一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：乳腺外科移植課件01ONE前言

前言站在手術(shù)室的觀察窗前，看著主刀醫(yī)生將取自患者下腹部的DIEP皮瓣（腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣）精準(zhǔn)吻合到乳房缺損區(qū)，我總想起五年前第一次參與乳腺移植手術(shù)時(shí)的震撼——那時(shí)的我捧著護(hù)理記錄單，看著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的皮瓣血氧值，聽著帶教老師說：“乳腺移植不是簡(jiǎn)單的‘補(bǔ)形狀’，是給患者重新‘補(bǔ)回生活’?！比橄偻饪瓢l(fā)展到今天，保乳手術(shù)與乳房重建術(shù)已成為乳腺癌綜合治療的重要組成部分。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率逐年上升，且年輕化趨勢(shì)明顯，30-50歲患者占比超60%。這類患者不僅需要生存，更需要有尊嚴(yán)的生活質(zhì)量。而乳腺移植技術(shù)（包括自體組織移植與假體移植）的成熟，正是回應(yīng)這一需求的關(guān)鍵。作為臨床護(hù)理工作者，我們的角色早已從“術(shù)后照護(hù)者”升級(jí)為“全程護(hù)航者”——從術(shù)前評(píng)估患者心理承受力，到術(shù)中配合維持移植組織活性，再到術(shù)后監(jiān)測(cè)皮瓣血運(yùn)、指導(dǎo)功能康復(fù)，每一步都環(huán)環(huán)相扣。

前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)的臨床案例，結(jié)合多年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，與大家分享乳腺外科移植護(hù)理的全流程。這不僅是技能的傳遞，更是對(duì)“以患者為中心”理念的再詮釋。02ONE病例介紹

病例介紹2023年3月，我負(fù)責(zé)護(hù)理的張女士（化名），38歲，是兩個(gè)孩子的母親，也是一家廣告公司的創(chuàng)意總監(jiān)。她因“右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（T2N1M0，IIB期）”入院，術(shù)前新輔助化療6周期后腫瘤縮小，符合保乳條件，但患者強(qiáng)烈要求“乳房形態(tài)盡可能接近術(shù)前”。多學(xué)科會(huì)診（MDT）后，決定行“右乳癌改良根治術(shù)+自體DIEP皮瓣乳房重建術(shù)”。張女士的特殊性在于：其一，她是舞蹈愛好者，腹壁肌肉功能對(duì)她至關(guān)重要（DIEP皮瓣僅取皮膚、脂肪及穿支血管，不損傷腹直?。?；其二，她有焦慮型人格，術(shù)前反復(fù)詢問“皮瓣會(huì)不會(huì)壞死？”“疤痕會(huì)不會(huì)很明顯？”；其三，她的丈夫全程陪同，但因工作原因只能白天陪伴，夜間由護(hù)工照顧，家庭支持存在時(shí)間缺口。

病例介紹手術(shù)歷時(shí)8小時(shí)，術(shù)中切取右下腹8cm×12cmDIEP皮瓣，顯微鏡下吻合腹壁下動(dòng)脈與胸背動(dòng)脈分支、腹壁下靜脈與胸背靜脈分支，吻合口直徑僅0.8mm。術(shù)后轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室，24小時(shí)后轉(zhuǎn)回普通病房，我們的護(hù)理重點(diǎn)從“保命”轉(zhuǎn)向“保瓣”與“保功能”。03ONE護(hù)理評(píng)估

生理評(píng)估術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，我每30分鐘完成一次系統(tǒng)評(píng)估：體溫36.8℃（正常），心率82次/分（稍快，與術(shù)后疼痛相關(guān)），血壓125/78mmHg（穩(wěn)定）；移植區(qū)皮瓣顏色紅潤(rùn)（與健側(cè)乳房膚色接近），皮溫33.5℃（較健側(cè)低0.5℃，屬正常范圍），毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間1.5秒（<2秒為正常），觸診皮瓣邊緣無張力性腫脹；供區(qū)（下腹部）敷料干燥，引流管通暢，2小時(shí)引流量15ml（淡血性）；患側(cè)上肢（右）皮膚無水腫，臂圍與健側(cè)差值<2cm（提示無淋巴水腫），手指能自主伸展（神經(jīng)功能正常）。

心理評(píng)估術(shù)后第1天查房時(shí)，張女士掀開被角看了一眼胸部，立刻別過頭說：“腫得像發(fā)面饅頭，是不是失敗了？”她的聲音發(fā)顫，手指緊緊攥著被單。我握住她的手：“您看，皮瓣邊緣的小血管在‘跳’（輕觸可見毛細(xì)血管充盈），這說明血運(yùn)特別好。腫脹是術(shù)后正常反應(yīng)，就像我們崴腳會(huì)腫，慢慢會(huì)消的。”她沉默片刻，問：“真的嗎？我女兒昨天視頻時(shí)說‘媽媽的新乳房像小熊軟糖’……”言語間帶著委屈，也帶著對(duì)恢復(fù)的期待。

