PAGE病歷檔案室規(guī)章制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷檔案室的管理，確保病歷檔案的完整、準(zhǔn)確、安全和有效利用，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實際情況，特制定本規(guī)章制度。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于本公司/組織病歷檔案室的所有工作人員、借閱人員以及與病歷檔案管理相關(guān)的各類活動。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)檔案管理的法律法規(guī)，依法開展病歷檔案的收集、整理、保管、利用等工作。2.真實完整原則：確保病歷檔案內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整，如實反映醫(yī)療活動的全過程。3.安全保密原則：采取有效措施保障病歷檔案的安全，防止檔案信息泄露，維護(hù)患者隱私。4.高效利用原則：充分發(fā)揮病歷檔案的作用，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作提供及時、有效的支持。二、病歷檔案的收集與整理（一）收集范圍1.門診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等，涵蓋患者基本信息、癥狀體征、診斷、治療經(jīng)過、醫(yī)囑等內(nèi)容。2.住院病歷：完整的住院病歷應(yīng)包含住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗檢查報告、醫(yī)囑單、體溫單等。3.特殊檢查與治療記錄：如影像學(xué)檢查報告（X光、CT、MRI等）、病理檢查報告、會診記錄、輸血記錄、特殊治療同意書等。4.與醫(yī)療活動相關(guān)的其他資料：如醫(yī)療糾紛處理記錄、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控資料、臨床科研資料等。（二）收集要求1.各臨床科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的收集工作，確保病歷在規(guī)定時間內(nèi)及時、完整地移交至病歷檔案室。2.病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，字跡清晰、內(nèi)容完整、表述準(zhǔn)確。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。3.收集的病歷應(yīng)保持原始狀態(tài)，不得擅自抽取、添加或修改其中的內(nèi)容。如有特殊情況需要補(bǔ)充或更正，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，并在病歷上注明修改的原因、時間及修改人簽名。（三）整理方法1.病歷檔案室工作人員應(yīng)按照病歷的類別、時間順序等進(jìn)行分類整理。2.每份病歷應(yīng)進(jìn)行編號，編號應(yīng)具有唯一性和系統(tǒng)性，便于查詢和管理。3.整理過程中，應(yīng)檢查病歷的完整性，對缺失的資料及時與相關(guān)科室溝通補(bǔ)充。4.病歷應(yīng)采用統(tǒng)一規(guī)格的檔案袋或文件夾進(jìn)行裝訂，確保整齊、牢固。三、病歷檔案的保管（一）保管環(huán)境1.病歷檔案室應(yīng)具備適宜的保管條件，保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度控制在14℃24℃之間，相對濕度控制在45%60%之間。2.檔案室應(yīng)配備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵等設(shè)施設(shè)備，如滅火器、除濕機(jī)、防蟲藥品、防盜門、防盜窗、遮光窗簾、空氣凈化器等。（二）檔案存放1.病歷檔案應(yīng)按照類別、年份、編號等順序進(jìn)行存放，便于查找和調(diào)閱。2.應(yīng)建立病歷檔案存放索引，明確每份病歷的存放位置，提高檔案查詢效率。3.對于電子病歷檔案，應(yīng)進(jìn)行備份存儲，并采用安全可靠的存儲設(shè)備和存儲方式，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（三）保管期限1.門（急）診病歷檔案的保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。2.住院病歷檔案的保存期限自患者出院之日起不少于30年。3.特殊檢查與治療記錄、醫(yī)療糾紛處理記錄、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控資料、臨床科研資料等應(yīng)根據(jù)實際需要確定保管期限，但不得少于相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的最低年限。