PAGE醫(yī)院檔案管理制度及細(xì)則一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理，確保檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)和安全，充分發(fā)揮檔案在醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等各項(xiàng)工作中的作用，特制定本制度及細(xì)則。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門及全體員工在工作中形成的各類檔案資料的管理。（三）基本原則1.集中統(tǒng)一管理原則：醫(yī)院檔案實(shí)行集中統(tǒng)一管理，由醫(yī)院檔案管理部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)檔案工作，確保檔案管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。2.真實(shí)性原則：檔案內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映醫(yī)院各項(xiàng)工作的實(shí)際情況，嚴(yán)禁偽造、篡改檔案資料。3.完整性原則：全面收集、整理醫(yī)院在各個(gè)工作環(huán)節(jié)中形成的檔案，保證檔案的齊全完整。4.保密性原則：嚴(yán)格遵守國家保密法律法規(guī)，對涉及醫(yī)院機(jī)密、患者隱私等檔案信息予以保密，防止檔案信息泄露。二、檔案管理部門及職責(zé)（一）檔案管理部門設(shè)置醫(yī)院設(shè)立專門的檔案管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院檔案的集中管理工作。檔案管理部門可根據(jù)工作需要配備相應(yīng)的檔案管理人員。（二）檔案管理部門職責(zé)1.貫徹執(zhí)行國家有關(guān)檔案工作的法律法規(guī)和方針政策，制定醫(yī)院檔案管理制度及細(xì)則，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)醫(yī)院各類檔案的收集、整理、分類、編目、裝訂、上架等基礎(chǔ)工作，確保檔案的規(guī)范有序管理。3.建立健全醫(yī)院檔案管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案的信息化管理，提高檔案管理工作效率和服務(wù)水平。4.負(fù)責(zé)檔案的保管、保護(hù)工作，采取必要的安全防護(hù)措施，確保檔案的實(shí)體安全和信息安全。定期對檔案進(jìn)行檢查、清點(diǎn)、核對，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。5.開展檔案的開發(fā)利用工作，為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作提供檔案信息服務(wù)。根據(jù)工作需要，編制檔案檢索工具、參考資料和編研材料，積極主動地為利用者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。6.組織開展檔案業(yè)務(wù)培訓(xùn)和宣傳工作，提高醫(yī)院全體員工的檔案意識和檔案業(yè)務(wù)水平。7.負(fù)責(zé)對醫(yī)院各科室、部門檔案工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和考核，確保醫(yī)院檔案工作的整體質(zhì)量。三、檔案分類及編號（一）檔案分類醫(yī)院檔案分為以下十大類：1.黨群工作類：包括醫(yī)院黨組織建設(shè)、黨員管理、工會工作、共青團(tuán)工作等方面形成的檔案。2.行政管理類：涵蓋醫(yī)院行政事務(wù)管理、綜合辦公、人力資源管理、財(cái)務(wù)管理、審計(jì)監(jiān)察等工作中產(chǎn)生的檔案。3.醫(yī)療管理類：涉及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療糾紛處理等方面的檔案。4.護(hù)理管理類：包含護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理人力資源管理、護(hù)理教學(xué)與科研等相關(guān)檔案。5.教學(xué)管理類：主要有醫(yī)院教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱、教學(xué)活動、學(xué)生實(shí)習(xí)等方面的檔案。6.科研管理類：包括科研項(xiàng)目申報(bào)、科研成果管理、科研經(jīng)費(fèi)使用等檔案資料。7.設(shè)備管理類：涉及醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的購置、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、報(bào)廢等環(huán)節(jié)產(chǎn)生的檔案。8.后勤管理類：涵蓋醫(yī)院后勤保障、物資采購、房產(chǎn)管理、水電暖供應(yīng)等方面的檔案。9.患者管理類：包括患者病歷檔案、健康檔案、醫(yī)療服務(wù)記錄等與患者相關(guān)的檔案。10.