中國(guó)icu鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者常因疾病本身、有創(chuàng)操作及機(jī)械通氣等因素經(jīng)歷劇烈疼痛與顯著焦慮，由此引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致器官功能損害、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)及住院預(yù)后惡化?？茖W(xué)規(guī)范的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理是ICU綜合治療的重要組成部分，其核心目標(biāo)在于通過(guò)合理干預(yù)，緩解患者痛苦，抑制過(guò)度應(yīng)激，改善人機(jī)同步性，同時(shí)最大限度減少藥物相關(guān)并發(fā)癥，為器官功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評(píng)估體系準(zhǔn)確評(píng)估是實(shí)施個(gè)體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提，需結(jié)合主觀與客觀指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整干預(yù)策略。（一）疼痛評(píng)估疼痛是ICU患者最常見(jiàn)的不適主訴，其評(píng)估需根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)選擇適宜工具。對(duì)于意識(shí)清醒且能有效溝通的患者，數(shù)字評(píng)分法（NRS）為首選，通過(guò)0-10分量化疼痛程度（0為無(wú)痛，10為無(wú)法忍受的疼痛）。意識(shí)清醒但存在語(yǔ)言障礙（如氣管插管）或認(rèn)知功能障礙的患者，推薦使用行為疼痛量表（BPS），通過(guò)面部表情、上肢運(yùn)動(dòng)及機(jī)械通氣順應(yīng)性3項(xiàng)指標(biāo)（每項(xiàng)1-4分，總分3-12分）評(píng)估；無(wú)意識(shí)或深度鎮(zhèn)靜患者則采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT），評(píng)估項(xiàng)目包括面部表情、身體活動(dòng)、肌肉緊張度及機(jī)械通氣順應(yīng)性（每項(xiàng)0-2分，總分0-8分）。需注意，疼痛評(píng)估應(yīng)至少每2小時(shí)進(jìn)行1次，機(jī)械通氣或病情不穩(wěn)定患者需縮短評(píng)估間隔。（二）鎮(zhèn)靜深度評(píng)估鎮(zhèn)靜過(guò)深可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)，鎮(zhèn)靜不足則可能導(dǎo)致患者躁動(dòng)、人機(jī)對(duì)抗。常用評(píng)估工具包括Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（RASS）和鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)量表（SAS）。RASS評(píng)分范圍為+4（危險(xiǎn)躁動(dòng)）至-5（不可喚醒），其中-2至0分為目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度（嗜睡但易喚醒）；SAS評(píng)分范圍為1（不可喚醒）至7（危險(xiǎn)躁動(dòng)），目標(biāo)范圍通常為3-4分（安靜合作或嗜睡但易喚醒）。對(duì)于接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者，因無(wú)法通過(guò)行為反應(yīng)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，需結(jié)合腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)（目標(biāo)值40-60）或聽覺(jué)誘發(fā)電位（AAI）輔助判斷。（三）譫妄評(píng)估ICU譫妄是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，與住院時(shí)間延長(zhǎng)、認(rèn)知功能障礙及死亡率增加相關(guān)。推薦使用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（CAM-ICU）進(jìn)行評(píng)估，其核心要素包括：①意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)；②注意力不集中；③思維紊亂；④意識(shí)水平改變。四項(xiàng)中①+②陽(yáng)性，且③或④任一陽(yáng)性即可診斷。評(píng)估應(yīng)每日至少2次，高風(fēng)險(xiǎn)患者（如老年、機(jī)械通氣＞48小時(shí)、使用苯二氮?類藥物）需增加評(píng)估頻率。