PAGE規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療報(bào)銷制度一、總則（一）目的為了切實(shí)保障農(nóng)村居民的醫(yī)療權(quán)益，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療報(bào)銷流程，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于[具體農(nóng)村地區(qū)范圍]內(nèi)參加農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）的所有農(nóng)村居民。（三）基本原則1.保障基本：以保障農(nóng)村居民基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，重點(diǎn)保障農(nóng)村居民患大病、重病時(shí)的基本醫(yī)療費(fèi)用支出。2.公平公正：遵循公平、公正、公開的原則，對(duì)所有參合農(nóng)村居民一視同仁，確保醫(yī)療報(bào)銷待遇的公平性。3.收支平衡：在確保醫(yī)保基金安全的前提下，合理確定報(bào)銷比例和范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶猓沙掷m(xù)發(fā)展。4.便民高效：簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，提高報(bào)銷效率，方便農(nóng)村居民就醫(yī)報(bào)銷，減少就醫(yī)負(fù)擔(dān)。二、報(bào)銷范圍（一）藥品報(bào)銷范圍1.基本藥物目錄：參合農(nóng)村居民使用國(guó)家和省級(jí)基本藥物目錄內(nèi)的藥品，按照規(guī)定給予報(bào)銷?；舅幬锬夸浉鶕?jù)國(guó)家和地方政策適時(shí)調(diào)整。2.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品：除基本藥物目錄外，參合農(nóng)村居民使用醫(yī)保目錄內(nèi)的其他藥品，符合報(bào)銷條件的，按規(guī)定報(bào)銷。醫(yī)保目錄由國(guó)家統(tǒng)一制定，并根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰团R床需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。3.特殊藥品：對(duì)于一些治療重大疾病、罕見病的特殊藥品，經(jīng)相關(guān)部門審核批準(zhǔn)后，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。特殊藥品的報(bào)銷管理按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）診療項(xiàng)目報(bào)銷范圍1.基本診療項(xiàng)目：包括掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按照規(guī)定給予報(bào)銷。具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)項(xiàng)目類別和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。2.大型設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目：對(duì)于一些大型設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目，如CT、MRI、心臟介入手術(shù)等，實(shí)行限額報(bào)銷制度。限額標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)項(xiàng)目成本和醫(yī)?；鸪惺苣芰Υ_定，超出限額部分由患者自付。3.中醫(yī)診療項(xiàng)目：參合農(nóng)村居民接受中醫(yī)診療服務(wù)，包括中藥飲片、針灸、推拿、拔罐等，符合報(bào)銷條件的，按規(guī)定報(bào)銷。中醫(yī)診療項(xiàng)目的報(bào)銷政策鼓勵(lì)和支持中醫(yī)藥在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用。（三）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報(bào)銷范圍1.住院床位費(fèi)：參合農(nóng)村居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的床位費(fèi)，按照規(guī)定的床位費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷。床位費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和病房類別確定。2.門（急）診留觀床位費(fèi)：參合農(nóng)村居民因病情需要在門（急）診留觀治療期間發(fā)生的床位費(fèi)，按規(guī)定報(bào)銷。3.其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：如急救車費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行報(bào)銷。（四）不予報(bào)銷的范圍1.非醫(yī)保目錄范圍：使用醫(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，且未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的，不予報(bào)銷。2.因個(gè)人原因?qū)е碌馁M(fèi)用：如打架斗毆、酗酒、自殺、自殘等原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用，以及美容、整形、體檢等非疾病治療類費(fèi)用，不予報(bào)銷。3.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用：參合農(nóng)村居民在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，除急診、搶救等特殊情況外，不予報(bào)銷。4.超出報(bào)銷時(shí)限的費(fèi)用：參合農(nóng)村居民應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)辦理報(bào)銷手續(xù)，超出報(bào)銷時(shí)限的費(fèi)用，醫(yī)保部門不予受理。三、報(bào)銷比例與額度（一）門診報(bào)銷1.普通門診報(bào)銷：參合農(nóng)村居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，按照一定比例報(bào)銷。報(bào)銷比例根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)保政策確定，一般在50%70%左右。年度門診報(bào)銷額度根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，一般為每人每年[X]元左右。2.門診慢性病報(bào)銷：對(duì)于患有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的參合農(nóng)村居民，經(jīng)申請(qǐng)認(rèn)定后，門診治療費(fèi)用按照規(guī)定的比例報(bào)銷。報(bào)銷比例一般在60%80%左右，年度報(bào)銷額度根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定，一般為每人每年[X]元左右。3.門診特殊病報(bào)銷：對(duì)于一些特殊病種，如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等，門診治療費(fèi)用按照住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。報(bào)銷比例和額度根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定確定。（二）住院報(bào)銷1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷：參合農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院發(fā)生的費(fèi)用，報(bào)銷比例一般較高，在80%90%左右。起付線一般為[X]元左右，年度報(bào)銷額度根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。2.縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷：在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費(fèi)用，報(bào)銷比例一般在70%80%左右。起付線一般為[X]元左右，年度報(bào)銷額度根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。3.市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷：在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費(fèi)用，報(bào)銷比例一般在60%70%左右。起付線一般為[X]元左右，年度報(bào)銷額度根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。4.省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷：在省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費(fèi)用，報(bào)銷比例一般在50%60%左右。起付線一般為[X]元左右，年度報(bào)銷額度根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。（三）大病保險(xiǎn)報(bào)銷參合農(nóng)村居民患大病、重病，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)起付線的部分，由大病保險(xiǎn)給予報(bào)銷。大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例根據(jù)費(fèi)用額度分段計(jì)算，一般在50%80%左右。大病保險(xiǎn)起付線和報(bào)銷比例根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。