然不能夠使大多數(shù)企業(yè)保持一定的生產(chǎn)批量（銷售量），在現(xiàn)有的市場競爭情況下，生產(chǎn)企業(yè)只有依靠商業(yè)賄賂、銷售回扣等非正當(dāng)競爭手段來獲得競爭優(yōu)勢，很多流通企業(yè)達不到最低經(jīng)濟規(guī)模水平，從而導(dǎo)致整個藥品流通產(chǎn)業(yè)規(guī)模經(jīng)濟水平下降，行業(yè)成本和社會成本增高。目前，我國醫(yī)藥流通企業(yè)多、組織規(guī)模小、配送效率低，企業(yè)市場占有率和市場集中度低，致使流通過程中交易次數(shù)增加，造成交易的頻繁發(fā)生，多次商品所有權(quán)的轉(zhuǎn)移勢必增加藥品的流通費用[6]。同時，我國醫(yī)藥流通企業(yè)在流通組織規(guī)模、營銷覆蓋面、流通技術(shù)、經(jīng)營行為等方面與發(fā)達國家相比差距較大?，F(xiàn)有的專業(yè)藥品流通企業(yè)數(shù)量少、規(guī)模小，且大多數(shù)由傳統(tǒng)的醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)和非醫(yī)藥倉儲、物流企業(yè)轉(zhuǎn)型而來，普遍存在著競爭力不強、管理方法和手段落后、服務(wù)范圍和功能較為單一、相關(guān)制度不健全、專業(yè)人才缺乏等問題，嚴(yán)重影響了我國藥品流通企業(yè)的發(fā)展和整合。整個行業(yè)缺少政府層面的統(tǒng)一規(guī)劃和指導(dǎo)，藥品批發(fā)零售網(wǎng)點在空間上的分布也極不合理，有的區(qū)域批發(fā)企業(yè)過于密集，競爭激烈，而有的區(qū)域過于疏散，難以保障藥品及時供應(yīng)，急需建立全國性的物流網(wǎng)絡(luò)，改變醫(yī)藥企業(yè)“各自為政”、不能信息共享的問題，避免醫(yī)藥物流資源浪費，從而通過業(yè)務(wù)整合和優(yōu)化流通配送環(huán)節(jié)來減少流通企業(yè)的運營成本，降低藥品價格。藥品流通企業(yè)是鏈接生產(chǎn)企業(yè)與銷售終端的橋梁。長期以來，由于受計劃經(jīng)濟時代的“統(tǒng)購統(tǒng)銷”流通模式的影響，導(dǎo)致流通企業(yè)市場競爭意識薄弱，經(jīng)營管理水平不科學(xué)。雖然通過全面實施嚴(yán)格的GSP認(rèn)證淘汰了一批落后的批發(fā)配送企業(yè)，但仍存在醫(yī)藥企業(yè)“多、小、散、亂”的問題，且我國還沒有一家具有國際競爭能力的龍頭企業(yè)。在有些發(fā)達國家，規(guī)模大的前三強企業(yè)銷售額可以占到全國藥品市場總額的70%～90%，而我國現(xiàn)在的前三強醫(yī)藥企業(yè)市場份額僅占20%左右，遠低于發(fā)達國家水平；且銷售收入差距更大。來自商務(wù)部的數(shù)據(jù)顯示，截至2008年底，全國共有藥品批發(fā)企業(yè)1.3萬多家，零售藥店門店總數(shù)38.8萬多家。而醫(yī)藥事業(yè)發(fā)達的美國，零售藥店只有5萬家，批發(fā)企業(yè)經(jīng)兼并重組后只有70余家[7]。2.1.3配送企業(yè)運營模式落后，管理績效低目前，我國大多數(shù)醫(yī)藥流通企業(yè)缺乏市場開發(fā)能力，整個行業(yè)缺乏優(yōu)良的服務(wù)意識，不能通過業(yè)務(wù)整合和優(yōu)化流通配送環(huán)節(jié)來提高運作效率。由于我國尚未建立統(tǒng)一規(guī)劃的和全國性的物流網(wǎng)絡(luò)，國內(nèi)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥批發(fā)及零售企業(yè)都在以自我為中心投資建設(shè)自有的物流中心或醫(yī)藥倉庫，并代理物流、配送業(yè)務(wù)，一定程度上造成醫(yī)藥物流資源的浪費，提高了企業(yè)運營成本，商業(yè)信息、增值服務(wù)、物流信息反饋等拓展業(yè)務(wù)的操作難度可想而知，因此配送企業(yè)很難將重心放在物流技術(shù)的開發(fā)上，很難形成核心競爭力。