（四）定期盤點1.病歷檔案室應(yīng)定期對病歷檔案進(jìn)行盤點，確保檔案數(shù)量與賬目相符，檔案狀態(tài)良好。2.盤點工作應(yīng)每年至少進(jìn)行一次，詳細(xì)記錄盤點情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報告并采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。四、病歷檔案的借閱與利用（一）借閱權(quán)限與范圍1.本公司/組織內(nèi)部工作人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作需要借閱病歷檔案的，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，方可到病歷檔案室辦理借閱手續(xù)。2.借閱申請表應(yīng)注明借閱目的、借閱期限、借閱份數(shù)等內(nèi)容。3.借閱范圍應(yīng)嚴(yán)格限定在與工作相關(guān)的必要資料，不得擅自擴(kuò)大借閱范圍或借閱無關(guān)資料。（二）借閱手續(xù)1.借閱人員應(yīng)持有效證件到病歷檔案室辦理借閱手續(xù)，借閱時應(yīng)在借閱登記本上詳細(xì)登記借閱日期、借閱人姓名、所在科室、借閱病歷編號、借閱目的、預(yù)計歸還日期等信息。2.病歷檔案室工作人員應(yīng)根據(jù)借閱申請表和借閱登記本的內(nèi)容，對借閱人員的身份和借閱權(quán)限進(jìn)行核實，無誤后將病歷檔案交予借閱人員，并提醒借閱人員妥善保管，按時歸還。（三）借閱期限1.一般情況下，病歷檔案的借閱期限不得超過[X]個工作日。如有特殊情況需要延長借閱期限的，借閱人員應(yīng)提前向病歷檔案室提出申請，經(jīng)同意后方可延長。2.借閱期限屆滿，借閱人員應(yīng)按時歸還病歷檔案。如需續(xù)借，應(yīng)重新辦理借閱手續(xù)。（四）利用規(guī)定1.借閱人員應(yīng)在規(guī)定的場所查閱病歷檔案，不得擅自將病歷檔案帶出檔案室或轉(zhuǎn)借他人。2.查閱病歷檔案時，應(yīng)保持檔案的整潔，不得在檔案上涂改、標(biāo)記、污損或抽取、拆散檔案內(nèi)容。3.因工作需要復(fù)印病歷檔案的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)，并確保復(fù)印內(nèi)容清晰、完整。復(fù)印后的病歷檔案應(yīng)加蓋病歷檔案室專用章。4.嚴(yán)禁利用病歷檔案進(jìn)行非法活動或泄露患者隱私信息。如發(fā)現(xiàn)借閱人員有違反規(guī)定的行為，病歷檔案室有權(quán)收回病歷檔案，并視情節(jié)輕重追究其責(zé)任。五、病歷檔案的保密與安全（一）保密措施1.病歷檔案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，對患者的病歷信息予以保密，不得向無關(guān)人員泄露。2.檔案室應(yīng)設(shè)置專門的保密區(qū)域，限制無關(guān)人員進(jìn)入。工作人員在工作期間應(yīng)妥善保管病歷檔案，不得隨意放置或丟棄。3.涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，如患者個人信息、病情診斷、治療方案等，應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者本人同意或法律法規(guī)允許，不得對外披露。（二）安全管理1.加強(qiáng)病歷檔案室的安全防范工作，確保檔案的實體安全。工作人員應(yīng)定期檢查檔案室的設(shè)施設(shè)備，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時報告并處理。2.嚴(yán)格執(zhí)行檔案出入庫登記制度，對檔案的交接、借閱、歸還等環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)記錄，確保檔案流轉(zhuǎn)過程的可追溯性。3.做好防火、防盜、防潮、防蟲、防光、防塵等日常安全工作，定期對檔案室進(jìn)行清潔和維護(hù)，保持檔案室環(huán)境整潔、安全。（三）應(yīng)急處置1.制定病歷檔案安全應(yīng)急預(yù)案，明確在發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)、盜竊、數(shù)據(jù)丟失等突發(fā)事件時的應(yīng)急處置措施。2.定期組織工作人員進(jìn)行應(yīng)急演練，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力。一旦發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施保護(hù)病歷檔案的安全，并及時向上級主管部門報告。六、病歷檔案的信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)1.