(2025年)常見處方審核要點試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.某患者診斷為社區(qū)獲得性肺炎，處方開具“注射用頭孢曲松鈉2g+0.9%氯化鈉注射液100ml，靜脈滴注，qd”。審核時需重點關(guān)注的關(guān)鍵問題是（）A.溶媒選擇是否符合要求B.給藥劑量是否超出日極量C.滴注速度是否過快D.與含酒精藥物聯(lián)用風(fēng)險2.78歲男性患者，肌酐清除率（Ccr）35ml/min，診斷為尿路感染，處方開具“左氧氟沙星片0.5g，口服，qd”。根據(jù)腎功能調(diào)整原則，正確的審核結(jié)論是（）A.劑量無需調(diào)整，符合Ccr＞20ml/min時的推薦B.需減量至0.25g，qdC.需延長給藥間隔至48小時D.該患者禁用喹諾酮類藥物3.某處方開具“地高辛片0.25mg，口服，qd”，患者診斷為慢性心力衰竭，合并房顫，血藥濃度監(jiān)測顯示1.8ng/ml（治療窗0.8-2.0ng/ml）。審核時應(yīng)特別注意（）A.患者是否存在低鉀血癥B.地高辛與β受體阻滯劑的協(xié)同作用C.給藥時間是否與飯間隔1小時D.藥物是否經(jīng)皮試確認無過敏4.某孕婦孕16周，診斷為細菌性陰道炎，處方開具“甲硝唑栓0.5g，陰道給藥，qd×7天”。根據(jù)妊娠期用藥分級（2025年版），正確的審核意見是（）A.甲硝唑為B級，局部給藥風(fēng)險較低，可使用B.甲硝唑為C級，妊娠期禁用C.需換用克林霉素陰道制劑（B級）D.需確認患者是否同時服用酒精類飲品5.某兒童（5歲，體重18kg）診斷為急性扁桃體炎，處方開具“阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑（阿莫西林:克拉維酸=4:1）1.2g，口服，tid”。已知阿莫西林兒童推薦劑量為40-80mg/kg/d，分3次服用。該處方的主要問題是（）A.克拉維酸劑量超過日極量（≤10mg/kg/d）B.阿莫西林劑量未達最低推薦量C.阿莫西林劑量超過最高推薦量（18×80=1440mg/d，處方1.2×3=3600mg/d）D.給藥頻率不符合“tid”的間隔要求6.某處方開具“嗎啡緩釋片30mg，口服，q12h”，患者診斷為癌癥疼痛（中度），既往無阿片類藥物使用史。根據(jù)《癌癥疼痛診療規(guī)范（2025年版）》，審核結(jié)論應(yīng)為（）A.劑量合理，符合初始滴定要求B.劑量過高，初始應(yīng)從10mgq12h起始C.需換用即釋嗎啡片滴定后轉(zhuǎn)換為緩釋劑D.緩釋片不可掰開服用，需確認患者吞咽能力7.某患者因“急性胃腸炎”就診，處方開具“山莨菪堿片10mg，口服，tid”聯(lián)合“地芬諾酯片2.5mg，口服，tid”。審核時應(yīng)重點關(guān)注（）A.兩者均為抗膽堿藥，聯(lián)用可能加重口干、便秘B.地芬諾酯可能掩蓋山莨菪堿的中毒癥狀C.山莨菪堿抑制胃腸蠕動，與地芬諾酯聯(lián)用可能增加腸麻痹風(fēng)險D.兩者均經(jīng)CYP3A4代謝，聯(lián)用可能導(dǎo)致血藥濃度升高8.某患者診斷為2型糖尿病，長期服用“二甲雙胍片0.5gtid”，近期因肺炎加用“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3gq8hivgtt”。審核時需注意（）A.頭孢哌酮可能引起雙硫侖樣反應(yīng)，需提醒患者禁酒B.二甲雙胍與頭孢類無相互作用，無需調(diào)整C.頭孢哌酮可能導(dǎo)致維生素K缺乏，增加出血風(fēng)險D.舒巴坦可能抑制二甲雙胍的腎小管分泌，需監(jiān)測血乳酸9.