社會(huì)支持評(píng)估與張女士丈夫溝通得知，他是公司部門主管，下周需出差3天，已聯(lián)系岳母來陪床；張女士的團(tuán)隊(duì)同事自發(fā)排班，每天下午輪流來送湯和鮮花；她的大女兒（10歲）畫了一幅畫貼在床頭——“媽媽的新乳房是粉色的太陽”。這些支持系統(tǒng)為后續(xù)護(hù)理提供了情感依托。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出4項(xiàng)核心護(hù)理診斷：組織灌注無效（與移植皮瓣血運(yùn)重建相關(guān)）：依據(jù)為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)皮瓣血運(yùn)指標(biāo)（顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)），存在血管痙攣、血栓風(fēng)險(xiǎn)。急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷及供/受區(qū)雙重切口有關(guān)）：患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分4分（中度疼痛），主訴“翻身時(shí)肚子和胸口都扯著疼”。體像紊亂（與乳房形態(tài)改變及術(shù)后腫脹相關(guān)）：患者反復(fù)關(guān)注移植區(qū)外觀，表現(xiàn)出焦慮情緒。知識(shí)缺乏（缺乏術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)）：患者詢問“能不能側(cè)睡？”“什么時(shí)候能抱孩子？”，提示需系統(tǒng)宣教。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

目標(biāo)1：移植皮瓣血運(yùn)維持良好，72小時(shí)內(nèi)無血管危象措施：體位管理：術(shù)后6小時(shí)取平臥位，頭部抬高15，膝下墊軟枕（減少腹壁張力）；72小時(shí)內(nèi)保持患側(cè)上肢外展30（避免壓迫胸壁血管），禁止患側(cè)臥位（防皮瓣受壓）。張女士夜間易翻身，我們?yōu)樗ㄖ屏恕癠型枕”，墊在腰背部，既固定體位又增加舒適度。血運(yùn)監(jiān)測(cè)：術(shù)后前3天每1小時(shí)記錄皮瓣顏色（紅潤(rùn)→暗紅需警惕）、溫度（低于健側(cè)2℃為異常）、毛細(xì)血管反應(yīng)（用棉簽輕壓皮瓣，2秒內(nèi)恢復(fù)為正常）。記得術(shù)后12小時(shí)，張女士的皮瓣突然出現(xiàn)“花斑樣”改變，我立刻通知醫(yī)生，經(jīng)溫敷（38℃生理鹽水紗布覆蓋）、低分子右旋糖酐擴(kuò)容后，30分鐘內(nèi)恢復(fù)紅潤(rùn)——這是典型的血管痙攣，早發(fā)現(xiàn)早處理是關(guān)鍵。環(huán)境控制：病房溫度維持24-26℃（低溫易致血管收縮），避免空調(diào)直吹皮瓣區(qū)；指導(dǎo)患者戒煙（包括二手煙），因尼古丁會(huì)誘發(fā)血管痙攣。

目標(biāo)2：患者疼痛緩解，VAS評(píng)分≤3分措施：多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（芬太尼2μg/kg），聯(lián)合口服塞來昔布（200mgbid）；評(píng)估疼痛峰值在術(shù)后24-48小時(shí)，尤其咳嗽、翻身時(shí)，提前30分鐘給予鎮(zhèn)痛藥物。非藥物干預(yù)：教張女士“腹式呼吸法”（吸氣時(shí)鼓起腹部，呼氣時(shí)收縮，減少胸壁震動(dòng)）；播放她喜歡的輕音樂（她手機(jī)里存著《卡農(nóng)》），分散注意力；協(xié)助家屬用軟枕支撐腰背部，減少切口牽拉。

目標(biāo)3：患者逐步接納乳房形態(tài)，主動(dòng)參與康復(fù)措施：認(rèn)知重建：術(shù)后第2天，我?guī)埮靠戳丝剖业摹翱祻?fù)相冊(cè)”——里面是其他患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的對(duì)比照（經(jīng)同意）。她看到有位患者術(shù)后1個(gè)月腫脹消退，形態(tài)已接近術(shù)前，眼睛亮了：“原來真的會(huì)消！”情感支持：聯(lián)系了科室的“乳腺康復(fù)小組”，安排一位3個(gè)月前做過同類手術(shù)的王女士視頻連線。王女士說：“我當(dāng)時(shí)也覺得丑，現(xiàn)在穿吊帶都沒人看出區(qū)別，你女兒說像軟糖多可愛呀！”張女士笑了，這是她術(shù)后第一次露出笑容。