流通秩序十分混亂大部分企業(yè)集中于狹窄的領(lǐng)域進行競爭，質(zhì)量上拉不開差距，藥品購銷渠道混亂，行政管理失效，地方保護主義盛行。利潤低，虧損嚴(yán)重從我國藥品流通市場來看，我國藥品從生產(chǎn)到流通、使用的過程中，在許多環(huán)節(jié)都存在不同程度的問題，使得生產(chǎn)和流通、使用不相符合，產(chǎn)品的供需關(guān)系不是由市場決定，人為因素參與較多，而引發(fā)醫(yī)患矛盾。由于藥品行業(yè)的高額利潤，藥品生產(chǎn)廠家眾多，面對現(xiàn)有的醫(yī)藥市場，即使再進一步降低藥品生產(chǎn)成本，也不會產(chǎn)生高的經(jīng)濟效益。據(jù)2009年商務(wù)部數(shù)據(jù)顯示，我國藥品批發(fā)前三強僅占全國銷售總額的20%左右，而美國前三家大型藥品批發(fā)企業(yè)占國內(nèi)市場的23份額達到90%以上；我國藥品零售前三強市場份額更是少得可憐，僅占全國藥品零售市場銷售總額的5.6%。2.1.4國家對藥品流通的宏觀調(diào)控不力政府對城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)投入不平衡，資源主要投向了城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，大約占70%，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)約占20%，其余極少部分才投向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[8]。如此一來，農(nóng)村地區(qū)藥品購銷渠道不暢，缺醫(yī)少藥，甚至成為假藥、劣藥的主要銷售區(qū)域。2.1.5國際壓力逐漸加大根據(jù)我國政府加入WTO時的承諾，2003年1月1日起，國外藥品零售商被允許進入我國市場；2005年開始，允許外資藥企持有合資連鎖藥店的多數(shù)股權(quán)。隨著這些大型合資醫(yī)藥企業(yè)在我國醫(yī)藥行業(yè)的不斷深入，給國內(nèi)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、流通企業(yè)均帶來了較大的沖擊，迫使他們提升自身綜合素質(zhì)，參與國際競爭。2.2影響藥品流通行業(yè)發(fā)展的主要因素運用德爾菲和AHP對我國藥品流通發(fā)展的影響因素進行分析，發(fā)現(xiàn)影響藥品流通行業(yè)發(fā)展的主要因素排序為管理體制、人文因素、相關(guān)政策、經(jīng)濟因素和科技因素及國際貿(mào)易。2.2.1管理體制因素管理體制是指組織和管理藥品流通活動所采取的基本制度和方式方法，它對現(xiàn)代藥品物流的發(fā)展有相當(dāng)重要的影響。藥品流通管理體制設(shè)置對藥品流通實施監(jiān)督的國家機關(guān)、企事業(yè)單位在機構(gòu)設(shè)置、領(lǐng)導(dǎo)隸屬關(guān)系和管理權(quán)限劃分等方面的管理體系、管理制度、方式和形式的總稱，是影響現(xiàn)代藥品物流發(fā)展的重要因素[9]。由于我國目前藥品流通體制及法制不完善，折扣讓利等非市場競爭行為造成了藥品價格規(guī)制失效，體制和監(jiān)督機制的不完善，使得非市場競爭手段沒有得到有效遏制，因此加大藥品物流管理體制改革成為當(dāng)務(wù)之急，是加快我國現(xiàn)代藥品物流發(fā)展的重要保障措施。2.2.2人文因素我國藥品流通市場由于長期存在“重生產(chǎn)、輕流通”的思想，還沒有樹立起現(xiàn)代物流觀念。