危重患者病情觀察與護(hù)理考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.正常成人瞳孔直徑為（）A.1~2mmB.2~3mmC.3~4mmD.4~5mm2.格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）中，最低總分為（）A.3分B.5分C.8分D.12分3.中心靜脈壓（CVP）的正常范圍是（）A.2~5cmH?OB.5~12cmH?OC.12~15cmH?OD.15~20cmH?O4.休克患者早期最突出的表現(xiàn)是（）A.血壓下降B.尿量減少C.皮膚濕冷D.脈壓縮小5.急性左心衰竭患者典型的呼吸困難類(lèi)型是（）A.吸氣性呼吸困難B.呼氣性呼吸困難C.混合性呼吸困難D.端坐呼吸6.機(jī)械通氣患者氣道內(nèi)吸痰的時(shí)間應(yīng)控制在（）A.≤5秒B.≤10秒C.≤15秒D.≤20秒7.昏迷患者最易發(fā)生的并發(fā)癥是（）A.壓瘡B.肺炎C.尿路感染D.深靜脈血栓8.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）診斷標(biāo)準(zhǔn)為（）A.≤200mmHgB.≤300mmHgC.≤400mmHgD.≤500mmHg9.心跳驟停時(shí)，胸外心臟按壓與人工呼吸的比例為（）A.15:2B.30:2C.5:1D.10:110.觀察患者意識(shí)狀態(tài)時(shí)，最可靠的指標(biāo)是（）A.疼痛刺激反應(yīng)B.語(yǔ)言反應(yīng)C.瞳孔對(duì)光反射D.自主運(yùn)動(dòng)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.危重患者病情觀察的“五定原則”包括（）A.定時(shí)B.定人C.定點(diǎn)D.定項(xiàng)目E.定標(biāo)準(zhǔn)2.休克患者需重點(diǎn)觀察的指標(biāo)有（）A.意識(shí)狀態(tài)B.尿量C.皮膚溫度及色澤D.中心靜脈壓E.動(dòng)脈血?dú)夥治?.機(jī)械通氣患者的護(hù)理要點(diǎn)包括（）A.保持氣道濕化B.定時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸參數(shù)C.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎D.每2小時(shí)翻身拍背E.嚴(yán)格無(wú)菌操作4.昏迷患者的基礎(chǔ)護(hù)理措施包括（）A.保持口腔清潔B.定時(shí)更換體位C.留置導(dǎo)尿護(hù)理D.眼部保護(hù)E.營(yíng)養(yǎng)支持5.多器官功能障礙綜合征（MODS）的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括（）A.肝功能（ALT、膽紅素）B.腎功能（血肌酐、尿素氮）C.凝血功能（PT、APTT）D.心肌酶譜（CKMB、肌鈣蛋白）E.動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）三、填空題（每空1分，共15分）1.瞳孔散大是指直徑＞______mm，瞳孔縮小是指直徑＜______mm。2.格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）包括______、______、______三部分。3.中心靜脈壓（CVP）反映______和______的功能狀態(tài)。4.壓瘡的分期包括______、______、______、______和不可分期/深部組織損傷期。5.急性左心衰竭患者的典型癥狀為_(kāi)_____和______，聽(tīng)診雙肺可聞及______。四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述危重患者病情觀察的主要內(nèi)容。2.意識(shí)障礙的分級(jí)及各期表現(xiàn)是什么？3.如何判斷患者是否發(fā)生心跳驟停？五、案例分析題（共26分）案例1（10分）：患者男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)，意識(shí)喪失5分鐘”急診入院。查體：BP測(cè)不出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大固定（直徑5mm），心電圖示室顫。問(wèn)題：（1）該患者目前最可能的診斷是什么？（2分）（2）請(qǐng)列出首要的急救護(hù)理措施。（8分）案例2（8分）：患者女性，78歲，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期，入院后予無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療。30分鐘后，患者出現(xiàn)煩躁、呼吸頻率32次/分，SpO?由92%降至85%，雙肺可聞及大量濕啰音。問(wèn)題：（1）患者可能出現(xiàn)了什么病情變化？（2分）（2）應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？（6分）案例3（8分）：患者男性，40歲，因“重癥胰腺炎”入住ICU，入院第3天出現(xiàn)少尿（尿量＜400ml/24h），血肌酐280μmol/L（正常＜110μmol/L），膽紅素55μmol/L（正常＜20μmol/L），血小板80×10?/L（正常100~300×10?/L），意識(shí)模糊。問(wèn)題：（1）該患者符合哪種綜合征的診斷？（2分）（2）需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？