PAGE透析室病志檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)透析室病志檔案的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本透析室全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)管理人員在病志檔案的書寫、整理、保管、查閱、借閱等工作中的行為規(guī)范。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保病志檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)準(zhǔn)確原則：病志檔案應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情、診療過程、護(hù)理情況等信息，保證內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.及時有效原則：病志檔案應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成書寫、整理和歸檔，確保醫(yī)療信息的及時性和有效性，為臨床診療提供有力支持。4.保密安全原則：嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私和病志檔案的安全，防止信息泄露和丟失。二、病志檔案書寫規(guī)范（一）書寫要求1.書寫人員應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)，按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，工整、清晰、準(zhǔn)確地書寫病志檔案，不得隨意涂改。2.病志檔案應(yīng)使用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.各項(xiàng)記錄應(yīng)注明日期，急診病志應(yīng)注明具體時間，采用24小時制。（二）內(nèi)容要求1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、住址等，確保信息準(zhǔn)確無誤。2.病史：詳細(xì)記錄患者的既往病史、家族病史、過敏史等，重點(diǎn)突出與透析治療相關(guān)的病史信息。3.透析記錄透析時間：準(zhǔn)確記錄每次透析的開始時間、結(jié)束時間。透析方式：如血液透析、血液濾過、血液灌流等，并注明透析器型號、管路情況等。血流量：記錄透析過程中的血流量數(shù)值，根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整時應(yīng)詳細(xì)說明。透析液參數(shù)：包括透析液的成分、濃度、溫度等，確保透析液質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)?？鼓齽┦褂茫河涗浛鼓齽┑姆N類、劑量、使用方法及凝血指標(biāo)監(jiān)測情況。并發(fā)癥及處理：及時記錄透析過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，如低血壓、高血壓、失衡綜合征、凝血異常等，并詳細(xì)描述處理措施及效果。4.護(hù)理記錄生命體征：記錄患者透析前后的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化。穿刺部位情況：觀察并記錄動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位有無滲血、血腫、感染等情況，以及局部護(hù)理措施。飲食及營養(yǎng)狀況：記錄患者的飲食攝入情況，包括蛋白質(zhì)、熱量、水分等的攝入量，評估患者營養(yǎng)狀況并采取相應(yīng)措施。心理護(hù)理：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，記錄患者在透析過程中的情緒變化及心理護(hù)理干預(yù)措施。5.檢驗(yàn)檢查報告：及時將患者的各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查結(jié)果粘貼或記錄在病志檔案中，包括血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能、傳染病篩查、透析充分性評估等報告，確保報告完整、準(zhǔn)確。6.醫(yī)囑記錄：詳細(xì)記錄醫(yī)生下達(dá)的各項(xiàng)醫(yī)囑，包括透析治療方案調(diào)整、藥物治療、飲食醫(yī)囑、特殊護(hù)理要求等，醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，注明執(zhí)行時間和執(zhí)行者簽名。（三）書寫時限1.首次透析記錄應(yīng)在患者首次透析結(jié)束后24小時內(nèi)完成。2.日常透析記錄應(yīng)在每次透析結(jié)束后及時完成，最遲不超過下一次透析開始前。3.病情變化記錄應(yīng)隨時記錄，確保醫(yī)療信息的及時性。（四）審核與修改1.病志檔案書寫完成后，應(yīng)由書寫者認(rèn)真自查，確保內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。2.上級醫(yī)師應(yīng)及時對下級醫(yī)師書寫的病志檔案進(jìn)行審核，提出修改意見，并簽名確認(rèn)。審核應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，一般不超過24小時。3.如需修改病志檔案，應(yīng)在原記錄上劃雙線，注明修改日期、修改人簽名，并保持原記錄清晰可辨。嚴(yán)禁刮、擦、涂、粘等方式掩蓋或去除原記錄。三、病志檔案整理與歸檔（一）整理要求1.