二、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物選擇與應(yīng)用原則藥物選擇需綜合考慮患者年齡、基礎(chǔ)疾病、肝腎功能、目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度及藥物代謝特點(diǎn)，遵循“鎮(zhèn)痛優(yōu)先、個(gè)體化滴定、最小有效劑量”原則。（一）鎮(zhèn)痛藥物1.阿片類藥物：為中重度疼痛的核心治療藥物，通過(guò)激動(dòng)μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。芬太尼為脂溶性藥物，起效快（1-3分鐘）、作用時(shí)間短（30-60分鐘），適合短時(shí)間鎮(zhèn)痛或滴定調(diào)整；舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的5-10倍，對(duì)呼吸抑制較輕，更適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者；瑞芬太尼為超短效阿片類藥物（半衰期約10分鐘），代謝不依賴肝腎功能，適合需快速調(diào)整鎮(zhèn)痛深度的患者（如神經(jīng)重癥或需頻繁評(píng)估意識(shí)狀態(tài)者），但停藥后需注意痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象。阿片類藥物的主要不良反應(yīng)包括呼吸抑制、便秘、惡心嘔吐及心動(dòng)過(guò)緩，需密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率（目標(biāo)12-20次/分）及血氧飽和度（SpO2≥95%）。2.非阿片類鎮(zhèn)痛藥物：對(duì)乙酰氨基酚通過(guò)抑制中樞COX-2發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，適用于輕中度疼痛或阿片類藥物的補(bǔ)充治療，每日最大劑量不超過(guò)4g（肝腎功能不全者≤2g），需注意避免與其他含對(duì)乙酰氨基酚的藥物聯(lián)用。非甾體抗炎藥（NSAIDs）如布洛芬、酮咯酸可抑制外周前列腺素合成，增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，但需警惕胃腸道出血、腎功能損傷及血小板抑制風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)械通氣或存在凝血功能障礙的患者慎用。（二）鎮(zhèn)靜藥物1.苯二氮?類藥物：通過(guò)激動(dòng)GABA受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，常用藥物包括咪達(dá)唑侖（起效快、半衰期短）和地西泮（脂溶性高、易蓄積）。咪達(dá)唑侖適用于短期鎮(zhèn)靜（＜48小時(shí)），初始劑量0.02-0.05mg/kg/h，需注意其代謝產(chǎn)物（α-羥基咪達(dá)唑侖）具有活性，肝腎功能不全患者可能出現(xiàn)蓄積；地西泮因半衰期長(zhǎng)（20-50小時(shí)）、易導(dǎo)致延遲蘇醒，目前已較少用于ICU長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜。苯二氮?類藥物的主要不良反應(yīng)為譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加（較丙泊酚高2-3倍）、呼吸抑制及撤藥反應(yīng)（長(zhǎng)期使用＞72小時(shí)需逐漸減量）。2.丙泊酚：為脂溶性靜脈麻醉藥，起效迅速（30-60秒）、代謝快（半衰期約40分鐘），適合需要快速蘇醒或短期深度鎮(zhèn)靜的患者（如神經(jīng)重癥需頻繁神經(jīng)功能評(píng)估者）。初始劑量1-2mg/kg負(fù)荷劑量后，以0.5-4mg/kg/h維持，需注意乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)（尤其是輸注速率＞4mg/kg/h且持續(xù)＞48小時(shí)）、高甘油三酯血癥（脂肪乳劑含10%大豆油）及注射痛（可通過(guò)預(yù)先注射利多卡因緩解）。3.右美托咪定：為選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有“清醒鎮(zhèn)靜”特性（保留自主呼吸，易喚醒），適用于機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜及譫妄預(yù)防。推薦負(fù)荷劑量1μg/kg（10分鐘輸注），維持劑量0.2-0.7μg/kg/h，需注意心動(dòng)過(guò)緩（發(fā)生率約15%）及低血壓（發(fā)生率約20%）風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次/分）或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯患者慎用。