大部分醫(yī)藥企業(yè)物流外包意識薄弱，導(dǎo)致醫(yī)藥物流外包市場尤其是醫(yī)藥第三方物流市場需求不足。部分醫(yī)藥生產(chǎn)、批發(fā)企業(yè)雖然已經(jīng)意識到物流外包的便捷、高效、科學(xué)和成本低廉的特點，但由于目前我國醫(yī)藥行業(yè)正處于整合、兼并、重組的重要時期，醫(yī)藥銷售市場尚處于產(chǎn)品同質(zhì)化競爭階段，在現(xiàn)有營銷體系、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和市場情況下，醫(yī)藥企業(yè)更注重的是營銷層面的戰(zhàn)略管理，即如何迅速擴大產(chǎn)品市場份額、如何贏得各地的招投標(biāo)等。而對物流層面的戰(zhàn)略管理尚缺乏足夠重視，對實施物流業(yè)務(wù)外包所帶來的“隱形”的成本降低還沒有引起注意。因此，要加快現(xiàn)代藥品物流的發(fā)展，首先要在行業(yè)內(nèi)樹立物流層面的戰(zhàn)略管理思想，加強對物流外包的認(rèn)識。隨著人們收入水平、生活水平和文化素質(zhì)的提高，人們對藥品的安全意識也逐步增加，醫(yī)患雙方信息嚴(yán)重不對稱的局面也開始逐漸有所緩和，這將有利于促進行業(yè)內(nèi)監(jiān)控體系的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和藥品生產(chǎn)、物流行業(yè)的規(guī)范化建設(shè)促。物流行業(yè)是一個涉及多領(lǐng)域的行業(yè)，是一個人才和技術(shù)密集型的行業(yè)；而藥品作為特殊的商品使得醫(yī)藥行業(yè)又具有專業(yè)性和特殊性，因此，醫(yī)藥物流行業(yè)從業(yè)人員的道德素質(zhì)和技術(shù)水平對我國現(xiàn)代藥品物流的發(fā)展具有重要影響。2.2.3相關(guān)政策法規(guī)支持對于藥品流通企業(yè)的發(fā)展，我國尚缺乏統(tǒng)一、協(xié)調(diào)的政策法規(guī)體系。盡管近年來政府有關(guān)部門陸續(xù)出臺了《深化醫(yī)藥流通體制改革的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于加強藥品監(jiān)督管理促進藥品現(xiàn)代物流發(fā)展的意見》等，但這些政策主要強調(diào)的是醫(yī)藥流通體制改革及現(xiàn)代自營醫(yī)藥物流發(fā)展等問題，尚沒有專門的關(guān)于醫(yī)藥物流外包尤其是醫(yī)藥第三方物流的發(fā)展措施和規(guī)劃。而醫(yī)藥第三方物流企業(yè)商務(wù)嚴(yán)格的市場準(zhǔn)入控制制度和企業(yè)資質(zhì)審查標(biāo)準(zhǔn)，甚至對于其到底屬于藥品經(jīng)營企業(yè)還是一般物流企業(yè)都無法準(zhǔn)確界定。2.2.4經(jīng)濟因素我國正處于市場經(jīng)濟發(fā)展的初級階段，而藥品流通領(lǐng)域的發(fā)展應(yīng)與現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。近年來，我國經(jīng)濟總量大幅提高，國民生產(chǎn)總值呈現(xiàn)多年的高速增長，全民經(jīng)濟實力大大增強，這都為我國醫(yī)藥流通企業(yè)的發(fā)展奠定了堅實的物質(zhì)基礎(chǔ)。但我國目前藥品產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)較為單一，區(qū)域發(fā)展不均衡，投資和消費關(guān)系人為因素參與過多等問題仍然存在，因此仍需堅持推進經(jīng)濟結(jié)構(gòu)戰(zhàn)略性調(diào)整，從而為現(xiàn)代藥品物流創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境和條件。