PAGE統(tǒng)一病歷檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司病歷檔案管理，確保病歷檔案的完整性、準(zhǔn)確性、保密性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及病歷檔案管理的部門、科室及工作人員。（三）相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)引用1.《中華人民共和國檔案法》2.《中華人民共和國保守國家秘密法》3.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（四）定義1.病歷檔案：指公司在醫(yī)療活動過程中形成的，記錄患者疾病診斷、治療過程、醫(yī)療費(fèi)用等信息的各種載體的文件材料，包括紙質(zhì)病歷、電子病歷等。2.歸檔：將整理好的病歷檔案按照規(guī)定的要求和程序移交至檔案管理部門保存的過程。3.借閱：因工作需要，經(jīng)批準(zhǔn)從檔案管理部門調(diào)取病歷檔案的行為。二、病歷檔案管理職責(zé)分工（一）醫(yī)療部門1.負(fù)責(zé)病歷的書寫、審核、修改和完善，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。2.按照規(guī)定的時(shí)間和要求，將整理好的病歷提交至檔案管理部門歸檔。3.協(xié)助檔案管理部門做好病歷檔案的查閱、借閱等工作。（二）檔案管理部門1.制定病歷檔案管理制度和工作流程，明確崗位職責(zé)和工作要求。2.負(fù)責(zé)病歷檔案的收集、整理、歸檔、保管、統(tǒng)計(jì)、鑒定和銷毀等工作。3.建立病歷檔案管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷檔案的電子化管理，提高管理效率和服務(wù)水平。4.對病歷檔案的查閱、借閱等情況進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì)，定期向醫(yī)療部門反饋。5.負(fù)責(zé)對病歷檔案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。（三）其他部門1.財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷檔案中醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)資料的審核和管理，確保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。2.信息部門負(fù)責(zé)為病歷檔案管理提供技術(shù)支持，保障信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，確保病歷檔案數(shù)據(jù)的安全。三、病歷檔案的收集與整理（一）收集要求1.醫(yī)療部門應(yīng)在患者出院或診療結(jié)束后規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將病歷整理完畢并提交至檔案管理部門。2.病歷內(nèi)容應(yīng)包括住院病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄、出院記錄等完整資料。3.對于急診、搶救等特殊情況的病歷，應(yīng)在搶救結(jié)束后規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)資料。（二）整理規(guī)范1.病歷檔案應(yīng)按照類別、時(shí)間順序進(jìn)行排列，確保順序清晰、便于查找。2.去除病歷中的金屬物，如訂書釘、回形針等，保持病歷的整潔。3.對破損、褪色的病歷進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制，確保病歷內(nèi)容清晰可讀。4.電子病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和命名規(guī)則進(jìn)行存儲和整理，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。四、病歷檔案的歸檔（一）歸檔流程1.醫(yī)療部門整理好病歷后，填寫病歷檔案歸檔清單，注明病歷的患者姓名、住院號、歸檔日期等信息。2.將病歷檔案及歸檔清單一并提交至檔案管理部門。3.檔案管理部門核對病歷檔案的完整性和準(zhǔn)確性后，在歸檔清單上簽字確認(rèn)，并將病歷檔案按照規(guī)定的存儲方式進(jìn)行歸檔。（二）歸檔存儲方式1.紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案柜中，按照科室、年份、月份等進(jìn)行分類存放，便于查找和管理。2.電子病歷應(yīng)存儲在服務(wù)器或存儲設(shè)備上，并進(jìn)行定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。同時(shí)，建立電子病歷索引數(shù)據(jù)庫，方便快速檢索和查詢。五、病歷檔案的保管（一）保管環(huán)境要求1.檔案管理部門應(yīng)設(shè)置專門的病歷檔案庫房，庫房應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度和濕度應(yīng)符合國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2.庫房內(nèi)應(yīng)配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷檔案的安全。（二）保管期限1.一般病歷檔案的保管期限為[X]年，自患者出院或診療結(jié)束之日起計(jì)算。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的病歷檔案，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行保管，保管期限不少于[X]年。