某處方開具“丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid”用于癲癇治療，患者肝功能檢查顯示ALT120U/L（正常＜40U/L），AST90U/L。審核時應(yīng)（）A.建議換用卡馬西平（肝毒性較低）B.需監(jiān)測血氨，警惕高氨血癥C.丙戊酸鈉劑量需減半（0.25gbid）D.該患者禁用丙戊酸鈉，因ALT＞3倍正常值10.某新生兒（出生7天）診斷為敗血癥，處方開具“注射用頭孢他啶50mg/kg，ivgtt，q8h”。根據(jù)新生兒藥代動力學(xué)特點，主要問題是（）A.頭孢他啶對新生兒易致腦性核黃疸B.給藥間隔過短，新生兒腎臟排泄功能未成熟C.劑量過低，需增加至100mg/kgD.需換用頭孢曲松（半衰期更長，減少給藥次數(shù)）二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.以下哪些情況屬于處方審核中“用藥與診斷不相符”的問題？（）A.診斷為“上呼吸道感染（病毒性）”，處方開具阿奇霉素片B.診斷為“高血壓”，處方開具氫氯噻嗪片（患者血鉀2.8mmol/L）C.診斷為“胃潰瘍（Hp陽性）”，處方開具奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素D.診斷為“過敏性鼻炎”，處方開具孟魯司特鈉片（患者合并哮喘）2.關(guān)于特殊管理藥品的處方審核，正確的是（）A.第一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量B.麻醉藥品控緩釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量（癌痛患者）C.醫(yī)療用毒性藥品每次處方劑量不得超過2日極量D.第二類精神藥品片劑每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量3.以下藥物聯(lián)用可能導(dǎo)致嚴(yán)重相互作用的是（）A.華法林+布洛芬（長期合用）B.辛伐他汀+克拉霉素C.奧美拉唑+氯吡格雷D.地高辛+螺內(nèi)酯4.兒童處方審核需重點關(guān)注（）A.藥物是否為兒童禁用（如喹諾酮類、四環(huán)素類）B.劑量計算是否按體重/體表面積，而非成人劑量折算C.給藥途徑是否適合兒童（如肌內(nèi)注射可能影響發(fā)育）D.溶媒選擇是否符合兒童生理特點（如避免高滲溶液）5.關(guān)于中藥處方的審核要點，正確的是（）A.十八反、十九畏配伍（如半夏與烏頭同用）B.妊娠禁忌藥（如麝香、莪術(shù)屬于禁用類）C.含毒性成分中藥的劑量（如制川烏日劑量不超過3g）D.中藥注射劑溶媒選擇（如參麥注射液可用0.9%氯化鈉或5%葡萄糖）三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.某患者因“急性闌尾炎”手術(shù)前開具“注射用頭孢呋辛鈉1.5g+5%葡萄糖注射液250ml，ivgtt，術(shù)前0.5小時”，溶媒選擇符合要求。（）2.某老年患者（80歲，Ccr25ml/min）因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”開具“莫西沙星片0.4g，qd”，無需調(diào)整劑量。（）3.某處方開具“胰島素注射液（筆芯）10U，皮下注射，餐前30分鐘”，患者自行將注射時間改為餐后，審核時需提醒患者調(diào)整回餐前。（）4.某孕婦孕32周，診斷為缺鐵性貧血，處方開具“硫酸亞鐵片0.3gtid”，需同時提醒患者避免與牛奶同服（影響鐵吸收）。（）5.