PAGE養(yǎng)老院生活檔案制度一、總則（一）目的為了規(guī)范養(yǎng)老院生活檔案管理，保障入住老人的合法權(quán)益，提高養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度。本制度旨在通過全面、系統(tǒng)地記錄老人在養(yǎng)老院的生活情況，為個(gè)性化服務(wù)提供依據(jù)，促進(jìn)養(yǎng)老院管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化。（二）適用范圍本制度適用于本養(yǎng)老院全體入住老人及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：檔案內(nèi)容必須如實(shí)記錄老人的生活狀況、健康信息、服務(wù)需求等，確保信息真實(shí)可靠。2.完整性原則：涵蓋老人入住養(yǎng)老院期間的各個(gè)方面，包括基本信息、健康檔案、生活服務(wù)記錄、心理狀態(tài)記錄等，保證檔案資料的全面性。3.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)老人的個(gè)人隱私，對檔案信息進(jìn)行妥善保管，未經(jīng)授權(quán)不得泄露。4.動(dòng)態(tài)更新原則：根據(jù)老人的實(shí)際情況變化，及時(shí)對檔案內(nèi)容進(jìn)行更新，確保檔案信息的時(shí)效性。二、檔案內(nèi)容（一）基本信息1.個(gè)人資料：包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、聯(lián)系方式、家庭住址等。2.入住信息：入住時(shí)間、入住房間號、入住原因、緊急聯(lián)系人信息（姓名、關(guān)系、聯(lián)系方式）等。（二）健康檔案1.既往病史：詳細(xì)記錄老人過去患有的疾病名稱、發(fā)病時(shí)間、治療情況、是否痊愈等。2.現(xiàn)病史：記錄老人當(dāng)前的健康狀況，包括主要癥狀、發(fā)病時(shí)間、病情發(fā)展過程等。3.體檢記錄：定期體檢的各項(xiàng)指標(biāo)，如身高、體重、血壓、血糖、血脂、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查結(jié)果。4.用藥記錄：記錄老人正在使用的藥物名稱、劑量、用藥時(shí)間、用藥方法及用藥原因等。5.過敏史：明確老人對藥物、食物、環(huán)境等物質(zhì)的過敏情況。（三）生活服務(wù)記錄1.飲食記錄：記錄老人每日的飲食種類、食量、特殊飲食需求等，包括早餐、午餐、晚餐及加餐情況。2.起居記錄：記錄老人的日常生活習(xí)慣，如起床、睡覺時(shí)間，洗漱、如廁情況，活動(dòng)規(guī)律等。3.護(hù)理記錄：包括護(hù)理級別、護(hù)理項(xiàng)目（如翻身、擦身、協(xié)助進(jìn)食、協(xié)助排便等）實(shí)施時(shí)間及效果評估等。4.康復(fù)記錄：對于有康復(fù)需求的老人，記錄康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目、訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練效果等。5.娛樂活動(dòng)記錄：記錄老人參與的娛樂活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)表現(xiàn)等，如唱歌、下棋、繪畫、健身操等。（四）心理狀態(tài)記錄1.情緒狀態(tài)：觀察并記錄老人的情緒變化，如是否經(jīng)常感到高興、悲傷、焦慮、抑郁等，以及情緒變化的誘因。2.心理需求：了解老人的心理需求，如渴望陪伴、希望獲得尊重、需要精神慰藉等，并記錄相關(guān)情況。3.心理輔導(dǎo)記錄：對于接受心理輔導(dǎo)的老人，記錄輔導(dǎo)時(shí)間、輔導(dǎo)內(nèi)容、輔導(dǎo)效果等。（五）財(cái)務(wù)信息1.費(fèi)用繳納記錄：記錄老人每月的費(fèi)用繳納情況，包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、餐飲費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的繳納金額、繳納時(shí)間。2.費(fèi)用調(diào)整記錄：如因老人情況變化導(dǎo)致費(fèi)用調(diào)整，記錄調(diào)整原因、調(diào)整時(shí)間及調(diào)整后的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。