重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)傷性腦損傷護理規(guī)范演講人：日期:06家屬協(xié)作與支持目錄01急診評估與初步處理02ICU監(jiān)護核心要點03并發(fā)癥預(yù)防策略04藥物治療管理05康復(fù)早期介入01急診評估與初步處理氣道管理與呼吸支持氣道開放技術(shù)采用仰頭抬頦法或推頜法確保氣道通暢，必要時使用口咽或鼻咽通氣道輔助通氣，防止舌后墜導(dǎo)致的呼吸道梗阻。氧療與機械通氣氣道分泌物清除根據(jù)患者血氧飽和度調(diào)整氧流量，嚴重呼吸衰竭者需立即氣管插管連接呼吸機，設(shè)置PEEP防止肺泡塌陷。定時吸痰保持氣道清潔，使用振動排痰儀輔助深部痰液引流，預(yù)防肺部感染并發(fā)癥。采用GCS評分量化意識狀態(tài)，每15分鐘記錄瞳孔大小、對光反射及肢體活動度，早期識別腦疝征象。神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測聯(lián)合中心靜脈壓測定，計算腦灌注壓維持70mmHg以上，預(yù)防繼發(fā)性腦缺血。循環(huán)系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測同步監(jiān)測體溫、呼吸頻率、血氧及心電圖變化，建立預(yù)警評分系統(tǒng)實現(xiàn)異常指標實時報警。多參數(shù)綜合評估生命體征快速評估緊急轉(zhuǎn)運流程標準化轉(zhuǎn)運前穩(wěn)定化處理完成氣管插管固定、建立雙靜脈通路、安置脊柱板，確保所有管路標識清晰且通暢。轉(zhuǎn)運設(shè)備配置標準配備便攜式呼吸機、轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀、急救藥品箱，維持電池續(xù)航時間大于轉(zhuǎn)運預(yù)估時間的150%。團隊交接規(guī)范采用SBAR模式進行病情交接，重點傳遞顱內(nèi)壓數(shù)值、已用藥物及影像學(xué)檢查關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)。02ICU監(jiān)護核心要點通過睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運動反應(yīng)三項指標量化評估患者意識水平，需每小時記錄并分析趨勢變化，及時識別腦功能惡化跡象。意識狀態(tài)動態(tài)評估格拉斯哥昏迷評分（GCS）標準化應(yīng)用采用CAM-ICU或ICDSC量表篩查譫妄，針對躁動、幻覺等癥狀給予非藥物干預(yù)（如環(huán)境調(diào)節(jié)）或藥物干預(yù)（如右美托咪定）。譫妄篩查與干預(yù)對GCS評分持續(xù)低下患者實施連續(xù)腦電圖監(jiān)測，捕捉非驚厥性癲癇發(fā)作或腦缺血事件，指導(dǎo)抗癲癇藥物使用。腦電圖監(jiān)測輔助評估顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)規(guī)范每日至少一次進行傳感器校準，患者體位變動后需重新校正零點，確保探頭置于外耳道水平以減少測量誤差。傳感器校準與零點校正識別A波（高原波）、B波（節(jié)律波）等病理性波形，結(jié)合腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）調(diào)整降壓或升壓治療策略。波形分析與臨床解讀嚴格無菌操作降低導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險，監(jiān)測引流管通暢性避免腦組織嵌頓，定期影像學(xué)確認探頭位置。并發(fā)癥預(yù)防措施量化瞳孔測量儀使用單側(cè)瞳孔散大伴對光反射消失提示動眼神經(jīng)受壓，需緊急排查硬膜外血腫或小腦幕切跡疝，并行CT復(fù)查。不對稱性瞳孔分析藥物干擾因素排除阿托品、腎上腺素等藥物可導(dǎo)致瞳孔異常，需核對用藥記錄并聯(lián)合神經(jīng)系統(tǒng)其他體征綜合判斷。