2.2.5科技因素科技是藥品流通發(fā)展的重要支撐和動力?，F(xiàn)代物流與傳統(tǒng)物流的重要區(qū)別之一就在于科技的運用，采用現(xiàn)代化的手段，實現(xiàn)物流過程的自動化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化和信息化?？萍嫉陌l(fā)展重點在于科技投入。據(jù)統(tǒng)計，2003年全國科學(xué)研究與試驗發(fā)展經(jīng)費（R&D）總支出為1539.6億元，比上年增加了252.0億元，增長率約為20%；2004年R&D總支出為1966.0億元，增長率約為28%；2005年R&D總支出2367.0億元,比上年增長20%，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的1.3%[10]。自2000年以來，我國R&D經(jīng)費支出以年均23%的速度增長，2009年R&D總支出為5802.1億元[11]。隨著科技的進步藥品也加快了更新?lián)Q代的周期，要加快現(xiàn)代藥品流通，必須建立一個持續(xù)、穩(wěn)定的科技經(jīng)費投入機制。科技的發(fā)展及現(xiàn)代信息技術(shù)在藥品物流裝備、管理、交易方式上的應(yīng)用將大大提高現(xiàn)代藥品流通的效率；科技含量的物流基礎(chǔ)設(shè)施能夠提高藥品物流運作的水平。因此，科技開發(fā)及應(yīng)用程度是影響現(xiàn)代藥品物流發(fā)展的主要因素。2.2.6國際藥品貿(mào)易藥品的國際貿(mào)易近年來發(fā)展迅猛，2000年以來藥品的國際貿(mào)易額平均每年增長20%以上，是全球商品平均貿(mào)易額增長率的4倍。關(guān)稅降低將有利于原料藥價格的降低，從而降低進出口成本，降低進出口藥品價格；據(jù)2005年8月，深圳市食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的消息稱，我國可望在2007年藥品進口關(guān)稅降到零。藥品的對外貿(mào)易變化也將影響著現(xiàn)代藥品流通的發(fā)展[12]。綜上所述，影響我國藥品流通的因素很多，但藥品流通行業(yè)現(xiàn)代物流意識缺乏、管理績效低、政策措施不健全等，已成為影響我國藥品流通發(fā)展的主要原因；同時，社會經(jīng)濟水平的發(fā)展、基礎(chǔ)設(shè)施的完善和現(xiàn)代藥品物流技術(shù)水平的成熟情況等，均成為影響我國藥品流通領(lǐng)域發(fā)展的重要因素，以上因素的表現(xiàn)即為造成藥品價格虛高，人民群眾“看病貴”現(xiàn)象。因此，加快推進醫(yī)藥流通領(lǐng)域的發(fā)展并積極引導(dǎo)、鼓勵相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)進行物流外包和整合，是有效推行藥品現(xiàn)代流通模式、規(guī)范醫(yī)藥流通秩序、提高醫(yī)藥流通效率、降低藥品企業(yè)物流成本的有效途徑之一。充分解決藥品價格虛高問題，緩解“看病貴”現(xiàn)象，構(gòu)建完善的藥品流通體系、完善市場監(jiān)管機制、加快醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)業(yè)機構(gòu)調(diào)整、建設(shè)發(fā)達的基礎(chǔ)設(shè)施為保障，是我國藥品流通發(fā)展的重要決定因素。第三章我國藥品流通領(lǐng)域?qū)Σ叻治鐾ㄟ^研究，結(jié)合我國藥品流通領(lǐng)域的實際情況，提出以下四點建議：3.1應(yīng)加大國家宏觀調(diào)控力度3.1.1加強政府監(jiān)管和服務(wù)企業(yè)的職能綜合上述國家或地區(qū)的先進經(jīng)驗可知，這些國家對藥品價格的都實施了較為集中、統(tǒng)一的管理，藥品價格干預(yù)主要集中在藥品零售環(huán)節(jié)，例如，由國家直接確定藥品零售價或最高零售價，并對流通環(huán)節(jié)利潤分?jǐn)偙壤M行規(guī)范和干預(yù)，（如規(guī)定藥品流通加成率、藥品銷售費用等進行控制）。