(2025年)(新)血液透析相關(guān)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.血液透析中溶質(zhì)清除的主要機(jī)制不包括以下哪項(xiàng)？A.彌散B.對(duì)流C.滲透D.吸附答案：C解析：血液透析溶質(zhì)清除的三大機(jī)制為彌散（溶質(zhì)隨濃度梯度移動(dòng)）、對(duì)流（溶質(zhì)隨溶劑移動(dòng)）、吸附（溶質(zhì)與透析膜結(jié)合），滲透主要參與水分清除，非溶質(zhì)清除機(jī)制。2.維持性血液透析患者干體重的評(píng)估要點(diǎn)中，錯(cuò)誤的是？A.無(wú)水腫或脫水體征B.血壓正常（未使用降壓藥時(shí)）C.胸部X線(xiàn)無(wú)肺淤血D.透析后體重低于前次透析前體重3kg以上答案：D解析：干體重是患者體內(nèi)無(wú)多余水分、無(wú)脫水時(shí)的理想體重，需結(jié)合臨床體征（無(wú)水腫/脫水）、血壓（未用藥時(shí)正常）、影像學(xué)（無(wú)肺淤血）等綜合判斷。透析后體重較前次透析前減少過(guò)多（如＞3kg）可能提示脫水，非干體重評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。3.血液透析中出現(xiàn)靜脈壓持續(xù)升高，最可能的原因是？A.動(dòng)脈穿刺針貼壁B.透析器凝血C.血泵轉(zhuǎn)速降低D.患者體位改變致靜脈回路受壓答案：B解析：靜脈壓升高反映靜脈端阻力增加，常見(jiàn)原因包括透析器凝血（纖維蛋白堵塞）、靜脈回路受壓（如管路打折）、靜脈穿刺針貼壁或堵塞。動(dòng)脈穿刺針貼壁會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈壓降低（負(fù)值增大），血泵轉(zhuǎn)速降低會(huì)同時(shí)影響動(dòng)靜脈壓，體位改變致靜脈受壓為短暫性升高，持續(xù)升高更提示透析器凝血。4.關(guān)于低分子肝素在血液透析中的應(yīng)用，正確的是？A.無(wú)需監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）B.首劑劑量為普通肝素的2倍C.適用于有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者D.透析結(jié)束前30分鐘需追加劑量答案：A解析：低分子肝素抗凝作用主要依賴(lài)抗Xa因子活性，對(duì)APTT影響小，臨床通常無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)APTT（普通肝素需監(jiān)測(cè)）；其劑量一般為普通肝素的1/2-2/3（具體需個(gè)體化）；出血風(fēng)險(xiǎn)較普通肝素低，但并非絕對(duì)安全；通常單次給藥即可覆蓋整個(gè)透析過(guò)程，無(wú)需追加。5.血液透析患者出現(xiàn)失衡綜合征的主要原因是？A.透析中低血壓導(dǎo)致腦灌注不足B.尿素氮清除過(guò)快引起血漿與腦組織間滲透壓失衡C.透析器生物相容性差引發(fā)炎癥反應(yīng)D.高鉀血癥未糾正導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性異常答案：B解析：失衡綜合征多見(jiàn)于首次透析、高尿素氮（BUN＞35mmol/L）或透析時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，因血液中尿素等小分子溶質(zhì)清除速度遠(yuǎn)快于腦組織，導(dǎo)致血漿滲透壓低于腦組織，水分進(jìn)入腦組織引起腦水腫，表現(xiàn)為頭痛、惡心、抽搐甚至昏迷。6.高通量血液透析的主要優(yōu)勢(shì)是？A.對(duì)小分子溶質(zhì)（如尿素）清除率更高B.可有效清除中大分子毒素（如β2微球蛋白）C.減少抗凝劑用量D.降低透析中低血壓發(fā)生率答案：B解析：高通量透析器膜孔徑更大（截留分子量＞20000道爾頓），通過(guò)對(duì)流作用可清除中大分子毒素（如β2微球蛋白、炎癥因子），而小分子溶質(zhì)（尿素、肌酐）清除主要依賴(lài)彌散，與低通量透析差異不大；抗凝劑用量與膜材料相關(guān)，與通量無(wú)直接關(guān)聯(lián)；低血壓發(fā)生率主要與超濾率、患者心功能相關(guān)。7.血液透析患者內(nèi)瘺穿刺的原則不包括？A.采用區(qū)域穿刺法，避免定點(diǎn)穿刺B.動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口3cm以上C.動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)間距＞10cmD.