（六）家屬溝通記錄1.溝通時(shí)間：記錄與家屬溝通的具體日期和時(shí)間。2.溝通方式：注明是電話溝通、面談、微信溝通還是其他方式。3.溝通內(nèi)容：詳細(xì)記錄與家屬溝通的事項(xiàng)，如老人近期情況、健康問題、服務(wù)需求、家屬意見及建議等。三、檔案建立與收集（一）入住時(shí)檔案建立1.老人辦理入住手續(xù)時(shí)，由接待工作人員負(fù)責(zé)收集基本信息資料，指導(dǎo)老人或家屬填寫相關(guān)表格，并確保信息準(zhǔn)確無誤。2.安排醫(yī)護(hù)人員對老人進(jìn)行全面的健康檢查，填寫健康檔案相關(guān)內(nèi)容。3.將收集到的各類信息進(jìn)行整理、匯總，建立完整的個(gè)人生活檔案，并錄入養(yǎng)老院信息管理系統(tǒng)。（二）日常信息收集1.護(hù)理人員、醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)人員、活動(dòng)組織人員等相關(guān)工作人員在日常工作中，按照各自職責(zé)范圍，及時(shí)記錄老人的生活服務(wù)、健康狀況、心理狀態(tài)等方面的信息。2.工作人員應(yīng)在完成相關(guān)工作后24小時(shí)內(nèi)將記錄內(nèi)容準(zhǔn)確錄入檔案系統(tǒng)或填寫紙質(zhì)檔案表格，確保信息的及時(shí)性。（三）特殊情況信息收集1.當(dāng)老人出現(xiàn)突發(fā)疾病、意外事件、情緒劇烈波動(dòng)等特殊情況時(shí)，相關(guān)工作人員應(yīng)立即進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、采取的措施及處理結(jié)果等。2.對于涉及老人權(quán)益、安全等重要事項(xiàng)的特殊情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級主管，并在檔案中詳細(xì)注明處理過程和結(jié)果。四、檔案整理與歸檔（一）定期整理1.每月末，由檔案管理人員對當(dāng)月新增的檔案信息進(jìn)行全面梳理，檢查信息的完整性和準(zhǔn)確性。2.按照檔案內(nèi)容的類別，對各類信息進(jìn)行分類整理，去除重復(fù)、無效信息，確保檔案資料簡潔明了。（二）歸檔方式1.采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的方式進(jìn)行歸檔。紙質(zhì)檔案按照年度、類別、老人姓名順序進(jìn)行裝訂成冊，存放在專門的檔案柜中。2.電子檔案以養(yǎng)老院信息管理系統(tǒng)為平臺，按照系統(tǒng)設(shè)定的分類目錄進(jìn)行存儲(chǔ)，便于查詢和管理。同時(shí)，定期對電子檔案進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）檔案標(biāo)識1.在紙質(zhì)檔案封面和電子檔案文件夾上標(biāo)注清晰的檔案標(biāo)識，包括養(yǎng)老院名稱、檔案年度、老人姓名、檔案類別等信息。2.對于重要檔案資料，如健康檔案中的關(guān)鍵檢查報(bào)告、重大疾病診斷證明等，應(yīng)進(jìn)行單獨(dú)標(biāo)識和存放，便于快速查找和調(diào)用。五、檔案查閱與借閱（一）查閱權(quán)限1.養(yǎng)老院內(nèi)部工作人員因工作需要可查閱老人生活檔案。護(hù)理人員可查閱與老人護(hù)理服務(wù)相關(guān)的內(nèi)容；醫(yī)護(hù)人員可查閱健康檔案及相關(guān)醫(yī)療記錄；管理人員可根據(jù)工作安排查閱全面檔案信息，但需遵循保密規(guī)定。2.老人本人或其授權(quán)的家屬在辦理相關(guān)手續(xù)后，可查閱老人的生活檔案，但不得擅自復(fù)印或傳播檔案內(nèi)容。（二）查閱流程1.內(nèi)部工作人員查閱檔案時(shí)，需填寫《檔案查閱申請表》，注明查閱原因、查閱內(nèi)容、查閱時(shí)間等信息，經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)后，到檔案管理人員處查閱。2.老人本人或家屬查閱檔案時(shí)，需攜帶有效身份證件，填寫《檔案查閱登記表》，經(jīng)養(yǎng)老院相關(guān)管理部門審核同意后，由檔案管理人員陪同查閱。（三）借閱規(guī)定1.原則上不允許借閱檔案。