（三）定期檢查與維護(hù)1.檔案管理部門應(yīng)定期對病歷檔案進(jìn)行檢查，查看病歷檔案是否有損壞、霉變、丟失等情況，如有問題應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。2.每[X]年對病歷檔案進(jìn)行一次全面的清查和核對，確保病歷檔案的完整性和準(zhǔn)確性。3.對超過保管期限的病歷檔案，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行鑒定和銷毀。六、病歷檔案的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.公司內(nèi)部人員因工作需要查閱病歷檔案的，應(yīng)填寫病歷檔案查閱申請表，注明查閱目的、查閱內(nèi)容等信息，經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到檔案管理部門查閱。2.查閱病歷檔案時(shí)，應(yīng)在檔案管理部門指定的地點(diǎn)進(jìn)行，查閱人員不得擅自將病歷檔案帶出指定地點(diǎn)。3.查閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷檔案，不得在病歷檔案上涂改、標(biāo)記、污損等。（二）借閱規(guī)定1.公司內(nèi)部人員因工作需要借閱病歷檔案的，應(yīng)填寫病歷檔案借閱申請表，注明借閱目的、借閱期限等信息，經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人和檔案管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱病歷檔案的期限一般不得超過[X]個(gè)工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病歷檔案，不得轉(zhuǎn)借他人或用于非工作目的。借閱期滿后，應(yīng)及時(shí)將病歷檔案歸還檔案管理部門。4.如病歷檔案在借閱期間發(fā)生丟失、損壞等情況，借閱人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。七、病歷檔案的保密與安全（一）保密措施1.病歷檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露病歷檔案中的患者隱私信息。2.對涉及患者隱私的病歷檔案，應(yīng)采取加密存儲、限制訪問等措施，確保信息安全。3.在查閱、借閱病歷檔案時(shí)，檔案管理部門應(yīng)嚴(yán)格審查查閱、借閱人員的身份和目的，防止病歷檔案被非法獲取或利用。（二）安全管理1.檔案管理部門應(yīng)加強(qiáng)對病歷檔案庫房的安全管理，設(shè)置門禁系統(tǒng)，限制無關(guān)人員進(jìn)入庫房。2.定期對庫房的安全設(shè)施進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施正常運(yùn)行。3.對電子病歷檔案，應(yīng)采取數(shù)據(jù)備份、加密傳輸、網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)等措施，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露或被篡改。八、病歷檔案的統(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.病歷檔案的數(shù)量、種類、歸檔時(shí)間等基本情況。2.病歷檔案的查閱、借閱情況，包括查閱、借閱的人次、目的、期限等。3.病歷檔案的保管期限、銷毀情況等。（二）統(tǒng)計(jì)方法1.檔案管理部門應(yīng)建立病歷檔案統(tǒng)計(jì)臺賬，定期對病歷檔案的相關(guān)信息進(jìn)行記錄和統(tǒng)計(jì)。2.利用病歷檔案管理信息系統(tǒng)，對電子病歷檔案的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表。（三）分析與利用1.定期對病歷檔案的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)病歷檔案管理工作中的經(jīng)驗(yàn)和問題，提出改進(jìn)措施和建議。2.通過對病歷檔案的分析，為醫(yī)療質(zhì)量控制、科研教學(xué)、醫(yī)院管理等提供數(shù)據(jù)支持和決策依據(jù)。九、病歷檔案的鑒定與銷毀（一）鑒定標(biāo)準(zhǔn)1.病歷檔案的鑒定應(yīng)依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和公司的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，確保鑒定結(jié)果的科學(xué)性和公正性。2.鑒定內(nèi)容包括病歷檔案的完整性、準(zhǔn)確性、時(shí)效性、保密性等方面，以及是否仍具有保存價(jià)值。（二）鑒定程序1.檔案管理部門定期組織病歷檔案鑒定小組，對超過保管期限的病歷檔案進(jìn)行鑒定。2.鑒定小組應(yīng)根據(jù)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，對病歷檔案逐一進(jìn)行審查和評估，提出鑒定意見。3.對確定無保存價(jià)值需銷毀的病歷檔案，應(yīng)填寫病歷檔案銷毀申請表，經(jīng)檔案管理部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)療部門負(fù)責(zé)人和公司分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行銷毀。（三）銷毀方式1.紙質(zhì)病歷檔案應(yīng)采用粉碎、焚燒等方式進(jìn)行銷毀，確保銷毀徹底。2.電子