穿刺針與皮膚成60°-70°角進(jìn)針答案：D解析：內(nèi)瘺穿刺角度通常為20°-30°（肥胖或血管深者可稍大），過(guò)大角度易穿透血管后壁；區(qū)域穿刺可減少血管狹窄風(fēng)險(xiǎn)，定點(diǎn)穿刺易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤或狹窄；動(dòng)脈穿刺點(diǎn)需距吻合口3cm以上以避免損傷吻合口，動(dòng)靜脈間距＞10cm可減少再循環(huán)。8.血液透析中發(fā)生空氣栓塞時(shí)，首要處理措施是？A.立即夾閉靜脈管路，停血泵B.讓患者取左側(cè)頭低腳高位C.給予高濃度吸氧D.靜脈注射地塞米松答案：A解析：空氣栓塞是致命并發(fā)癥，首要措施是立即阻斷空氣繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)（夾閉靜脈管路、停血泵），隨后調(diào)整體位（左側(cè)頭低腳高位，防止空氣進(jìn)入腦或冠狀動(dòng)脈）、吸氧及對(duì)癥處理。9.維持性血液透析患者理想的血紅蛋白目標(biāo)值（KDIGO指南）是？A.80-100g/LB.100-120g/LC.120-140g/LD.140-160g/L答案：B解析：KDIGO指南推薦維持性血液透析患者血紅蛋白目標(biāo)值為100-120g/L（非糖尿病患者可稍高），過(guò)高（＞130g/L）可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)低（＜100g/L）影響生活質(zhì)量和器官功能。10.血液透析患者高磷血癥的主要危害是？A.誘發(fā)低鉀血癥B.導(dǎo)致皮膚瘙癢和血管鈣化C.引起代謝性酸中毒D.加重腎性貧血答案：B解析：高磷血癥通過(guò)刺激甲狀旁腺激素（PTH）分泌、促進(jìn)鈣磷沉積，導(dǎo)致血管鈣化（心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加）、皮膚瘙癢（鈣磷結(jié)晶沉積）及腎性骨?。ㄈ缋w維性骨炎）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.血液透析前需要評(píng)估的內(nèi)容包括？A.患者體重（前次透析后體重與本次透析前體重差）B.血管通路功能（震顫、雜音、血流量）C.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血鉀、尿素氮、血紅蛋白）D.用藥史（抗凝劑、降壓藥、促紅素）答案：ABCD解析：透析前需評(píng)估容量狀態(tài)（體重差）、血管通路功能（內(nèi)瘺震顫/雜音、中心靜脈導(dǎo)管通暢性）、溶質(zhì)清除需求（血鉀、BUN）、貧血狀態(tài)（Hb）及藥物影響（如抗凝劑調(diào)整、降壓藥是否在透析前服用）。2.血液透析中低血壓的常見(jiàn)誘因有？A.超濾量過(guò)大（超過(guò)干體重的5%）B.透析前服用降壓藥C.低白蛋白血癥（＜30g/L）D.透析液溫度過(guò)高（＞37℃）答案：ABCD解析：超濾過(guò)多（＞干體重5%）導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降；透析前服用降壓藥（如ACEI）可能加重血管擴(kuò)張；低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓降低，液體易滲漏至組織間隙；高溫透析液促進(jìn)外周血管擴(kuò)張，均為低血壓誘因。3.血液透析患者飲食管理的要點(diǎn)包括？A.蛋白質(zhì)攝入1.2-1.4g/(kg·d)（其中優(yōu)質(zhì)蛋白＞50%）B.每日鈉攝入4-6g（無(wú)水腫或高血壓者可放寬）C.血鉀控制＜5.0mmol/L，避免高鉀食物（如香蕉、橘子）D.磷攝入800-1000mg/d，需聯(lián)合磷結(jié)合劑答案：ABCD解析：維持性血透患者因蛋白質(zhì)丟失需高蛋白飲食（1.2-1.4g/kg·d），優(yōu)質(zhì)蛋白（肉、蛋、奶）占比＞50%；鈉攝入過(guò)多易致水鈉潴留，需限制；高鉀血癥可誘發(fā)心律失常，需控制血鉀＜5.0mmol/L；磷攝入過(guò)多加重高磷血癥，需飲食限制（避免加工食品、動(dòng)物內(nèi)臟）并聯(lián)合磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）。4.血液透析器反應(yīng)（首次使用綜合征）的臨床表現(xiàn)包括？A.透析開(kāi)始后5-30分鐘出現(xiàn)胸痛、呼吸困難B.皮膚瘙癢、蕁麻疹C.血壓升高、心率加快D.