采用紅外瞳孔計精確記錄瞳孔直徑、對光反射潛伏期及收縮速度，替代傳統(tǒng)手電筒主觀評估，提高早期腦疝預(yù)警敏感性。瞳孔對光反射觀察03并發(fā)癥預(yù)防策略床頭抬高30-45度保持患者半臥位可減少胃內(nèi)容物反流風(fēng)險，降低誤吸發(fā)生率，需定期檢查體位有效性。持續(xù)監(jiān)測吞咽功能通過床旁吞咽評估工具（如VFSS或FEES）篩查吞咽障礙，對高風(fēng)險患者采用鼻飼或經(jīng)皮胃造瘺喂養(yǎng)。口腔護理強化每4小時進行一次口腔清潔，使用抗菌漱口水減少口腔定植菌，避免分泌物誤入氣道。鎮(zhèn)靜藥物管理避免過量使用鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致咳嗽反射抑制，對機械通氣患者實施每日喚醒評估。誤吸風(fēng)險防控措施深靜脈血栓預(yù)防方案機械預(yù)防措施為患者配備間歇性充氣加壓裝置（IPC）或梯度壓力襪，每日檢查皮膚受壓情況及設(shè)備運行狀態(tài)。01020304藥物抗凝治療根據(jù)出血風(fēng)險評估，皮下注射低分子肝素（如依諾肝素），監(jiān)測血小板計數(shù)及凝血功能指標。早期康復(fù)介入在病情穩(wěn)定后48小時內(nèi)啟動被動關(guān)節(jié)活動，由康復(fù)師指導(dǎo)下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練。血流動力學(xué)監(jiān)測通過超聲多普勒定期篩查下肢深靜脈，尤其關(guān)注股靜脈及腘靜脈血流信號異常。發(fā)作時立即側(cè)臥頭低位，清除口腔異物，備好吸引器及氣管插管器械包。氣道保護流程對高風(fēng)險患者實施cEEG監(jiān)測，識別非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，調(diào)整抗癲癇藥物方案。持續(xù)腦電監(jiān)測01020304床旁常備地西泮直腸凝膠或咪達唑侖鼻噴霧，確保5分鐘內(nèi)可完成首劑給藥。急救藥物備用建立神經(jīng)內(nèi)科、藥劑科快速響應(yīng)團隊，制定丙戊酸鈉/左乙拉西坦階梯給藥方案。多學(xué)科協(xié)作機制癲癇發(fā)作應(yīng)急預(yù)案04藥物治療管理聯(lián)合用藥策略對于頑固性顱內(nèi)壓升高，可聯(lián)合呋塞米或白蛋白增強脫水效果，同時需嚴格記錄出入量以評估療效。顱內(nèi)壓增高控制當患者出現(xiàn)持續(xù)性頭痛、嘔吐或影像學(xué)顯示腦水腫時，需規(guī)范使用甘露醇或高滲鹽水，劑量需根據(jù)患者體重及腎功能動態(tài)調(diào)整，避免電解質(zhì)紊亂。滲透性利尿劑選擇甘露醇為首選藥物，常規(guī)劑量為0.25-1g/kg靜脈滴注，需監(jiān)測血漿滲透壓維持在310-320mOsm/L，防止腎功能損傷。脫水劑使用指征與劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物調(diào)控藥物選擇原則優(yōu)先使用短效鎮(zhèn)靜劑（如丙泊酚）和鎮(zhèn)痛劑（如瑞芬太尼），以利于每日喚醒評估神經(jīng)功能，避免長期使用導(dǎo)致藥物蓄積。劑量個體化調(diào)整重點關(guān)注丙泊酚輸注綜合征（代謝性酸中毒、橫紋肌溶解）及阿片類藥物導(dǎo)致的呼吸抑制，必要時使用拮抗劑干預(yù)。根據(jù)患者疼痛評分（如NRS）和躁動程度（如RASS評分）動態(tài)調(diào)整劑量，維持輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)（RASS-2至0分）。不良反應(yīng)監(jiān)測營養(yǎng)支持方案實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)啟動在血流動力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)啟動鼻腸管喂養(yǎng)，初始速率20-30ml/h，逐步增至目標熱卡（25-30kcal/kg/d）。