目標(biāo)4：患者掌握術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)，能復(fù)述關(guān)鍵注意事項(xiàng)措施：分層宣教：用“圖示+口訣”簡(jiǎn)化內(nèi)容，比如“三不原則”——不壓（避免患側(cè)臥位）、不低（上肢抬高過心臟）、不緊（胸罩選無鋼圈）；“二要”——要活動(dòng)（術(shù)后3天開始手指-手腕-肘關(guān)節(jié)階梯式鍛煉）、要觀察（每天記錄皮瓣顏色變化）。家屬培訓(xùn)：教會(huì)張女士丈夫如何觸診皮瓣溫度（用指腹而非指尖）、如何協(xié)助翻身（一手托腰，一手托膝，同步用力），并讓他參與宣教考核（比如提問“引流量超過多少要報(bào)告？”他答“24小時(shí)>100ml”，正確）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理乳腺移植術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是皮瓣血管危象（包括動(dòng)脈缺血與靜脈淤血），其次是感染和淋巴水腫。

血管危象觀察要點(diǎn)：動(dòng)脈缺血表現(xiàn)為皮瓣蒼白、溫度驟降（<30℃）、毛細(xì)血管反應(yīng)消失；靜脈淤血表現(xiàn)為皮瓣發(fā)紫、腫脹加劇、可見紫斑。護(hù)理對(duì)策：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生；抬高移植區(qū)15促進(jìn)靜脈回流；局部溫敷（38-40℃）緩解痙攣；遵醫(yī)囑使用罌粟堿（解除血管痙攣）或尿激酶（溶栓）；必要時(shí)返回手術(shù)室探查。張女士術(shù)后48小時(shí)曾出現(xiàn)靜脈淤血（皮瓣邊緣發(fā)紫），我們配合醫(yī)生局部按摩（從遠(yuǎn)端向近端輕推）、調(diào)整體位（上半身抬高20），2小時(shí)后緩解。

感染觀察要點(diǎn)：體溫>38.5℃持續(xù)2小時(shí)，切口紅腫熱痛，引流液渾濁有異味。護(hù)理對(duì)策：保持切口干燥（每日換藥時(shí)用無菌紗布輕壓，避免摩擦）；嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消）；指導(dǎo)患者高蛋白飲食（張女士每天喝2杯蛋白粉，家屬燉的鴿子湯去油后分次喝）；遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢呋辛鈉2gq12h）。

淋巴水腫觀察要點(diǎn)：患側(cè)上肢周徑較健側(cè)增加>2cm，皮膚緊繃感，手指活動(dòng)受限。護(hù)理對(duì)策：術(shù)后24小時(shí)開始手指抓握練習(xí)（握軟球，每次10秒，每天5組）；避免患側(cè)測(cè)血壓、抽血；腫脹時(shí)用彈力袖套加壓（從指尖到肘上，壓力梯度20-30mmHg）；張女士出院前，我們教她丈夫“淋巴引流按摩法”（從近端向遠(yuǎn)端輕推），她開玩笑說：“以后他能兼職做按摩師了?！?7ONE健康教育

出院前（術(shù)后10天）活動(dòng)指導(dǎo)：1個(gè)月內(nèi)避免提重物（<5kg）、抱孩子；3個(gè)月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)（如跳舞、游泳需術(shù)后6個(gè)月）；每天做“爬墻運(yùn)動(dòng)”（手指沿墻面緩慢上移，到肩部疼痛時(shí)保持5秒，重復(fù)10次），預(yù)防肩關(guān)節(jié)粘連。飲食指導(dǎo)：多吃富含維生素C的食物（獼猴桃、西蘭花）促進(jìn)切口愈合；避免辛辣刺激（張女士愛吃火鍋，我特意提醒“微辣也不行，會(huì)擴(kuò)張血管加重腫脹”）；控制體重（BMI保持20-24，超重增加皮瓣負(fù)擔(dān)）。隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超（看皮瓣血運(yùn)）、3個(gè)月復(fù)查乳腺M(fèi)RI（評(píng)估移植組織與周圍結(jié)構(gòu)融合）；出現(xiàn)皮瓣顏色發(fā)暗、發(fā)熱、上肢腫脹加劇，2小時(shí)內(nèi)返院。

出院后（術(shù)后1-6個(gè)月）心理調(diào)適：建議加入“乳腺康復(fù)社群”（線上線下結(jié)合），分享恢復(fù)經(jīng)驗(yàn)；允許自己“慢慢接受”——張女士出院時(shí)說：“我現(xiàn)在敢對(duì)著鏡子看5分鐘了，雖然還有點(diǎn)腫，但能看出形狀了?！蓖庑喂芾恚盒g(shù)后3個(gè)月可佩戴義乳（選輕量化硅膠材質(zhì)）；6個(gè)月后根據(jù)恢復(fù)情況考慮紋繡乳暈（需等皮瓣完全穩(wěn)定）。08ONE總結(jié)

總結(jié)寫這篇課件時(shí)，張女士剛發(fā)來術(shù)后3個(gè)月的照片——她穿著淡藍(lán)色連衣裙，站在櫻花樹下，笑容燦爛。照片備注是：“今天去接女兒放學(xué)，她指著我的胸說‘媽媽的太陽變漂亮了’?！比橄偻饪埔浦沧o(hù)理，從