PAGE醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理制度一、總則（一）目的醫(yī)療衛(wèi)生檔案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健、教學(xué)、科研等活動中形成的具有保存價值的各種文字、圖表、聲像等不同形式的歷史記錄。建立健全醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理制度，旨在加強(qiáng)檔案的規(guī)范化管理，確保檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)和安全，便于檔案的查閱、利用和統(tǒng)計分析，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供有力支持。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所屬各部門、科室在醫(yī)療衛(wèi)生活動中形成的各類檔案，包括但不限于醫(yī)療文書檔案、護(hù)理檔案、醫(yī)技檔案、科研檔案、教學(xué)檔案、行政管理檔案、人事檔案、財務(wù)檔案等。（三）基本原則1.真實性原則：檔案內(nèi)容必須真實反映醫(yī)療衛(wèi)生活動的實際情況，不得偽造、篡改。2.完整性原則：全面收集、整理醫(yī)療衛(wèi)生活動中形成的各類檔案，確保檔案的齊全、完整。3.準(zhǔn)確性原則：檔案信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)、記錄等應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。4.保密性原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)保密法律法規(guī)，對涉及患者隱私、醫(yī)療機(jī)密等信息的檔案進(jìn)行保密管理。5.便利性原則：檔案管理應(yīng)便于查閱、利用和統(tǒng)計分析，提高工作效率。二、檔案管理職責(zé)分工（一）檔案管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和完善本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案管理制度，并組織實施。2.對各部門、科室的檔案管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。3.集中統(tǒng)一管理本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類檔案，包括檔案的收集、整理、分類、編目、裝訂、存儲、檢索等工作。4.負(fù)責(zé)檔案的數(shù)字化建設(shè)，提高檔案管理的信息化水平。5.組織開展檔案的開發(fā)利用工作，為醫(yī)療衛(wèi)生活動提供檔案信息服務(wù)。6.負(fù)責(zé)檔案管理人員的培訓(xùn)和考核，提高檔案管理隊伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)。（二）各部門、科室職責(zé)1.負(fù)責(zé)本部門、科室檔案的收集、整理、分類、編目等工作，并定期向檔案管理部門移交。2.明確一名兼職檔案員，負(fù)責(zé)本部門、科室檔案管理的日常工作，確保檔案的完整、準(zhǔn)確和安全。3.配合檔案管理部門做好檔案的查閱、利用等工作，提供必要的檔案信息。（三）檔案管理人員職責(zé)1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)檔案管理的法律法規(guī)和本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案管理制度。2.負(fù)責(zé)檔案的收集、整理、分類、編目、裝訂、存儲、檢索等具體工作，確保檔案管理工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。3.嚴(yán)格遵守檔案保密制度，對檔案信息進(jìn)行保密管理，防止檔案信息泄露。4.積極開展檔案的開發(fā)利用工作，為醫(yī)療衛(wèi)生活動提供優(yōu)質(zhì)的檔案信息服務(wù)。5.定期對檔案進(jìn)行檢查、核對，確保檔案的安全和完整。6.參加檔案管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。三、檔案的收集與整理（一）收集范圍1.醫(yī)療文書檔案：包括門診病歷、住院病歷、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。2.護(hù)理檔案：包括護(hù)理計劃、護(hù)理記錄、護(hù)理評估等。3.醫(yī)技檔案：包括放射、檢驗、病理、超聲等科室的檢查報告、診斷記錄等。4.科研檔案：包括科研項目申報書、研究方案、實驗數(shù)據(jù)、研究成果等。5.教學(xué)檔案：包括教學(xué)計劃、教案、教學(xué)課件、學(xué)生成績等。6.行政管理檔案：包括行政文件、會議記錄、工作計劃、工作總結(jié)等。7.人事檔案：包括員工履歷表、勞動合同、考核記錄、培訓(xùn)記錄等。8.財務(wù)檔案：包括財務(wù)報表、會計憑證、審計報告等。9.其他檔案：包括醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大活動記錄、對外合作協(xié)議等。（二）收集要求1.各部門、科室應(yīng)及時將本部門、科室在醫(yī)療衛(wèi)生活動中形成的檔案材料收集齊全，整理規(guī)范。2.檔案材料應(yīng)字跡清晰、圖表工整、簽字蓋章齊全，嚴(yán)禁使用圓珠筆、鉛筆等不耐久書寫材料。3.電子檔案應(yīng)確保格式規(guī)范、內(nèi)容完整，并進(jìn)行備份存儲。（三）整理方法1.分類：按照檔案的形成部門、內(nèi)容性質(zhì)等進(jìn)行分類，一般分為醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、科研、教學(xué)、行政、人事、財務(wù)等類別。2.編號：對每一類檔案進(jìn)行編號，以便于管理和查找。編號應(yīng)具有唯一性和系統(tǒng)性。3.編目：編制檔案目錄，包括檔案編號、題名、日期、保管期限等信息，以便于查閱和統(tǒng)計分析。