其次，在藥品流通企業(yè)準(zhǔn)入制方面，大多數(shù)發(fā)達國家通過質(zhì)量認(rèn)證體系、信用認(rèn)證體系來確保其規(guī)范運行。由此可見，我國政府也應(yīng)積極通過推行類似的質(zhì)量認(rèn)證體系等行政手段以實現(xiàn)政府監(jiān)管[13]。3.1.2實施“醫(yī)藥分家”近年來，我國為改善醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)營收入，實施了“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，但間接助長了醫(yī)藥費用的上漲。因此，實施“醫(yī)藥分家”有其必要性。筆者建議，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)只提供診斷和治療服務(wù)，不能直接向患者出售藥品，而患者應(yīng)憑醫(yī)師處方在定點藥店購買藥品，切斷醫(yī)院和藥品之間的直接經(jīng)濟利益關(guān)系，規(guī)范醫(yī)療行為，減少藥品費用上漲。3.1.3規(guī)范集中招標(biāo)采購目前，我國已在多個試點城市進行藥品招標(biāo)采購的試點工作，其中，基本藥物已采取以省為單位的網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購的制度，加強了政府對藥品采購工作的直接監(jiān)管[14]。但還應(yīng)該加強對藥品集中采購全過程、全方位的監(jiān)管力度，以確保藥品集中采購公開、公平、公正。3.1.4完善相關(guān)政策法規(guī)面對我國藥品流通市場的嚴(yán)峻形勢，政府必須盡快出臺醫(yī)藥物流領(lǐng)域方面的政策法規(guī)體系，并應(yīng)逐步完善相關(guān)政策法規(guī)，扶持現(xiàn)代醫(yī)藥物流企業(yè)和醫(yī)藥第三方物流企業(yè)發(fā)展，加快推進醫(yī)藥物流外包建設(shè)。應(yīng)在政策和經(jīng)營環(huán)境方面給予優(yōu)秀的醫(yī)藥物流企業(yè)以支持，建立科學(xué)、全面的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，使醫(yī)藥物流的發(fā)展有法可依。3.2加快醫(yī)藥市場集約化如前文所述，美國的藥品批發(fā)產(chǎn)業(yè)已完成了市場整合，基本實現(xiàn)了寡頭型的市場集中度，有利于控制全國藥品流通環(huán)節(jié)的價格進而控制藥品價格。以此為經(jīng)驗，我國也需盡快開始大規(guī)模整合藥品流通市場，促使重點流通企業(yè)通過兼并、重組等形式，把有限的資源集中起來，實現(xiàn)強強聯(lián)合，加快培養(yǎng)市場集中度高的流通體系；鼓勵創(chuàng)新，實行多種配送、經(jīng)營模式等，不斷擴大流通規(guī)模，形成優(yōu)勝劣汰的良好競爭局面。3.3政府需加大財政投入3.3.1加大對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政投入之前的很長一段時間，我國政府對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政投入過低，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為滿足經(jīng)營和利潤需求，不得已將經(jīng)營關(guān)鍵放在藥品銷售上，以此作為醫(yī)院盈利的主要部分[15]。加上醫(yī)生待遇、地位遠遠低于國外水平，難免受到利益誘惑開貴藥、開大處方。