嚴(yán)重者出現(xiàn)過(guò)敏性休克答案：ABD解析：首次使用綜合征（A型）多因透析器膜材料（如環(huán)氧乙烷殘留）過(guò)敏，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難、皮膚過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者休克；血壓升高非典型表現(xiàn)，反可能因血管擴(kuò)張出現(xiàn)低血壓。5.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的日常維護(hù)措施包括？A.內(nèi)瘺側(cè)手臂避免測(cè)血壓、抽血B.每日觸摸震顫、聽(tīng)診雜音，異常及時(shí)就診C.透析后24小時(shí)內(nèi)保持穿刺點(diǎn)干燥，避免沾水D.夜間睡眠時(shí)避免內(nèi)瘺側(cè)手臂受壓答案：ABCD解析：內(nèi)瘺側(cè)手臂需避免外界壓力（測(cè)血壓、抽血、受壓），防止血栓或狹窄；日常監(jiān)測(cè)震顫/雜音可早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺功能異常；穿刺點(diǎn)需保持干燥預(yù)防感染；夜間受壓可能導(dǎo)致血流減少甚至血栓。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述血液透析中抗凝方案的選擇原則及常用抗凝劑的特點(diǎn)。答案：抗凝方案需根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)、凝血功能及透析方式選擇：（1）無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)患者：首選普通肝素（UFH），首劑0.3-0.5mg/kg，維持0.1-0.2mg/(kg·h)，透析前30分鐘停用；或低分子肝素（LMWH），單次劑量50-100IU/kg，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。（2）出血高風(fēng)險(xiǎn)患者：可選用局部枸櫞酸抗凝（通過(guò)體外補(bǔ)充枸櫞酸螯合鈣離子，體內(nèi)用葡萄糖酸鈣糾正，不影響全身凝血）；或無(wú)肝素透析（減少肝素用量，增加生理鹽水沖洗頻率，每30-60分鐘沖洗100-200ml）。（3）嚴(yán)重肝腎功能不全患者：避免使用依賴(lài)肝腎代謝的抗凝劑（如普通肝素代謝受肝功能影響，低分子肝素部分經(jīng)腎排泄），優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝。2.列舉血液透析中常見(jiàn)的急性并發(fā)癥及其處理原則。答案：（1）低血壓：表現(xiàn)為血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、頭暈、出汗。處理：降低超濾率或暫停超濾，取頭低腳高位，快速輸注生理鹽水100-200ml，必要時(shí)使用升壓藥（如去甲腎上腺素）。（2）肌肉痙攣：多發(fā)生于下肢，與超濾過(guò)多、低鈉透析液有關(guān)。處理：減慢超濾，輸注高滲鹽水（0.9%氯化鈉100ml+10%氯化鈉10ml）或50%葡萄糖20-40ml，局部按摩。（3）失衡綜合征：表現(xiàn)為頭痛、惡心、抽搐。處理：減慢血流速度，降低透析效率（如縮短透析時(shí)間），靜脈注射高滲葡萄糖或甘露醇，嚴(yán)重者終止透析。（4）透析器凝血：表現(xiàn)為透析器顏色變深、靜脈壓升高。處理：增加肝素用量（無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)），用生理鹽水沖洗透析器，必要時(shí)更換透析器。（5）空氣栓塞：表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、意識(shí)喪失。處理：立即停血泵、夾閉靜脈管路，取左側(cè)頭低腳高位，高濃度吸氧，必要時(shí)高壓氧治療。3.簡(jiǎn)述血液透析患者血管通路的分類(lèi)及各自的優(yōu)缺點(diǎn)。答案：（1）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）：最常用，將動(dòng)脈（如橈動(dòng)脈）與靜脈（如頭靜脈）吻合。優(yōu)點(diǎn)：長(zhǎng)期通暢率高（5年通暢率＞60%）、感染風(fēng)險(xiǎn)低、無(wú)需長(zhǎng)期置管；缺點(diǎn)：成熟需4-8周，部分患者（如血管條件差）無(wú)法建立。（2）移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）：使用人工血管（如聚四氟乙烯）連接動(dòng)脈和靜脈。優(yōu)點(diǎn)：適用于自體血管條件差者，成熟快（2-4周）；缺點(diǎn)：血栓和感染風(fēng)險(xiǎn)較高，長(zhǎng)期通暢率低于AVF（2年通暢率約50%）。