如有特殊情況確需借閱，需由借閱人填寫《檔案借閱申請表》，詳細(xì)說明借閱原因、借閱期限、歸還時(shí)間等，并經(jīng)養(yǎng)老院院長簽字批準(zhǔn)。2.借閱檔案必須妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在檔案上涂改、圈劃、批注或污損。借閱期滿后，應(yīng)按時(shí)歸還檔案管理人員進(jìn)行核對和歸檔。六、檔案保密與安全（一）保密措施1.加強(qiáng)對檔案管理人員的保密教育，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。2.檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，對檔案信息進(jìn)行加密存儲(chǔ)和管理，設(shè)置不同級別的訪問權(quán)限，防止信息泄露。3.在檔案查閱和使用過程中，嚴(yán)禁無關(guān)人員在場，工作人員不得私自傳播檔案內(nèi)容。（二）安全管理1.確保檔案存放場所的安全，安裝防火、防盜、防潮、防蟲等設(shè)施設(shè)備，定期對檔案進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止檔案損壞或丟失。2.電子檔案要做好數(shù)據(jù)安全防護(hù)，安裝殺毒軟件和防火墻，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止因系統(tǒng)故障、網(wǎng)絡(luò)攻擊等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。3.對于不再使用或過期的檔案，按照規(guī)定進(jìn)行妥善銷毀，銷毀過程要有記錄，確保檔案信息徹底消除。七、檔案更新與維護(hù)（一）定期更新1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每季度對老人的健康檔案進(jìn)行一次全面更新，包括體檢結(jié)果、病情變化、用藥調(diào)整等信息。2.護(hù)理人員和其他相關(guān)工作人員每月對老人的生活服務(wù)記錄、心理狀態(tài)記錄等進(jìn)行更新，及時(shí)反映老人的最新情況。（二）動(dòng)態(tài)維護(hù)1.根據(jù)老人的實(shí)際需求變化和養(yǎng)老院服務(wù)調(diào)整情況，及時(shí)對檔案內(nèi)容進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)。如老人護(hù)理級別變更、增加康復(fù)項(xiàng)目、調(diào)整飲食安排等，要在檔案中相應(yīng)記錄。2.對于家屬反饋的老人相關(guān)信息及意見建議，應(yīng)及時(shí)核實(shí)并更新檔案內(nèi)容，確保檔案信息與老人實(shí)際情況保持一致。（三）異常情況處理1.當(dāng)發(fā)現(xiàn)檔案信息存在錯(cuò)誤、遺漏或矛盾時(shí)，檔案管理人員應(yīng)及時(shí)與相關(guān)工作人員核實(shí)情況，并進(jìn)行修正和補(bǔ)充。2.對于因老人病情惡化、生活狀況發(fā)生重大變化等導(dǎo)致檔案內(nèi)容需要緊急更新的情況，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急處理程序，確保檔案信息準(zhǔn)確反映老人當(dāng)前狀態(tài)，為后續(xù)服務(wù)提供準(zhǔn)確依據(jù)。八、檔案監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.建立檔案管理監(jiān)督小組，由養(yǎng)老院管理人員、檔案管理人員及部分工作人員代表組成，定期對檔案管理工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督。2.監(jiān)督小組重點(diǎn)檢查檔案建立、收集、整理、歸檔、查閱、保密、更新等環(huán)節(jié)的工作執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。（二）考核辦法1.將檔案管理工作納入工作人員績效考核體系，制定詳細(xì)的考核指標(biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn)?？己酥笜?biāo)包括檔案信息準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性，檔案查閱借閱規(guī)范執(zhí)行情況，檔案保密安全措施落實(shí)情況等。