蛋白質(zhì)補充策略蛋白質(zhì)需求量為1.2-2g/kg/d，優(yōu)先選擇高蛋白配方或添加支鏈氨基酸制劑，以促進腦組織修復(fù)。耐受性評估與調(diào)整每日監(jiān)測胃殘余量、腹脹及腹瀉情況，對不耐受者改用短肽或要素型制劑，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)補充。05康復(fù)早期介入肢體功能保護性擺放根據(jù)患者損傷部位及肌張力情況，采用仰臥位、側(cè)臥位或坐位，使用枕頭、泡沫墊等輔助工具維持關(guān)節(jié)功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮?？汞d攣體位擺放重點保護骨突部位（如骶尾部、足跟等），每2小時調(diào)整體位一次，避免局部長期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙或壓瘡形成。神經(jīng)壓迫預(yù)防肩關(guān)節(jié)外展15°-30°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸20°-30°，手指自然微屈，必要時使用支具固定以防止腕下垂或手指僵硬。上肢功能位維持多感官刺激通過規(guī)范化的疼痛刺激（如按壓甲床、眶上神經(jīng)）評估患者意識反應(yīng)，記錄瞳孔變化、肢體活動等指標，避免過度刺激導(dǎo)致繼發(fā)損傷。疼痛刺激閾值監(jiān)測親情喚醒干預(yù)由家屬參與定向?qū)υ挘ㄈ绾魡拘彰?、回憶事件），配合患者熟悉的氣味（如常用護膚品）刺激嗅覺通路，促進大腦邊緣系統(tǒng)功能恢復(fù)。結(jié)合視覺（交替明暗光線）、聽覺（家屬錄音、自然聲音）、觸覺（溫水擦拭、按摩）等綜合刺激，激活大腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)。促醒護理刺激方法吞咽功能篩查流程臨床床旁評估（CSE）采用洼田飲水試驗或改良曼恩吞咽能力評估表，觀察患者口腔控制能力、吞咽反射觸發(fā)及咳嗽反應(yīng)，分級記錄誤吸風(fēng)險。儀器輔助篩查對疑似吞咽障礙患者行纖維內(nèi)鏡吞咽評估（FEES）或視頻透視吞咽檢查（VFSS），明確咽期殘留量、喉穿透等客觀指標。營養(yǎng)干預(yù)方案根據(jù)篩查結(jié)果制定個體化進食方案，包括食物稠度調(diào)整（如增稠劑使用）、進食體位（30°-45°半臥位）及代償性吞咽手法（如低頭吞咽）訓(xùn)練。06家屬協(xié)作與支持病情溝通標準化框架采用分階段、分層次的溝通模式，確保家屬清晰理解患者當前生命體征、影像學(xué)檢查結(jié)果及治療方案，避免因信息碎片化引發(fā)誤解。結(jié)構(gòu)化信息傳遞多學(xué)科協(xié)作溝通同理心表達技巧由主治醫(yī)師、護士長及康復(fù)治療師共同參與家屬會議，從醫(yī)學(xué)、護理及預(yù)后角度全面解析病情進展，并提供書面溝通記錄供家屬查閱。醫(yī)護人員需接受專業(yè)培訓(xùn)，在傳達高風(fēng)險信息時結(jié)合非語言溝通（如肢體語言、眼神接觸），減少家屬的焦慮感與無助感。心理支持介入時機在患者入院后24小時內(nèi)評估家屬心理狀態(tài)，對出現(xiàn)急性應(yīng)激反應(yīng)的家屬提供即時心理咨詢，必要時轉(zhuǎn)介至精神科?？浦С?。急性期心理危機干預(yù)在患者經(jīng)歷重大手術(shù)或病情突變時，安排專職心理師介入，通過認知行為療法幫助家屬調(diào)整預(yù)期并建立應(yīng)對策略。治療轉(zhuǎn)折點強化支持建立家屬心理檔案，定期通過電話或面訪評估其抑郁/焦慮量表得分，動態(tài)調(diào)整支持方案。長期康復(fù)階段隨訪基礎(chǔ)護理技能實操指導(dǎo)家屬掌握翻身拍背、鼻飼喂養(yǎng)、導(dǎo)管維護等操作，通過模擬演練確保其獨立完成日常照護動作