其他類：不屬于上述九大類的其他特殊檔案。（二）檔案編號為便于檔案的管理和查詢，對每類檔案進(jìn)行編號。編號采用“年度類別流水號”的格式，例如：2023醫(yī)療管理001，表示2023年形成的醫(yī)療管理類第1份檔案。四、檔案收集與整理（一）檔案收集1.各科室、部門應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)檔案的收集工作，按照檔案管理要求，及時(shí)將本科室、部門在工作中形成的各類檔案資料收集齊全。2.檔案收集范圍包括但不限于紙質(zhì)文件、電子文件、圖表、照片、錄音錄像等各種載體形式的資料。3.對于重要會議、重大活動形成的檔案，相關(guān)部門應(yīng)在活動結(jié)束后及時(shí)整理并移交檔案管理部門。4.醫(yī)院員工在工作中形成的個(gè)人業(yè)務(wù)檔案，如科研成果、學(xué)術(shù)論文、獲獎(jiǎng)證書等，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)主動提交至檔案管理部門。（二）檔案整理1.檔案管理部門對收集到的檔案資料進(jìn)行統(tǒng)一整理。整理工作包括分類、排序、編目、裝訂等環(huán)節(jié)。2.按照檔案分類標(biāo)準(zhǔn)，對檔案進(jìn)行科學(xué)分類，確保同一類檔案集中存放。3.對每份檔案進(jìn)行編號，并按照編號順序排列，編制檔案目錄。檔案目錄應(yīng)包括檔案編號、題名、日期、責(zé)任者等基本信息，以便于查詢和檢索。4.對于紙質(zhì)檔案，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化裝訂，確保檔案整齊、牢固。對于電子檔案，應(yīng)按照規(guī)定的格式和命名規(guī)則進(jìn)行存儲和管理。五、檔案歸檔與移交（一）檔案歸檔1.各科室、部門在完成檔案整理后，應(yīng)及時(shí)將檔案移交至檔案管理部門進(jìn)行歸檔。2.歸檔時(shí)間原則上為每年的上半年，各科室、部門應(yīng)在次年3月底前完成上一年度檔案的歸檔工作。3.檔案管理部門在接收歸檔檔案時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對檔案的數(shù)量、質(zhì)量和完整性，對不符合要求的檔案，應(yīng)及時(shí)退回原科室、部門進(jìn)行補(bǔ)充或修正。（二）檔案移交1.醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)調(diào)整、人員調(diào)動等情況下，涉及檔案移交的，原科室、部門應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將相關(guān)檔案移交至新的科室、部門或檔案管理部門。2.檔案移交時(shí)，應(yīng)填寫檔案移交清單，詳細(xì)記錄檔案的名稱、數(shù)量、編號等信息，并由交接雙方簽字確認(rèn)。3.檔案管理部門應(yīng)建立檔案移交臺賬，對檔案的移交情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，便于查詢和追溯。六、檔案保管（一）保管場所1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的檔案庫房，用于存放各類檔案。檔案庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵等安全防護(hù)設(shè)施。2.檔案庫房應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，溫度和濕度應(yīng)符合國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)要求。3.檔案庫房內(nèi)應(yīng)配備必要的檔案裝具，如檔案柜、檔案架等，確保檔案存放有序，便于查找和利用。（二）檔案保管措施1.對紙質(zhì)檔案應(yīng)定期進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)破損、霉變、褪色等情況及時(shí)采取修復(fù)或復(fù)制等措施進(jìn)行處理。2.對電子檔案應(yīng)定期進(jìn)行備份，備份存儲介質(zhì)應(yīng)異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)，要定期對電子檔案進(jìn)行維護(hù)和更新，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。3.對照片、錄音錄像等特殊載體檔案，應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)采取相應(yīng)的保管措施，如制作副本、進(jìn)行數(shù)字化處理等，以延長檔案的保存期限。4.嚴(yán)格限制非檔案管理人員進(jìn)入檔案庫房，檔案管理人員進(jìn)入庫房時(shí)應(yīng)做好登記記錄。七、檔案利用（一）利用范圍1.醫(yī)院內(nèi)部員工因醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作需要，可查閱、借閱相關(guān)檔案資料。2.外部單位因工作需要，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，可查閱醫(yī)院相關(guān)檔案，但一般不得借閱。