（3）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：包括臨時(shí)導(dǎo)管（股靜脈、頸內(nèi)靜脈）和長(zhǎng)期導(dǎo)管（帶cuff的頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管）。優(yōu)點(diǎn)：立即使用，無(wú)需等待；缺點(diǎn)：感染風(fēng)險(xiǎn)高（尤其是臨時(shí)導(dǎo)管）、易發(fā)生血栓，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致中心靜脈狹窄。4.試述血液透析患者貧血的管理策略（基于KDIGO指南）。答案：（1）目標(biāo)值：血紅蛋白（Hb）維持100-120g/L，避免＞130g/L（增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）。（2）病因治療：糾正鐵缺乏（血清鐵蛋白＞200ng/ml，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞20%），補(bǔ)充靜脈鐵劑（如蔗糖鐵100mg/次，每2周1次，直至鐵儲(chǔ)備達(dá)標(biāo)）；（3）促紅細(xì)胞提供素（EPO）應(yīng)用：皮下注射（效果優(yōu)于靜脈），初始劑量50-100IU/kg，每周2-3次，根據(jù)Hb水平調(diào)整（每月增幅＜10g/L）；（4）其他：糾正維生素B12、葉酸缺乏；控制感染、慢性炎癥（如治療牙周炎、鼻竇炎）；避免過(guò)度透析導(dǎo)致EPO清除增加（高通量透析需監(jiān)測(cè)EPO水平）；（5）輸血：僅用于嚴(yán)重貧血（Hb＜70g/L）或急性失血患者，避免長(zhǎng)期依賴(lài)。5.簡(jiǎn)述血液透析中跨膜壓（TMP）的定義、監(jiān)測(cè)意義及異常升高的常見(jiàn)原因。答案：（1）定義：跨膜壓是血液側(cè)與透析液側(cè)的壓力差，計(jì)算公式為T(mén)MP=（動(dòng)脈壓+靜脈壓）/2-透析液側(cè)壓力（通常為負(fù)值）。（2）監(jiān)測(cè)意義：TMP反映超濾驅(qū)動(dòng)力，過(guò)高易導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降（低血壓）或膜破裂（溶血），過(guò)低則超濾不足（水分清除不達(dá)標(biāo)）。（3）異常升高的常見(jiàn)原因：①超濾率設(shè)置過(guò)高；②透析液流量不足（如透析液泵故障）；③透析器膜堵塞（凝血或蛋白沉積）；④患者血容量不足（血液濃縮，黏度增加）；⑤靜脈回路阻力增加（如管路打折、靜脈穿刺針貼壁）。四、案例分析題（每題12.5分，共25分）案例1：患者男，65歲，維持性血液透析3年（每周3次，每次4小時(shí)，使用低通量透析器，普通肝素抗凝）。本次透析前體重62kg（干體重58kg），血壓150/90mmHg，心率78次/分，血鉀5.2mmol/L，BUN28mmol/L。透析開(kāi)始后30分鐘，患者訴頭暈、惡心，測(cè)血壓85/50mmHg，心率105次/分，面色蒼白，出冷汗。問(wèn)題：（1）該患者發(fā)生了什么并發(fā)癥？（2）分析可能的誘因；（3）寫(xiě)出處理步驟。答案：（1）并發(fā)癥：血液透析中低血壓。（2）誘因分析：①超濾量過(guò)大：干體重58kg，透析前體重62kg，超濾目標(biāo)4kg（4小時(shí)超濾率1000ml/h），超過(guò)干體重的5%（58kg×5%=2.9kg），超濾速度過(guò)快；②患者可能存在容量依賴(lài)型高血壓，透析前血壓150/90mmHg，透析脫水后血管收縮反應(yīng)不足，導(dǎo)致血壓下降；③低鈉透析液（假設(shè)透析液鈉濃度＜135mmol/L）可能加重細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，減少有效循環(huán)血量；④普通肝素可能引起血管擴(kuò)張，加重低血壓（雖非主要原因）。（3）處理步驟：①立即降低超濾率至0，暫停超濾；②將患者置于頭低腳高位（抬高下肢）；③快速輸注0.9%氯化鈉100-200ml（必要時(shí)可重復(fù)）；④監(jiān)測(cè)血壓、心率，若血壓無(wú)回升，可靜脈注射多巴胺2-5μg/(kg·min)；⑤評(píng)估是否存在其他原因（如內(nèi)瘺血流量不足、透析器凝血），必要時(shí)降低血流速度（從250ml/min降至200ml/min）；⑥癥狀緩解后，調(diào)整后續(xù)超濾方案（如延長(zhǎng)透析時(shí)間至4.5小時(shí)，減少每小時(shí)超濾量），避免再次發(fā)生低血壓。案例2：