三、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的實(shí)施策略（一）目標(biāo)導(dǎo)向的滴定治療初始階段需根據(jù)患者病情設(shè)定個(gè)體化目標(biāo)（如機(jī)械通氣患者目標(biāo)RASS-2至0分，神經(jīng)重癥患者目標(biāo)RASS-3至-1分），通過(guò)持續(xù)靜脈輸注或間歇靜脈注射調(diào)整藥物劑量。滴定過(guò)程中需遵循“小劑量起始、緩慢調(diào)整”原則，單次劑量調(diào)整幅度不超過(guò)當(dāng)前劑量的20%-30%，避免因劑量驟變導(dǎo)致鎮(zhèn)靜深度波動(dòng)。（二）每日喚醒試驗(yàn)（SAT）對(duì)于接受持續(xù)鎮(zhèn)靜＞24小時(shí)的患者，推薦實(shí)施每日喚醒試驗(yàn)：在醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測(cè)下，暫停或減少鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至患者意識(shí)恢復(fù)（RASS≥-2分）或出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)（如血壓升高＞基礎(chǔ)值20%、心率＞120次/分、人機(jī)對(duì)抗），隨后重新調(diào)整藥物劑量至目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度。SAT可降低鎮(zhèn)靜藥物累積劑量，減少譫妄發(fā)生（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低40%），縮短機(jī)械通氣時(shí)間（平均縮短2.5天）及ICU住院時(shí)間（平均縮短1.5天）。需注意，休克（去甲腎上腺素＞0.2μg/kg/min）、顱內(nèi)壓＞20mmHg或癲癇持續(xù)狀態(tài)患者需謹(jǐn)慎實(shí)施。（三）鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜（Analgesia-FirstSedation）傳統(tǒng)“鎮(zhèn)靜為主”模式易導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足或過(guò)度鎮(zhèn)靜，目前推薦“鎮(zhèn)痛優(yōu)先”策略：首先通過(guò)阿片類或非阿片類藥物控制疼痛（目標(biāo)NRS≤3分或BPS≤6分），若患者仍存在焦慮或躁動(dòng)，再謹(jǐn)慎添加鎮(zhèn)靜藥物。研究顯示，該模式可使譫妄發(fā)生率降低30%，機(jī)械通氣時(shí)間縮短1.8天。四、特殊人群的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理（一）老年患者（年齡＞65歲）老年患者因肝腎功能減退、藥物代謝能力下降，對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物敏感性增加（相同劑量下血藥濃度較年輕人高30%-50%），需減少初始劑量（通常為成人劑量的50%-70%），延長(zhǎng)滴定間隔（每30-60分鐘調(diào)整1次）。同時(shí)，老年患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)高（發(fā)生率＞50%），應(yīng)優(yōu)先選擇右美托咪定（譫妄風(fēng)險(xiǎn)較苯二氮?類降低50%），避免使用長(zhǎng)效苯二氮?類藥物。（二）肝腎功能不全患者肝功能不全（Child-PughB/C級(jí)）患者需避免使用經(jīng)肝臟代謝的藥物（如咪達(dá)唑侖、芬太尼），可選擇瑞芬太尼（經(jīng)血漿酯酶代謝）或右美托咪定（50%經(jīng)肝臟代謝，但對(duì)肝功能影響較?。?；腎功能不全（eGFR＜30ml/min）患者需注意阿片類藥物代謝產(chǎn)物蓄積（如嗎啡的代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖苷酸具有神經(jīng)毒性），推薦使用芬太尼（代謝產(chǎn)物無(wú)活性）或瑞芬太尼（代謝不依賴腎臟）。（三）神經(jīng)重癥患者（如腦出血、腦外傷）神經(jīng)重癥患者需控制顱內(nèi)壓（ICP≤20mmHg）、維持腦灌注壓（CPP≥60mmHg），同時(shí)避免腦代謝增加（腦氧代謝率CMRO2目標(biāo)2-3ml/100g/min）。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS-3至-1分（淺鎮(zhèn)靜），優(yōu)先選擇丙泊酚（降低CMRO230%-50%）或右美托咪定（不升高ICP），避免使用氯胺酮（增加腦血流及ICP）。對(duì)于存在癲癇風(fēng)險(xiǎn)的患者，可聯(lián)合使用左乙拉西坦（不影響鎮(zhèn)靜深度）預(yù)防。（四）兒童患者（年齡＜18歲）兒童患者藥物代謝具有年齡依賴性（如新生兒肝酶系統(tǒng)未成熟，嬰幼兒藥物分布容積大），需按體重計(jì)算劑量（如芬太尼初始劑量1-2μg/kg，維持0.1-0.5μg/kg/h）。