建立完善的病歷檔案信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷檔案的電子化存儲、檢索、借閱、統(tǒng)計分析等功能，提高病歷檔案管理的效率和水平。2.確保信息化管理系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性，保障病歷檔案信息的安全可靠。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)1.病歷檔案室應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)病歷檔案數(shù)據(jù)的錄入工作，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。2.在數(shù)據(jù)錄入過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照病歷檔案的原始內(nèi)容進(jìn)行錄入，不得擅自修改或遺漏信息。3.定期對錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對和維護(hù)，及時更新病歷檔案的相關(guān)信息，確保數(shù)據(jù)的時效性。（三）系統(tǒng)使用與管理1.工作人員應(yīng)熟練掌握病歷檔案信息化管理系統(tǒng)的操作技能，按照系統(tǒng)規(guī)定的流程進(jìn)行檔案的錄入、查詢、借閱、統(tǒng)計等操作。2.嚴(yán)格遵守系統(tǒng)的安全管理制度，設(shè)置不同級別的用戶權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問系統(tǒng)。3.定期對系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)的正常運行。同時，做好系統(tǒng)數(shù)據(jù)的備份工作，防止數(shù)據(jù)丟失。七、病歷檔案管理人員職責(zé)（一）檔案管理人員基本職責(zé)1.負(fù)責(zé)病歷檔案的收集、整理、保管、借閱、利用等日常管理工作。2.嚴(yán)格遵守病歷檔案管理的相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保檔案管理工作的規(guī)范有序。3.維護(hù)病歷檔案室的環(huán)境整潔和設(shè)施設(shè)備的正常運行，做好防火、防盜、防潮、防蟲等安全防范工作。4.積極參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。（二）具體工作分工1.收集整理崗負(fù)責(zé)定期到各臨床科室收集病歷檔案，檢查病歷的完整性和規(guī)范性。將收集到的病歷進(jìn)行分類整理、編號、裝訂，確保病歷檔案的整齊有序。對整理過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時與相關(guān)科室溝通協(xié)調(diào)，補(bǔ)充完善病歷資料。2.保管借閱崗負(fù)責(zé)病歷檔案的存放保管工作，按照規(guī)定的保管期限和存放方式進(jìn)行檔案存儲。辦理病歷檔案的借閱手續(xù)，嚴(yán)格審核借閱人員的身份和借閱權(quán)限，登記借閱信息。定期盤點病歷檔案，確保檔案數(shù)量準(zhǔn)確、狀態(tài)良好。對丟失、損壞的檔案及時進(jìn)行查找和處理，并向上級報告。3.信息化管理崗負(fù)責(zé)病歷檔案信息化管理系統(tǒng)的操作和維護(hù)，包括數(shù)據(jù)錄入、查詢、統(tǒng)計分析等功能的使用。保障信息化管理系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，做好系統(tǒng)數(shù)據(jù)的備份和恢復(fù)工作。對系統(tǒng)使用過程中出現(xiàn)的問題及時進(jìn)行處理，如遇重大問題及時向上級匯報。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.建立病歷檔案管理監(jiān)督機(jī)制，定期對病歷檔案管理工作進(jìn)行檢查和評估。2.公司/組織內(nèi)部審計部門或相關(guān)管理部門應(yīng)不定期對病歷檔案室進(jìn)行抽查，檢查檔案管理工作是否符合法律法規(guī)和規(guī)章制度的要求。3.設(shè)立投訴舉報渠道，接受公司/組織內(nèi)部員工和外部相關(guān)方對病歷檔案管理工作的監(jiān)督和投訴。對投訴舉報事項應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報人。（二）考核辦法1.制定病歷檔案管理人員考核辦法，明確考核內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)和考核方式。2.考核內(nèi)容包括工作業(yè)績、工作態(tài)度、業(yè)務(wù)能力、遵守規(guī)章制度等方面。3.考核方式采用定期考核與不定期考核相結(jié)合的方式，定期考核每年進(jìn)行一次，不定期