透析室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病志檔案的整理工作，按照檔案管理的相關(guān)規(guī)范進(jìn)行操作。2.整理病志檔案時，應(yīng)將各種記錄資料分類排序，確保順序正確、完整無缺。3.去除病志檔案中的金屬物，如訂書釘、回形針等，保持檔案整齊、美觀。（二）歸檔流程1.每日透析工作結(jié)束后，整理當(dāng)日患者的病志檔案，核對無誤后進(jìn)行裝訂。2.裝訂后的病志檔案應(yīng)按照時間順序排列，放入專用的檔案盒或檔案柜中，并進(jìn)行編號登記。3.每月末，對當(dāng)月的病志檔案進(jìn)行匯總整理，編制目錄清單，以便查閱和管理。4.年度終了，將全年的病志檔案進(jìn)行統(tǒng)一歸檔，存入醫(yī)院檔案室或指定的存儲地點(diǎn)，并辦理交接手續(xù)。四、病志檔案保管（一）保管期限透析室病志檔案的保管期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為長期保存。（二）保管設(shè)施1.應(yīng)設(shè)置專門的病志檔案保管場所，保持環(huán)境整潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度和濕度適宜，防止檔案受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。2.配備必要的檔案保管設(shè)備，如檔案柜、防火設(shè)備、防潮設(shè)備、防蟲設(shè)備、防盜設(shè)備等，確保檔案安全。（三）保管職責(zé)1.檔案管理人員應(yīng)定期對病志檔案進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，確保檔案數(shù)量準(zhǔn)確、完整無損。2.發(fā)現(xiàn)檔案有損壞、丟失等情況時，應(yīng)及時報告上級主管部門，并采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。3.嚴(yán)格遵守檔案保管的各項(xiàng)規(guī)定，不得擅自銷毀、涂改、出借病志檔案。五、病志檔案查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病志檔案的，應(yīng)填寫查閱申請表，注明查閱目的、查閱范圍、查閱時間等，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可到檔案保管部門查閱。2.查閱病志檔案時，應(yīng)在指定的場所進(jìn)行，查閱人員不得擅自將檔案帶出保管場所，不得在檔案上涂改、標(biāo)記、抽取、撤換、損壞。3.查閱結(jié)束后，查閱人員應(yīng)及時將檔案歸還檔案保管部門，并辦理歸還手續(xù)。（二）借閱規(guī)定1.原則上不允許外借透析室病志檔案。如有特殊情況確需外借的，應(yīng)填寫借閱申請表，詳細(xì)說明借閱原因、借閱期限、借閱范圍等，經(jīng)醫(yī)院主管部門批準(zhǔn)后，方可辦理借閱手續(xù)。2.借閱期限一般不超過[X]個工作日，特殊情況需延長借閱期限的，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管所借病志檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)制、傳播檔案內(nèi)容。如發(fā)生檔案丟失、損壞等情況，借閱人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。4.借閱期滿后，借閱人員應(yīng)按時歸還所借病志檔案，檔案管理人員應(yīng)對歸還的檔案進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保檔案完整無損。六、病志檔案質(zhì)量控制（一）質(zhì)量檢查1.透析室應(yīng)定期對病志檔案的質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、及時性等。2.質(zhì)量檢查可采用自查、互查、上級檢查等方式進(jìn)行，每月至少進(jìn)行一次全面檢查，并做好檢查記錄。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)責(zé)任人，并督促其限期整改。（二）考核與獎懲1.將病志檔案質(zhì)量納入科室績效考核體系，對病志檔案書寫規(guī)范、質(zhì)量高的醫(yī)護(hù)人員給予適當(dāng)獎勵。2.對病志檔案質(zhì)量不符合要求的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)進(jìn)行批評教育，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，如扣發(fā)績效獎金、暫停執(zhí)業(yè)資格等。七、保密與安全管理（一）保密措施1.透析室全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，保護(hù)患者的隱私和病志檔案信息安全。2.病志檔案應(yīng)存放在安全保密的場所，限制無關(guān)人員進(jìn)入。檔案管理人員應(yīng)對檔案的查閱、借閱情況進(jìn)行詳細(xì)登記，嚴(yán)格控制檔案的流向。3.嚴(yán)禁在非工作場所談?wù)摶颊卟∏榧安≈緳n案內(nèi)容，不得將患者信息泄露給無關(guān)人員。（二）安全管理1.加強(qiáng)病志檔案保管場所的安全防范措施，安裝必要的安全監(jiān)控設(shè)備，確保檔案保管場所安全。2.定期對檔案保管設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保設(shè)備正常運(yùn)行，防止因設(shè)備故障導(dǎo)致檔案損壞或丟失。3.制定檔案安全應(yīng)急預(yù)案，如發(fā)生火災(zāi)、