3.患者及其家屬在符合法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定的情況下，可查閱與其自身相關(guān)的病歷檔案等資料。（二）利用手續(xù)1.醫(yī)院內(nèi)部員工查閱、借閱檔案，應(yīng)填寫檔案查閱、借閱申請表，注明查閱、借閱的檔案名稱、編號、用途等信息，經(jīng)所在科室、部門負(fù)責(zé)人簽字同意后，提交至檔案管理部門。2.檔案管理部門對申請表進(jìn)行審核，符合規(guī)定的予以批準(zhǔn)，并按照申請表上的要求提供檔案。3.查閱檔案時(shí)，檔案管理人員應(yīng)在現(xiàn)場監(jiān)督查閱，確保檔案的安全和完整。查閱人員不得在檔案上涂改、標(biāo)記、污損或抽取、撤換檔案材料。4.借閱檔案一般不得超過規(guī)定期限，如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管所借檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)制、傳播檔案內(nèi)容。5.外部單位查閱檔案，應(yīng)提交單位介紹信、查閱人員有效身份證件等相關(guān)材料，經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由檔案管理部門安排專人陪同查閱。查閱過程中，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院檔案管理規(guī)定。6.患者及其家屬查閱病歷檔案等資料，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的流程辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)院指定的部門或人員負(fù)責(zé)提供查閱服務(wù)。（三）利用登記檔案管理部門應(yīng)建立檔案利用登記制度，對每一次檔案利用情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。登記內(nèi)容包括利用時(shí)間、利用者姓名、所在科室、利用目的、查閱或借閱的檔案名稱及編號等信息。檔案利用登記記錄應(yīng)妥善保存，以便于查詢和統(tǒng)計(jì)分析。八、檔案鑒定與銷毀（一）檔案鑒定1.醫(yī)院檔案管理部門應(yīng)定期對已歸檔的檔案進(jìn)行鑒定，確定檔案的保管期限。檔案保管期限分為永久、長期和短期三種。2.鑒定工作應(yīng)組成鑒定小組進(jìn)行，鑒定小組由檔案管理部門負(fù)責(zé)人、相關(guān)業(yè)務(wù)專家和檔案管理人員等組成。3.鑒定小組應(yīng)根據(jù)檔案的內(nèi)容、來源、時(shí)間、形式等因素，綜合考慮檔案的歷史價(jià)值、現(xiàn)實(shí)利用價(jià)值和保存價(jià)值，確定檔案的保管期限。4.對保管期限已滿的檔案，鑒定小組應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果確定是否需要繼續(xù)保存或予以銷毀。（二）檔案銷毀1.經(jīng)鑒定需要銷毀的檔案，應(yīng)編制檔案銷毀清單，詳細(xì)記錄檔案的名稱、編號、數(shù)量、保管期限等信息。2.檔案銷毀清單經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由檔案管理部門組織實(shí)施銷毀工作。銷毀工作應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行銷毀，確保檔案信息無法恢復(fù)。3.檔案銷毀時(shí)，應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)監(jiān)銷，監(jiān)銷人員應(yīng)在銷毀清單上簽字確認(rèn)。銷毀過程中產(chǎn)生的相關(guān)記錄應(yīng)妥善保存，作為檔案管理工作的重要資料。4.對于涉及醫(yī)院機(jī)密、患者隱私等重要檔案的銷毀，應(yīng)嚴(yán)格按照國家保密法律法規(guī)的要求進(jìn)行處理，確保檔案信息安全。九、檔案統(tǒng)計(jì)與保密（一）檔案統(tǒng)計(jì)1.檔案管理部門應(yīng)建立檔案統(tǒng)計(jì)制度，定期對檔案的收進(jìn)、移出、整理、保管、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2.檔案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)按時(shí)報(bào)送醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和上級主管部門。3.通過檔案統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)檔案管理工作中存在的問題，采取有效措施加以改進(jìn)，提高檔案管理工作水平。（二）檔案保密1.嚴(yán)格遵守國家保密法律法規(guī)，加強(qiáng)對檔案信息的保密管理。檔案管理人員應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。2.對涉及醫(yī)院機(jī)密、患者隱私等檔案信息，應(yīng)采取加密存儲、限制訪問權(quán)限等措