四、報(bào)銷流程（一）就醫(yī)登記參合農(nóng)村居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供本人身份證、新農(nóng)合醫(yī)療證等有效證件，辦理就醫(yī)登記手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息和參合狀態(tài)，確保就醫(yī)信息準(zhǔn)確無誤。（二）費(fèi)用結(jié)算1.住院費(fèi)用結(jié)算：參合農(nóng)村居民出院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為患者辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算；患者個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向患者收取。2.門診費(fèi)用結(jié)算：參合農(nóng)村居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，可在就診時(shí)直接結(jié)算。屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷；患者個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向患者收取。（三）報(bào)銷申請(qǐng)1.現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷：參合農(nóng)村居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時(shí)，符合報(bào)銷條件的費(fèi)用可直接在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷窗口辦理報(bào)銷手續(xù)?；颊咝杼峁┯行ёC件、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)等相關(guān)材料，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后，當(dāng)場(chǎng)給予報(bào)銷。2.非現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷：對(duì)于一些特殊情況，如異地就醫(yī)、意外傷害等，參合農(nóng)村居民可在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，將相關(guān)報(bào)銷材料提交至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)報(bào)銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)受理報(bào)銷申請(qǐng)，并進(jìn)行審核。（四）報(bào)銷審核1.初審：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到報(bào)銷申請(qǐng)后，應(yīng)首先對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行初審。初審內(nèi)容包括材料的完整性、真實(shí)性、合規(guī)性等。對(duì)于材料不齊全或不符合要求的，應(yīng)及時(shí)告知申請(qǐng)人補(bǔ)充材料。2.復(fù)審：初審?fù)ㄟ^后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行復(fù)審。復(fù)審主要對(duì)報(bào)銷費(fèi)用的合理性、報(bào)銷比例的準(zhǔn)確性等進(jìn)行審核。對(duì)于存在疑問的報(bào)銷申請(qǐng)，可通過電話核實(shí)、實(shí)地調(diào)查等方式進(jìn)行核實(shí)。3.終審：復(fù)審?fù)ㄟ^后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行終審。終審由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行審批，確保報(bào)銷結(jié)果的準(zhǔn)確性和公正性。（五）報(bào)銷支付1.現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷支付：對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷的申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將報(bào)銷款項(xiàng)支付給患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。支付方式可采用現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬等方式。2.非現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷支付：對(duì)于非現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷的申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將報(bào)銷款項(xiàng)支付給申請(qǐng)人。支付方式一般采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，確?？铐?xiàng)安全、及時(shí)到賬。五、報(bào)銷管理與監(jiān)督（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.準(zhǔn)入管理：醫(yī)保部門應(yīng)按照規(guī)定的條件和程序，對(duì)農(nóng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)入管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力、設(shè)施設(shè)備條件、人員資質(zhì)等，經(jīng)審核合格后，方可確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.協(xié)議管理：醫(yī)保部門應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、報(bào)銷管理、監(jiān)督考核等方面的條款，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。3.監(jiān)督考核：醫(yī)保部門應(yīng)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督考核，考核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、報(bào)銷管理等方面。對(duì)于考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門應(yīng)責(zé)令其限期整改；整改仍不合格的，取消其定點(diǎn)資格。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理1.人員管理：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專業(yè)的工作人員，負(fù)責(zé)農(nóng)村醫(yī)療報(bào)銷的審核、結(jié)算、支付等工作。工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的業(yè)務(wù)知識(shí)和技能，熟悉醫(yī)保政策和報(bào)銷流程，確保工作質(zhì)量和效率。2.制度建設(shè)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，包括財(cái)務(wù)管理制度、檔案管理制度、信息安全管理制度等，確保工作規(guī)范、有序開展。3.監(jiān)督考核：醫(yī)保部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督考核，考核內(nèi)容包括工作效率、服務(wù)質(zhì)量、報(bào)銷準(zhǔn)確性等方面。對(duì)于考核不合格的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門應(yīng)責(zé)令其限期整改；整改仍不合格的，追究相關(guān)人員的責(zé)任。（三）基金監(jiān)管1.基金預(yù)算管理：醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民的醫(yī)療需求和醫(yī)保基金收支情況，科學(xué)合理編制醫(yī)?；痤A(yù)算?；痤A(yù)算應(yīng)報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審核，并經(jīng)同級(jí)人大常委會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行。2.基金收支管理：醫(yī)保基金應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的收支范圍進(jìn)行管理，確保基金安全、規(guī)范使用。基金收入應(yīng)及時(shí)足額繳入財(cái)政專戶，基金支出應(yīng)按照規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核支付。3.基金監(jiān)督檢查：醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督檢查，建立健全基金監(jiān)督檢查制度。定期對(duì)基金收支情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作情況等進(jìn)行檢查，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。（四）信息管理1.信息系統(tǒng)建設(shè)：醫(yī)保部門應(yīng)建立健全農(nóng)村醫(yī)療報(bào)銷信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的實(shí)時(shí)采集、傳輸、存儲(chǔ)和共享。信息系統(tǒng)應(yīng)涵蓋參保登記、就醫(yī)結(jié)算、報(bào)銷審核、基金管理等功能模塊，提高工作效率和管理水平。2.信息安全管理：醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療報(bào)銷信息系統(tǒng)的信息安全管理，采取有效的安全防護(hù)措施，確保信