疼痛評(píng)估推薦使用FLACC量表（面部表情、腿動(dòng)作、活動(dòng)、哭鬧、可安慰性，總分0-10分），鎮(zhèn)靜評(píng)估使用rRASS量表（適合兒童的修訂版）。需注意丙泊酚在兒童中可能引發(fā)“丙泊酚輸注綜合征”（PRIS，表現(xiàn)為代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、心律失常），輸注速率應(yīng)控制在4mg/kg/h以下，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)。五、并發(fā)癥的預(yù)防與處理（一）過(guò)度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)為RASS＜-3分（難以喚醒）、呼吸頻率＜10次/分或SpO2＜90%。處理措施包括：立即減少或暫停鎮(zhèn)靜藥物輸注，給予阿片類拮抗藥（納洛酮0.04-0.4mg靜脈注射）或苯二氮?類拮抗藥（氟馬西尼0.2-1mg靜脈注射），必要時(shí)給予呼吸支持（如面罩吸氧或氣管插管）。（二）鎮(zhèn)痛不足表現(xiàn)為NRS＞4分或BPS＞8分，伴隨血壓升高（＞基礎(chǔ)值20%）、心率增快（＞基礎(chǔ)值30%）、出汗或人機(jī)對(duì)抗。處理措施包括：增加阿片類藥物劑量（每次增加20%-30%），聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥物（如對(duì)乙酰氨基酚1g靜脈注射），或調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物種類（如換用舒芬太尼）。（三）ICU譫妄非藥物干預(yù)為一線治療，包括：①環(huán)境調(diào)整（減少噪音、保持晝夜節(jié)律）；②早期活動(dòng)（如床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、坐起）；③認(rèn)知刺激（定向力訓(xùn)練、家屬參與溝通）。藥物干預(yù)推薦使用氟哌啶醇（初始劑量0.5-2mg靜脈注射，每2-4小時(shí)1次），需注意QT間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)（QTc＞450ms者慎用）；右美托咪定可作為輔助治療（維持劑量0.1-0.3μg/kg/h），不推薦使用苯二氮?類藥物（可能加重譫妄）。（四）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)為低血壓（MAP＜65mmHg）或心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次/分），常見(jiàn)于右美托咪定或大劑量阿片類藥物使用時(shí)。處理措施包括：減少藥物輸注速率，靜脈輸注晶體液（如生理鹽水250-500ml），必要時(shí)使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min）或抗膽堿能藥物（如阿托品0.5-1mg靜脈注射）。（五）呼吸機(jī)不同步表現(xiàn)為呼吸頻率＞30次/分、潮氣量波動(dòng)＞20%或氣道壓力峰值＞35cmH2O，可能與鎮(zhèn)靜深度不足或鎮(zhèn)痛不全相關(guān)。處理措施包括：調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量至目標(biāo)RASS-2至0分，聯(lián)合使用肌松藥（如順阿曲庫(kù)銨0.03-0.1mg/kg/h）短期（＜48小時(shí)）改善同步性，同時(shí)排查其他原因（如痰液堵塞、氣胸）。六、多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量控制ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理需建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括醫(yī)師、護(hù)士、藥師、康復(fù)治療師），通過(guò)定期病例討論（每日早交班）制定個(gè)體化方案。護(hù)士需負(fù)責(zé)連續(xù)監(jiān)測(cè)（每小時(shí)記錄RASS、NRS、生命體征），并及時(shí)向醫(yī)師反饋異常；藥師需參與藥物選擇（如根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量）及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（如丙泊酚的甘油三酯水平）；康復(fù)治療師需在鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)成后早期介入（如被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、坐起訓(xùn)練），預(yù)防肌肉萎縮及功能障礙。質(zhì)量控制指標(biāo)包括：①鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估率（目標(biāo)100%）；②每日喚醒試驗(yàn)實(shí)施率（目標(biāo)≥80%）；