PAGE處方制度及書寫規(guī)范一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有開具、審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥以及保管處方的人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、處方的開具1.開具處方的條件經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。2.處方書寫規(guī)則處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。3.特殊管理藥品處方的開具醫(yī)師開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿繌執(zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。4.處方開具的時(shí)限處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。急診處方當(dāng)日有效。普通處方7日內(nèi)有效；超過期限的處方，經(jīng)開具處方的醫(yī)師注明理由后可以調(diào)配。三、處方的審核1.審核人員及職責(zé)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。審核人員應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。2.審核流程藥師在收到處方后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。審核時(shí)，藥師應(yīng)認(rèn)真閱讀處方各項(xiàng)內(nèi)容，包括患者信息、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、臨床診斷等。對(duì)于存在用藥不適宜情況的處方，藥師應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。3.審核記錄藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方審核情況進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容包括處方編號(hào)、患者姓名、性別、年齡、科室、臨床診斷、處方開具日期、審核日期、審核藥師簽名等。審核記錄應(yīng)當(dāng)保存至少2年。四、處方的調(diào)配1.調(diào)配人員及職責(zé)藥品調(diào)配人員應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)配藥品。調(diào)配人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)處方內(nèi)容，包括患者姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等，確保調(diào)配的藥品準(zhǔn)確無誤。調(diào)配人員應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程進(jìn)行調(diào)配，嚴(yán)格遵守藥品調(diào)配的相關(guān)規(guī)定，如藥品的擺放、調(diào)配順序、稱量精度等。2.調(diào)配流程調(diào)配人員接到處方后，首先應(yīng)當(dāng)對(duì)處方進(jìn)行再次審核，確認(rèn)無誤后開始調(diào)配。調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)先取固體藥品，再取液體藥品；先取普通藥品，再取特殊管理藥品。調(diào)配好的藥品應(yīng)當(dāng)整齊碼放，并附上用法用量標(biāo)簽。調(diào)配人員應(yīng)當(dāng)在調(diào)配完成的處方上簽名或者加蓋專用簽章。3.調(diào)配差錯(cuò)處理如發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)，調(diào)配人員應(yīng)當(dāng)立即停止調(diào)配，采取相應(yīng)的措施進(jìn)行糾正。對(duì)于已經(jīng)發(fā)出的差錯(cuò)藥品，應(yīng)當(dāng)及時(shí)召回，并向患者說明情況，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。調(diào)配差錯(cuò)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行記錄，分析原因，采取措施防止再次發(fā)生。五、處方的核對(duì)與發(fā)藥1.核對(duì)人員及職責(zé)核對(duì)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)調(diào)配好的藥品進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容包括處方與調(diào)配的藥品品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、患者姓名等是否一致。核對(duì)人員應(yīng)當(dāng)檢查藥品的質(zhì)量，如藥品的外觀、包裝、有效期等是否符合要求。核對(duì)人員應(yīng)當(dāng)確認(rèn)患者身份，如通過詢問患者姓名、查看患者病歷等方式，確保發(fā)藥的準(zhǔn)確性。2.核對(duì)流程核對(duì)人員在核對(duì)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)逐一核對(duì)處方與調(diào)配的藥品，確保準(zhǔn)確無誤。核對(duì)人員應(yīng)當(dāng)檢查藥品的質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)藥品有變質(zhì)、過期等情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告并處理。核對(duì)人員應(yīng)當(dāng)確認(rèn)患者身份，如患者身份不符，應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥，并及時(shí)與處方醫(yī)師溝通。3.發(fā)藥流程核對(duì)無誤后，核對(duì)人員應(yīng)當(dāng)將藥品發(fā)放給患者，并向患者詳細(xì)說明藥品的用法用量、注意事項(xiàng)等。發(fā)藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者如有疑問及時(shí)咨詢。發(fā)藥人員應(yīng)當(dāng)在發(fā)藥憑證上簽名或者加蓋專用簽章。六、處方的保管1.處方保管期限普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年。醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年。麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。2.處方保管要求處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。處方應(yīng)當(dāng)分類裝訂成冊(cè)，并按編號(hào)順序排列，以便查閱。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。七、監(jiān)督管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理職責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)處方開具、審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥等環(huán)節(jié)的管理，建立健全相應(yīng)的管理制度，確保處方管理工作規(guī)范、有序進(jìn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)師處方權(quán)進(jìn)行定期考核，對(duì)不合格的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)。2.衛(wèi)生