這就需要推進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理制度改革，建立科學(xué)合理的用人機制和分配制度，并建立和改革多渠道補償機制，同時需要政府保證醫(yī)院經(jīng)費的足額和到位，提高醫(yī)務(wù)工作者的相關(guān)待遇、地位，使其工作能夠受到尊敬、獲得與之工作相應(yīng)的報酬，以保護其職業(yè)道德。3.3.2加大對平價藥店的投入社區(qū)平價藥店前些年在我國開展的有聲有色，其低廉的價格受到老百姓歡迎的同時也遭遇了同行其他藥店的各種手段的“封殺”。因此，期待國家能夠出臺政策來保護平價藥店的合法權(quán)益，以給百姓帶來很多實惠。3.3.3加大新產(chǎn)品研發(fā)投入增強競爭力度政府應(yīng)鼓勵企業(yè)、高效等對新產(chǎn)品研發(fā)的財政投入，例如，可以設(shè)立一些項目基金，增加財政投入或是采取稅收上的減免政策、互動政策等，鼓勵有條件的、競爭力強的藥品生產(chǎn)企業(yè)創(chuàng)新，鼓勵其與高校、研究所合作，形成“產(chǎn)、學(xué)、研”聯(lián)合開發(fā)體系，提高品牌競爭力[16]。3.3.4加強藥品流通基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)如前文所述，歐美、日本等國家完善的藥品配送基礎(chǔ)設(shè)施是其藥品配送快捷、高效的關(guān)鍵所在。為和我國高速發(fā)展的經(jīng)濟水平相適應(yīng)，我國也應(yīng)加快醫(yī)藥物流基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，為現(xiàn)代藥品流通的發(fā)展提供良好的運作平臺，如交通運輸設(shè)施、倉儲設(shè)施、信息通信設(shè)施等建設(shè)。3.4樹立良好的醫(yī)德模范，加強職業(yè)道德教育加強醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)素養(yǎng)裴筍，努力提高醫(yī)務(wù)工作者的社會道德、職業(yè)道德和素質(zhì)，使其與法律法規(guī)相互結(jié)合，共同約束某些不正當(dāng)行為。對于提供幫助的道德模范人或單位、機構(gòu)，國家應(yīng)該鼓勵，并加強宣傳，努力為其創(chuàng)造良好的環(huán)境。這一宣傳舉措不但能作為一些相關(guān)知識的傳播，還有利于樹立良好的醫(yī)德模范。如，有報道，杭州的“中國第一家民營民工醫(yī)院”——崇一醫(yī)療門診部，不僅不收掛號費、診療費，藥品也是以成本價銷售，但該門診部卻因各項稅費和缺少資金等因素，正面臨關(guān)門歇業(yè)的危機；又如2004年《光明日報》報道的“為民醫(yī)生”胡為民同志，七年里每周進社區(qū)免費服務(wù)、月月進行科普講座，又自費建立了中國高血壓患者之家網(wǎng)站，就這樣一位好醫(yī)生卻受到排斥而被迫辭職[17]。第四章結(jié)論近年來，我國藥品價格居高不下，醫(yī)療費用不斷上漲，并由此導(dǎo)致醫(yī)患矛盾不斷升級，成為社會關(guān)注的焦點和熱點。針對這一問題，國家出臺了一系列政策、措施以降低醫(yī)療費用，如連續(xù)幾次大幅度降低藥品價格、集中招標(biāo)采購、藥品定價體制改革、雙G（GMP、GSP）認(rèn)證、實行“新農(nóng)合”、全面覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險等，雖然藥品價格零售價格指數(shù)已開始呈現(xiàn)負(fù)增長，但群眾對目前的藥品價格依然難以接受，醫(yī)療費用的總額并未降低，且仍舊存在“看病貴”的現(xiàn)象，而此現(xiàn)象的突出表現(xiàn)即為藥品價格“虛高”[18]。我國藥品價格“虛高”是醫(yī)療保障制度不完善、醫(yī)藥衛(wèi)生體制不健全、醫(yī)藥流通