4.裝訂：對紙質(zhì)檔案進(jìn)行裝訂，確保檔案的整齊、牢固。裝訂時應(yīng)注意保持檔案的原貌，不得隨意裁剪或損壞檔案內(nèi)容。四、檔案的歸檔與保管（一）歸檔1.各部門、科室兼職檔案員應(yīng)定期將整理好的檔案移交檔案管理部門。移交時應(yīng)填寫檔案移交清單，雙方簽字確認(rèn)。2.檔案管理部門對接收的檔案進(jìn)行審核，對不符合要求的檔案應(yīng)及時退回原部門、科室進(jìn)行補(bǔ)充或整改。3.審核無誤的檔案按照分類編號順序進(jìn)行存放，建立檔案存儲目錄，便于查找和管理。（二）保管期限1.醫(yī)療衛(wèi)生檔案的保管期限分為永久、定期兩種。2.永久保管的檔案：包括本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要歷史記錄、重大事件檔案、涉及患者權(quán)益和醫(yī)療安全的關(guān)鍵檔案等。3.定期保管的檔案：根據(jù)檔案的性質(zhì)和重要程度，確定不同的保管期限，一般分為3年、5年、10年、15年、20年等。（三）保管要求1.檔案管理部門應(yīng)設(shè)立專門的檔案庫房，配備必要的檔案保管設(shè)備，如檔案柜、防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保檔案的安全保管。2.檔案庫房應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。3.對電子檔案應(yīng)進(jìn)行備份存儲，存儲介質(zhì)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和更新，防止數(shù)據(jù)丟失。4.定期對檔案進(jìn)行清查盤點，確保檔案的數(shù)量、質(zhì)量與檔案存儲目錄一致，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。五、檔案的查閱與利用（一）查閱權(quán)限1.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員查閱檔案，應(yīng)填寫檔案查閱申請表，經(jīng)所在部門、科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到檔案管理部門查閱。2.涉及患者隱私、醫(yī)療機(jī)密等重要檔案，查閱人應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，未經(jīng)授權(quán)不得泄露檔案內(nèi)容。3.外部單位或個人查閱檔案，應(yīng)持有單位介紹信或相關(guān)證明材料，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可查閱。查閱時應(yīng)在檔案管理部門指定的地點進(jìn)行，并有檔案管理人員陪同。（二）利用方式1.檔案管理部門應(yīng)積極開展檔案的開發(fā)利用工作，為醫(yī)療衛(wèi)生活動提供檔案信息服務(wù)。如提供醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、科研參考資料、教學(xué)案例等。2.根據(jù)工作需要，檔案管理部門可對檔案進(jìn)行復(fù)印、摘錄等操作，但應(yīng)確保檔案內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性，不得擅自修改或刪除檔案信息。3.對于重要檔案的利用，檔案管理部門應(yīng)進(jìn)行登記，記錄查閱人、查閱時間、查閱內(nèi)容等信息，以便于跟蹤和管理。（三）保密規(guī)定1.檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)保密法律法規(guī)，對檔案信息進(jìn)行保密管理。2.嚴(yán)禁將檔案帶出檔案管理部門，如需帶出查閱，應(yīng)經(jīng)檔案管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并在規(guī)定時間內(nèi)歸還。3.對涉及患者隱私、醫(yī)療機(jī)密等重要檔案，應(yīng)采取加密存儲、限制訪問等措施，確保檔案信息安全。六、檔案的鑒定與銷毀（一）鑒定1.檔案管理部門應(yīng)定期對保管期滿的檔案進(jìn)行鑒定，組成鑒定小組，由檔案管理部門負(fù)責(zé)人、相關(guān)業(yè)務(wù)部門人員等組成。2.鑒定小組根據(jù)檔案的保管期限、重要程度、利用價值等因素，對檔案進(jìn)行逐一審查，確定檔案的存毀。3.對仍有保存價值的檔案，應(yīng)延長保管期限；對確無保存價值的檔案，應(yīng)編制檔案銷毀清單。（二）銷毀1.檔案銷毀清單經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由檔案管理部門負(fù)責(zé)組織實施銷毀工作。2.銷毀檔案時，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行，如焚燒、粉碎等，確保檔案信息無法恢復(fù)。3.銷毀過程應(yīng)有專人負(fù)責(zé)監(jiān)督，并在檔案銷毀清單上簽字確認(rèn)。4.檔案銷毀清單應(yīng)永久保存，以備查考。七、檔案的統(tǒng)計與信息化管理（一）統(tǒng)計1.檔案管理部門應(yīng)建立檔案統(tǒng)計制度，定期對檔案的收集、整理、歸檔、保管、查閱、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。2.統(tǒng)計內(nèi)容包括檔案數(shù)量、種類、保管期限、查閱利用人次等，統(tǒng)計數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確、及時、完整。3.通過檔案統(tǒng)計分析，總結(jié)檔案管理工作經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)存在的問題，為改進(jìn)檔案管理工作提供依據(jù)。（二）信息化管理1.推進(jìn)檔案管理的信息化建設(shè)，建立檔案管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)檔案的電子化管理。2.檔案管理信息系統(tǒng)應(yīng)具備檔案錄入、存儲、檢