某處方開具“阿司匹林腸溶片100mgqd”用于冠心病一級預(yù)防，患者年齡75歲，合并慢性腎功能不全（Ccr40ml/min），審核時應(yīng)建議評估出血風(fēng)險后使用。（）四、案例分析題（共55分）案例1（15分）：患者，男，65歲，體重70kg，診斷為“慢性心力衰竭（NYHAⅢ級）、高血壓3級（極高危）、2型糖尿病、慢性腎功能不全（Ccr30ml/min）”。當(dāng)前用藥：-呋塞米片20mgbid-螺內(nèi)酯片20mgqd-培哚普利片4mgqd-美托洛爾緩釋片47.5mgqd-二甲雙胍片0.5gtid-瑞舒伐他汀鈣片10mgqn處方新增：“地高辛片0.25mgqd”（因患者近1周出現(xiàn)活動后氣促加重，考慮心力衰竭急性發(fā)作）。問題：（1）指出處方中存在的不合理用藥點（至少3項），并說明理由。（9分）（2）提出調(diào)整建議。（6分）案例2（20分）：患者，女，28歲，孕20周（單胎），診斷為“社區(qū)獲得性肺炎（中度）”，無藥物過敏史。處方：-注射用阿奇霉素0.5g+5%葡萄糖注射液250ml，ivgtt，qd×5天-鹽酸氨溴索注射液30mg+0.9%氯化鈉注射液100ml，ivgtt，bid×3天-對乙酰氨基酚片0.5g（必要時口服退熱）問題：（1）分析阿奇霉素用于妊娠期肺炎的合理性（需結(jié)合2025年妊娠期用藥分級）。（6分）（2）氨溴索在妊娠期使用的注意事項。（6分）（3）若患者體溫39.5℃，對乙酰氨基酚的使用是否存在風(fēng)險？如需調(diào)整，應(yīng)如何建議？（8分）案例3（20分）：患者，男，4歲，體重16kg，診斷為“支氣管肺炎”，門診處方：-注射用頭孢噻肟鈉1.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml，ivgtt，bid-鹽酸溴己新注射液4mg+5%葡萄糖注射液50ml，ivgtt，bid-硫酸特布他林霧化液2.5mg+吸入用布地奈德混懸液1mg，霧化吸入，bid問題：（1）計算頭孢噻肟鈉的日劑量是否合理（兒童推薦劑量為100-200mg/kg/d，分2-4次）。（4分）（2）溴己新注射液用于4歲兒童的禁忌或注意事項。（6分）（3）特布他林與布地奈德霧化聯(lián)用的合理性及可能的不良反應(yīng)。（10分）答案一、單項選擇題1.A（頭孢曲松與含鈣溶媒（如復(fù)方氯化鈉）存在配伍禁忌，但0.9%氯化鈉不含鈣，此處關(guān)鍵為溶媒pH是否符合要求，頭孢曲松在氯化鈉中穩(wěn)定性較好，但需注意與含鈣注射液序貫輸注的風(fēng)險）2.B（左氧氟沙星在Ccr20-50ml/min時，劑量調(diào)整為0.25gqd；Ccr＜20ml/min時0.25gq48h）3.A（地高辛治療窗窄，低鉀血癥易誘發(fā)中毒，血藥濃度1.8ng/ml接近上限，需警惕）4.A（甲硝唑妊娠期局部給藥為B級，全身給藥孕早期慎用，孕中晚期為B級）5.C（阿莫西林日劑量：1.2g×3=3.6g=3600mg，兒童最高推薦80mg/kg/d=18×80=1440mg，遠超）6.C（癌癥疼痛初始應(yīng)使用即釋嗎啡滴定，疼痛穩(wěn)定后轉(zhuǎn)換為緩釋劑，避免緩釋劑起始劑量過高）7.C（山莨菪堿抑制胃腸蠕動，地芬諾酯（含阿托品）也抑制腸蠕動，聯(lián)用可能導(dǎo)致腸麻痹、中毒性巨結(jié)腸）8.A（頭孢哌酮含N-甲基硫四唑側(cè)鏈，可引起雙硫侖反應(yīng)，需禁酒）9.B（丙戊酸鈉肝毒性與劑量相關(guān)，ALT＜3倍正常值時需監(jiān)測血氨，警惕高氨血癥；＞3倍需停藥）10.B（新生兒腎臟排泄功能未成熟，頭孢他啶半衰期延長，q8h可能導(dǎo)致蓄積，通常新生兒q12h）二、多項選擇題1.AB（A為無細菌感染證據(jù)使用抗菌藥；B為低鉀患者使用排鉀利尿劑，加重電解質(zhì)紊亂）2.BCD（第一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏綖?次常用量；癌痛患者麻醉藥品控緩釋制劑不超過15日常用量）3.ABC（華法林+布洛芬增加出血風(fēng)險；辛伐他汀+克拉霉素（CYP3A4強抑制劑）增加肌病風(fēng)險；奧美拉唑抑制CYP2C19，降低氯吡格雷活性代謝物）4.ABCD（均為兒童處方審核要點）5.ABCD（均符合中藥處方審核規(guī)范）三、判斷題1.×（頭孢呋辛鈉推薦溶媒為0.9%氯化鈉，5%葡萄糖pH較低可能影響穩(wěn)定性）2.×（莫西沙星主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全無需調(diào)整劑量，但老年患者需監(jiān)測Q-T間期）3.√（胰島素需餐前30分鐘注射，餐后注射可能導(dǎo)致低血糖）4.√（牛奶中的鈣、磷與鐵結(jié)合，降低吸收）5.√（75歲以上患者阿司匹林一級預(yù)防出血風(fēng)險＞獲益，需評估后決定）四、案例分析題案例1（1）不合理點：①地高辛劑量未調(diào)整：患者Ccr30ml/min，地高辛主要經(jīng)腎排泄，需根據(jù)Ccr調(diào)整劑量（正常劑量0.125-0.25mgqd，腎功能不全時減至0.125mgqd或0.125mg隔日1次）。②培哚普利與螺內(nèi)酯聯(lián)用：兩者均可能導(dǎo)致高鉀血癥（螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，ACEI抑制醛固酮），需監(jiān)測血鉀（正常3.5-5.0mmol/L）。③二甲雙胍使用：患者Ccr30ml/min（＜45ml/min），二甲雙胍可能增加乳酸酸中毒風(fēng)險，需換用其他降糖藥（如格列喹酮、胰島素）。④呋塞米與螺內(nèi)酯劑量比例：慢性心衰推薦呋塞米與螺內(nèi)酯劑量比為（40-80mg）:（20-40mg），此處呋塞米20mgbid（40mg/d）與螺內(nèi)酯20mgqd（20mg/d）比例合理，但需監(jiān)測電解質(zhì)。（2）調(diào)整建議：①地高辛改為0.125mgqd，監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)0.8-1.2ng/ml）。②監(jiān)測血鉀（建議每周1次），若＞5.0mmol/L，減少螺內(nèi)酯劑量或停用。③停用二甲雙胍，換用胰島素或格列喹酮（15mgtid，根據(jù)血糖調(diào)整）。④瑞舒伐他汀需注意與培哚普利無明確相互作用，但老年患者可考慮減量至5mgqn（減少肌病風(fēng)險）。案例2（1）合理性分析：阿奇霉素妊娠期用藥分級為B級（2025年版），對多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎病原體（如肺炎鏈球菌、非典型病原體）有效，且無明確致畸證據(jù)。但需注意：①靜脈給藥時需控制滴速（1-2mg/ml，滴注時間≥1小時）；②監(jiān)測肝功能（阿奇霉素可能引起膽汁淤積）；③避免與其他肝毒性藥物聯(lián)用。（2）氨溴索注意事項：妊娠期分級為B級，可短期使用。但需注意：①靜脈給藥時需控制劑量（成人常用30-60mgbid，妊娠期無特殊禁忌）；②避免與pH值過高的溶液配伍（如碳酸氫鈉）；③警惕過敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難）。（3）對乙酰氨基酚使用風(fēng)險及調(diào)整：對乙酰氨基酚為妊娠期B級（短期、小劑量使用安全），但體溫39.5℃屬于高熱，需注意：①單次劑量不超