（6分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.A3.B4.D5.D6.C7.B8.A9.B10.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE三、填空題1.5；22.睜眼反應(yīng)；語(yǔ)言反應(yīng)；運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3.右心前負(fù)荷；血容量4.Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）；Ⅱ期（炎性浸潤(rùn)期）；Ⅲ期（淺度潰瘍期）；Ⅳ期（深度潰瘍期）5.端坐呼吸；咳粉紅色泡沫痰；濕啰音（或水泡音）四、簡(jiǎn)答題1.危重患者病情觀察的主要內(nèi)容包括：（1）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度；（2）意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（淺/深）；（3）瞳孔：大小、形狀、對(duì)光反射；（4）循環(huán)系統(tǒng)：皮膚溫度/色澤、中心靜脈壓、尿量；（5）呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率/節(jié)律/深度、痰液性質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?；?）神經(jīng)系統(tǒng)：肢體活動(dòng)、病理反射；（7）其他：用藥反應(yīng)、引流液性狀、營(yíng)養(yǎng)狀況等。2.意識(shí)障礙的分級(jí)及表現(xiàn)：（1）嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡；（2）意識(shí)模糊：定向力障礙（時(shí)間、地點(diǎn)、人物），思維混亂，語(yǔ)言不連貫；（3）昏睡：強(qiáng)刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可喚醒，但答非所問(wèn)，停止刺激后立即入睡；（4）昏迷：①淺昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情或肢體退縮反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射存在；②深昏迷：對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)，各種反射消失，生命體征不穩(wěn)定。3.心跳驟停的判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)突然喪失（輕拍雙肩、呼喚無(wú)反應(yīng)）；（2）大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（觸診頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈，10秒內(nèi)未觸及）；（3）呼吸停止或呈嘆息樣呼吸；（4）瞳孔散大（非絕對(duì)指標(biāo)，需結(jié)合前兩項(xiàng)）。五、案例分析題案例1（1）診斷：心源性猝死（室顫型心跳驟停）。（2）急救護(hù)理措施：①立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)（呼叫團(tuán)隊(duì)、準(zhǔn)備除顫儀）；②胸外心臟按壓：部位為胸骨中下1/3交界處，深度5~6cm，頻率100~120次/分；③早期除顫：盡快使用自動(dòng)體外除顫儀（AED），按“分析電擊”流程操作；④人工呼吸：按壓與呼吸比30:2（未建立高級(jí)氣道時(shí)），潮氣量500~600ml；⑤建立靜脈通路：遵醫(yī)囑給予腎上腺素1mg靜推，每3~5分鐘重復(fù)；⑥監(jiān)測(cè)生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察復(fù)蘇效果；⑦腦保護(hù)：降溫（目標(biāo)體溫32~36℃），維持血氧及血壓穩(wěn)定；⑧記錄：詳細(xì)記錄復(fù)蘇時(shí)間、用藥、除顫次數(shù)及患者反應(yīng)。案例2（1）病情變化：可能出現(xiàn)無(wú)創(chuàng)通氣失敗，進(jìn)展為急性呼吸衰竭（或合并心功能不全）。（2）護(hù)理措施：①立即停用無(wú)創(chuàng)通氣，評(píng)估呼吸狀態(tài)（觀察胸廓起伏、聽(tīng)診呼吸音）；②開(kāi)放氣道，予高流量吸氧（6~8L/min）或面罩給氧；③通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣；④監(jiān)測(cè)生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄呼吸頻率、SpO?、血壓；⑤協(xié)助排痰：霧化吸入稀釋痰液，必要時(shí)經(jīng)口鼻吸痰；⑥心理護(hù)理：安撫患者情緒，減輕焦慮；⑦血?dú)夥治觯杭辈閯?dòng)脈血?dú)?，評(píng)估酸堿平衡及氧合狀態(tài)；⑧調(diào)整體位：取半臥位，減少回心血量，減輕肺淤血。案例3（1）診斷：多器官功能障礙綜合征（MODS）。（2）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①生命體征：體溫、心率、呼吸頻率、血壓、SpO?；②腎功能：尿量（每小時(shí)記錄）、血肌酐、尿素氮；③肝功能：膽紅素、